0805006-48.2022.8.19.0011

COMARCA DE CABO FRIO 1° VARA CÍVEL PROCESSO nº 0805006-48.2022.8.19.0011 AUTOR: MARIANA VIEIRA DE SOUZA, RAQUEL VIEIRA DE SOUZA SIQUEIRA, MURILO VIEIRA DE SOUZA RÉU: IRMANDADE DE SANTA IZABEL DE CABO FRIO, UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS ________________________________________________________ SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, proposta originalmente por MARIA DALVA VIEIRA DE SOUZA, posteriormente sucedida processualmente por seus herdeiros MARIANA VIEIRA DE SOUZA, RAQUEL VIEIRA DE SOUZA SIQUEIRA e MURILO VIEIRA DE SOUZA, em face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS e IRMANDADE DE SANTA IZABEL DE CABO FRIO. Narra a autora que era beneficiária de plano de saúde administrado pela primeira ré e que era acometida por doença de Alzheimer, cardiopatia, hipertensão arterial, diabetes mellitus, além de outras comorbidades descritas nos laudos médicos acostados aos autos. Sustenta que, em razão da gravidade de seu quadro clínico, encontrava-se internada no Hospital Santa Izabel e que seu médico assistente prescreveu tratamento na modalidade de internação domiciliar (home care), o qual foi indevidamente negado pela operadora do plano de saúde, embora estivesse adimplente com suas obrigações contratuais. Requereu, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a primeira ré custeasse integralmente o tratamento domiciliar, nos moldes da prescrição médica, bem como que a segunda ré somente promovesse sua alta hospitalar após a efetiva disponibilização do serviço de home care. Ao final, postulou a confirmação da tutela e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A petição inicial veio instruída com os documentos de ids. 26222621 a 26223406. Emenda à inicial apresentada no id. 26238366. Por meio da decisão de id. 26301519, foi recebida a emenda à inicial, determinada a inclusão da IRMANDADE DE SANTA IZABEL DE CABO FRIO no polo passivo e deferida a tutela de urgência para compelir a primeira ré a fornecer atendimento domiciliar (home care) à autora. Determinou-se, ainda, que a segunda ré somente procedesse à alta hospitalar após comunicação do efetivo cumprimento da decisão pela operadora do plano de saúde. Na mesma oportunidade, foi deferido o benefício da gratuidade de justiça. A segunda ré apresentou contestação no id. 27280951, acompanhada dos documentos de ids. 27280967 a 27280972, arguindo preliminares de ausência de interesse processual e ilegitimidade passiva. No mérito, sustentou a regularidade de sua atuação, afirmando que não praticou qualquer ato ilícito nem recusou a prestação dos serviços hospitalares, requerendo o acolhimento das preliminares ou, subsidiariamente, a improcedência dos pedidos. No id. 27435423, a autora informou o descumprimento da tutela de urgência pela primeira ré e a necessidade de sua reinternação hospitalar em razão do agravamento de seu estado clínico. Em decisão de id. 27456843, foi determinado que a primeira ré providenciasse o transporte hospitalar da autora. A primeira ré apresentou contestação no id. 28258100, acompanhada dos documentos de ids. 28258100 a 28259432, arguindo, preliminarmente, a perda superveniente do objeto quanto ao pedido de obrigação de fazer. No mérito, defendeu a legalidade da negativa de cobertura, sustentando que o serviço de home care estaria expressamente excluído da cobertura contratual e não integraria o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Requereu, ainda, a improcedência do pedido de indenização por danos morais. No id. 29458382, foi comunicado o falecimento da autora, tendo sido juntada a respectiva certidão de óbito no id. 29458369. Os herdeiros requereram sua habilitação nos autos (id. 48508950), a qual foi deferida pela decisão de id. 60753682. Certificou-se a ausência de apresentação de réplica pela parte autora. No id. 79901613 a primeira ré requereu a produção de prova pericial médica indireta. Por meio da decisão saneadora de id. 93859135, foram rejeitadas as preliminares suscitadas, delimitados os pontos controvertidos e deferida a realização de prova pericial indireta. A proposta de honorários periciais foi apresentada no id. 102892862. No id. 136474334, foi deferida a substituição processual da primeira ré. Conforme decisão de id. 139164272, foram homologados os honorários periciais, determinando-se, ainda, o processamento do feito sob segredo de justiça. O laudo pericial foi juntado no id. 161862005. As partes manifestaram-se sobre o laudo, sem apresentar impugnações, conforme ids. 183877867 e 184287255. Encerrada a instrução processual (id. 292870573). Certidão