0804721-02.2022.8.19.0061

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Teresópolis 1ª Vara Cível da Comarca de Teresópolis Rua Carmela Dutra, 678, 5º Andar, Agriões, TERESÓPOLIS - RJ - CEP: 25963-140 DECISÃO Processo:0804721-02.2022.8.19.0061 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: GUILHERME DA SILVEIRA PEREIRA DEFENSORIA PÚBLICA: DP JUNTO À 1.ª VARA CÍVEL DE TERESÓPOLIS ( 762 ) REPRESENTANTE: FLAVIA LOPES DA SILVEIRA RÉU: UNIMED DE NOVA FRIBURGO SOCIEDADE COOPERATIVA DE I - RELATÓRIO GUILHERME DA SILVEIRA PEREIRA, menor representado por sua genitora, FLAVIA LOPES DA SILVEIRA, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em face de UNIMED DE NOVA FRIBURGO - SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES LTDA. Narra a petição inicial de id. 30754726 que o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela ré desde setembro de 2012 e apresenta paralisia cerebral do tipo tetraparesia espástica, síndrome genética em investigação e transtorno do espectro autista, com hipotonia, fraqueza muscular generalizada e incapacidade de permanecer em posição ortostática sem apoio. Afirma que os profissionais responsáveis por seu acompanhamento prescreveram cadeira de rodas infantil modelo Start M6 Júnior, da marca Ottobock, com apoio de cabeça, sistema antitombo, regulagem de altura e apoios para pés e braços, bem como estabilizador parapodium modelo Rifton Supine Stander, destinados, segundo os relatórios médicos, ao adequado deslocamento, posicionamento corporal e tratamento de suas limitações motoras. Sustenta que a operadora recusou o fornecimento dos equipamentos sob o argumento de ausência de cobertura contratual. Defende a incidência do Código de Defesa do Consumidor e a abusividade da recusa, por se tratar de materiais indispensáveis ao tratamento de enfermidades cobertas pelo contrato. Requereu, em sede de tutela de urgência e, ao final, definitivamente, o fornecimento dos equipamentos prescritos, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. Postulou, ainda, gratuidade de justiça e condenação da demandada nos ônus sucumbenciais. A inicial veio instruída com declaração de hipossuficiência, documentos pessoais, contrato do plano, comprovantes de pagamento, laudos médicos e orçamentos, nos ids. 30754727 a 30754731. A tutela de urgência foi inicialmente indeferida pela decisão de id. 42945538. Interposto agravo de instrumento, o Tribunal deu parcial provimento ao recurso para determinar o fornecimento do estabilizador parapodium, conforme peças e acórdão posteriormente trasladados aos autos, notadamente ids. 63148358 e 63148359. Regularmente citada, a ré apresentou contestação no id. 47852044, acompanhada dos documentos de ids. 47852819, 47852822, 47852850 e 47854253. Não suscitou preliminares processuais autônomas. No mérito, afirmou que não houve recusa indevida de tratamento, mas submissão da solicitação à auditoria; sustentou que a cadeira de rodas e o estabilizador constituem órteses ou materiais não vinculados a ato cirúrgico e, por isso, estariam excluídos da cobertura obrigatória pelo art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Alegou que a imposição de cobertura não contratada comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do plano e afastou a ocorrência de ato ilícito e de dano moral. A parte autora impugnou a defesa no id. 48902839, reiterando que os equipamentos não representam simples comodidade, mas instrumentos diretamente relacionados ao tratamento das patologias cobertas, devendo prevalecer a indicação dos profissionais assistentes. Posteriormente, apresentou laudos atualizados nos ids. 51785340, 69357325 e 69357327 e orçamento no id. 69357328. Em manifestação de id. 124356726, o autor requereu a utilização, como prova emprestada, do laudo pericial produzido no processo nº 0016368-32.2019.8.19.0061, demanda também instaurada entre o mesmo beneficiário e a mesma operadora, no qual foi avaliado o quadro clínico do demandante. O laudo foi juntado no id. 125307740. A ré, por sua vez, requereu no id. 125242745 a expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar para obtenção de esclarecimentos sobre a cobertura dos equipamentos discutidos. O pedido foi indeferido pela decisão de id. 148440236, por se mostrar desnecessário à solução da causa. A demandada, em manifestação de id. 142585561, declarou não se opor à utilização do laudo pericial do id. 125307740 como prova emprestada. Novo pedido de tutela de urgência relacionado à cadeira de rodas foi indeferido pela decisão de id. 149283993, que considerou, em cognição sumária, a previsão do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998. A parte autora requereu o saneamento no id. 150928989. Após manifestação ministerial de id. 167683827, desistiu da realização de nova perícia judicial, esclarecendo no id. 198967201 não possuir outras provas a produzir e requerendo o julgamento do feito no estado em que se encontra. O Ministério Público apresentou parecer final no id. 233268704 e o reiterou no id. 287432420. Por fim, certificou-se nos ids. 290150294 e 290151352 que