de id. 292997262 informa que as partes estão regularmente representadas nos autos e que não há custas pendentes de recolhimento, em razão da gratuidade de justiça deferida. É o relatório. Decido. Inicialmente, verifica-se que foi comunicado nos autos o falecimento da autora, conforme certidão de óbito juntada ao id. 29458369. Diante da natureza intransmissível da pretensão obrigacional, impõe-se a extinção do processo, sem resolução do mérito, em relação ao pedido de obrigação de fazer, nos termos do artigo 485, inciso IX, do Código de Processo Civil. Remanesce, contudo, o pedido de indenização por danos morais, cuja pretensão possui natureza patrimonial e, por conseguinte, transmite-se aos sucessores da falecida. No mérito, verifica-se a existência de relação de consumo entre as partes, razão pela qual incidem as disposições da Lei nº 8.078/90. No caso concreto, constata-se que a autora, então com 80 anos de idade, era acometida por doença de Alzheimer, cardiopatia, hipertensão arterial, diabetes mellitus e outras graves comorbidades, circunstâncias amplamente comprovadas pelos laudos médicos acostados aos ids. 26222632, 26222638 e 26222977, os quais evidenciam a necessidade de internação domiciliar, acompanhamento contínuo por equipe multidisciplinar e assistência permanente de enfermagem. Também restou demonstrado que, ao tempo do ajuizamento da demanda, a autora encontrava-se internada nas dependências da segunda ré, conforme documento de id. 26222642, tendo seu médico assistente prescrito a continuidade do tratamento mediante internação domiciliar (home care), por reputá-la a modalidade terapêutica mais adequada ao seu quadro clínico. Todavia, a primeira ré negou administrativamente a cobertura do tratamento, conforme documento de id. 26222991, invocando cláusula contratual de exclusão do serviço de home care. Nesse contexto, considerando a gravidade da enfermidade apresentada e a expressa indicação médica, não poderia a operadora do plano de saúde recusar o custeio da internação domiciliar sob o fundamento exclusivo de ausência de previsão contratual. Com efeito, é pacífico o entendimento de que a internação domiciliar constitui modalidade substitutiva da internação hospitalar, destinando-se à continuidade da assistência médica em ambiente residencial, quando indicada pelo profissional responsável pelo tratamento. Assim, a exclusão contratual de cobertura mostra-se abusiva, por restringir direito inerente à própria finalidade do contrato de assistência médica, incidindo, na hipótese, a vedação contida no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, firmou-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: "EMENTA: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CONVERSÃO EM ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. SERVIÇO DE HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS. GRANDE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. (...)3. Apesar de, na Saúde Suplementar, o tratamento médico em domicílio não ter sido incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990). Precedentes.4. O serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem (diárias) e outros. 5. Na ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida como conversão da internação hospitalar. Assim, para tanto, há a necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. 6. A prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera liberalidade em seu fornecimento. 7. Recurso especial não provido." (REsp n. 1.537.301/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/8/2015, DJe de 23/10/2015.)" No mesmo sentido, dispõe a Súmula nº 338 do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro:"É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado". Registre-se que a prova pericial indireta produzida nos autos (id. 161862005) corroborou com as conclusões dos documentos médicos. Ao responder ao quesito nº 3 formulado pelos autores, o expert consignou que a autora necessitava de acompanhamento contínuo, consignando que havia indicação médica para instituição do serviço de home care quando do ajuizamento da demanda. Confira-se: "(...)A necessidade de suporte contínuo, especialmente após a inserção da sonda de gastrostomia (GTT) para alimentação, sugere que ela precisaria de monitoramento e cuidados constantes corroborada pela indicação de home care feita pelo seu médico assistente, que ocorreu em 09/08/2022, conforme presente em Fl. 390, sendo realizado a admissão domiciliar no dia 12/08/2022, porém, em 14/08/2022 foi readmitida para assistência hospitalar em unidade de terapia intensiva, onde permaneceu até o seu óbito em 03/09/2022, conforme consta em certidão de óbito Fl. 284, caracterizando que não haveria mais durante esse período a indicação de home care, dado a gravidade clínica da periciada que a levou ao óbito. (...)" Desse modo, o laudo pericial confirma que, no momento em que houve a negativa administrativa, existia efetiva indicação médica para a prestação do tratamento domiciliar. Nessa perspectiva, vale frisar que apenas o médico assistente poderá estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o seu paciente, não cabendo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. Confira-se entendimento consolidado na Súmula nº 211 do TJERJ: "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." Consigne-se, ademais, que a primeira demandada não demonstrou que a internação domiciliar seria mais onerosa em comparação à internação hospitalar, o que poderia, eventualmente, configurar onerosidade excessiva ao contrato a justificar sua negativa. Diante desse cenário, resta caracterizada a ilicitude da conduta da primeira ré. Quanto aos danos morais, igualmente assiste razão aos autores. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico indispensável extrapola o mero inadimplemento contratual, pois submete o consumidor a intensa aflição, insegurança e sofrimento psicológico justamente em momento de extrema vulnerabilidade, agravando o estado emocional do paciente e de seus familiares. No caso concreto, a autora encontrava-se em idade avançada, hospitalizada e acometida por graves enfermidades, tendo sido obrigada a recorrer ao Poder Judiciário para obter tratamento expressamente prescrito por seu médico assistente, circunstância suficiente para caracterizar o dano moral indenizável. A matéria, inclusive, encontra-se pacificada neste Tribunal de Justiça, conforme os verbetes sumulares nº 209 e nº 352: "Nº 209 - Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial." "Nº 352 - E abusiva a cláusula contratual que exclui internação domiciliar e sua recusa configura dano moral." No que tange ao quantum indenizatório, deve o juiz, ao fixá-lo, levar em conta diversos aspectos tais como a condição social do ofendido, a capacidade econômica do ofensor, a extensão, a gravidade, a repercussão da ofensa, bem como os aspectos compensatório e pedagógico da reparação. Consideradas a gravidade da conduta, a condição das partes e os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, mostra-se adequado o arbitramento da indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada um dos herdeiros habilitados, quantia compatível com os parâmetros adotados por este Tribunal e suficiente ao caráter compensatório e pedagógico da medida. Por fim, cumpre destacar que a pretensão indenizatória foi fundamentada e formulada exclusivamente em face da primeira ré, UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS. Note-se que participação da segunda ré, IRMANDADE DE SANTA IZABEL DE CABO FRIO, restringiu-se ao pedido de tutela de urgência, tendo em vista que a autora postulou apenas que a instituição hospitalar mantivesse sua internação até que a operadora do plano de saúde disponibilizasse o serviço de home care. Assim, inexistindo pedido indenizatório deduzida em face da segunda ré, não remanesce qualquer pretensão a ser apreciada em relação à IRMANDADE DE SANTA IZABEL DE CABO FRIO. ISTO POSTO, julga-se extinto o processo, sem resolução do mérito, em relação ao pedido de obrigação de fazer, na forma do artigo 485, inciso IX, do Código de Processo Civil, e, no mais, JULGO PROCEDENTE o pedido remanescente, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a ré UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada um dos autores, acrescido de correção monetária, a contar da presente sentença (Súmula 362 do STJ), e de juros de mora a partir da citação, nos termos dos artigos 389, 395 e 406 do Código Civil. Condeno a ré UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Havendo recurso de apelação contra o presente julgado, certifique-se nos autos quanto à tempestividade e preparo. Intime-se o apelado para apresentar contrarrazões na forma do art. 1.010, (sec)1°, CPC. Decorrido o prazo, com ou sem manifestação deste e, devidamente certificado nos autos, remetam-se os autos ao E. Tribunal de Justiça na forma do art. 1.010, (sec)3°, CPC. Não havendo recurso, certifique-se, dê-se baixa e remeta-se ao arquivo. Publique-se. Intimem-se. Cabo Frio, 14 de julho de 2026 JULIANA GONÇALVES FIGUEIRA Juiz de Direito ________________________________________________________ Rua Ministro Gama Filho, S/N, Braga, CABO FRIO - RJ - CEP: 28908-090