a contestação é tempestiva, que as partes se manifestaram sobre as provas e que ainda não havia sido proferida decisão de saneamento. É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta saneamento, nos termos do art. 357 do Código de Processo Civil, pois as partes são legítimas e estão regularmente representadas, a ré foi validamente citada, a contestação é tempestiva e não há nulidades pendentes de correção. O art. 357 do CPC estabelece que, não ocorrendo hipótese de extinção do processo ou de julgamento antecipado imediato, incumbe ao magistrado resolver as questões processuais pendentes, delimitar as matérias de fato e de direito relevantes, definir a distribuição do ônus da prova e especificar os meios probatórios admitidos. Das questões preliminares A contestação de id. 47852044 não contém preliminares processuais previstas no art. 337 do CPC, tampouco prejudiciais de prescrição ou decadência. A ré concentrou sua defesa na licitude da negativa de cobertura, na interpretação do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998, na ausência de obrigação contratual e na inexistência de dano moral. Tais alegações integram o próprio mérito da controvérsia e serão apreciadas por ocasião da sentença, após a valoração do conjunto probatório, não sendo tecnicamente adequado qualificá-las como preliminares ou resolvê-las antecipadamente nesta fase, sob pena de indevido prejulgamento. De todo modo, fica desde logo afastada eventual alegação de ausência de interesse processual decorrente da existência do processo nº 0016368-32.2019.8.19.0061 ou do agravo de instrumento anteriormente interposto. A presente demanda possui pedidos próprios de fornecimento dos equipamentos e de reparação moral, tendo o próprio acórdão proferido no agravo reconhecido a necessidade de adequada dilação probatória quanto a parte da pretensão. Não há notícia de decisão definitiva anterior que tenha solucionado integralmente os pedidos formulados nestes autos. Também não se verifica litispendência ou coisa julgada. O estabilizador sequer integrava originalmente o objeto da demanda anterior referida pela parte autora, enquanto a tentativa de ampliação da tutela em recurso não substitui o ajuizamento da pretensão principal nem produz coisa julgada material sobre o mérito do direito afirmado. Assim, inexistem preliminares processuais acolhíveis ou questões prejudiciais aptas a obstar o regular prosseguimento do feito. Da prova emprestada O art. 372 do CPC dispõe: "O juiz poderá admitir a utilização de prova produzida em outro processo, atribuindo-lhe o valor que considerar adequado, observado o contraditório." A utilização de prova emprestada não pressupõe, necessariamente, identidade absoluta entre as partes ou entre os objetos das demandas. Exige, sobretudo, pertinência temática e efetiva oportunidade de contraditório no processo destinatário. O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro admite a utilização de laudo pericial elaborado em outro processo quando produzido sob o crivo do contraditório e relacionado à mesma situação fática, conforme art. 372 do CPC (Apelação nº: 0212597-92.2012.8.19.0001 - 12ª Câmara de Direito Privado). No caso concreto, o laudo juntado no id. 125307740 foi elaborado no processo nº 0016368-32.2019.8.19.0061 por perito judicial, tendo por objeto a avaliação do quadro clínico do mesmo autor, GUILHERME DA SILVEIRA PEREIRA. A demanda de origem foi ajuizada igualmente em face da UNIMED DE NOVA FRIBURGO, circunstância que reforça a existência de contraditório originário. Além disso, após a juntada, a ré teve oportunidade de se manifestar nestes autos e expressamente declarou, no id. 142585561, não se opor à adoção do laudo como prova emprestada. O próprio Ministério Público registrou essa anuência em sua manifestação de id. 167683827. Embora a perícia tenha sido realizada em ação cujo objeto principal era a necessidade de serviço de home care, o laudo contém avaliação clínica do demandante, descrição de suas patologias e limitações funcionais e informações potencialmente relevantes para a análise da necessidade terapêutica dos equipamentos reclamados. Essa circunstância autoriza sua incorporação ao conjunto probatório, sem conferir ao documento valor vinculante ou impedir que o Juízo, na sentença, examine seus limites objetivos e temporais em confronto com os demais laudos e documentos. Defiro, portanto, o pedido de utilização do laudo de id. 125307740 como prova emprestada, atribuindo-lhe o valor probatório que se mostrar adequado por ocasião do julgamento. Da prova requerida pela ré A ré requereu, no id. 125242745, a expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar para que o órgão apresentasse informações sobre a obrigatoriedade de cobertura dos equipamentos. O pedido já foi expressamente indeferido pela decisão de id. 148440236, não havendo fato novo que justifique sua reconsideração. A controvérsia sobre o alcance do rol da ANS e sobre a incidência do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 é predominantemente jurídica. As normas, resoluções, pareceres técnicos e atos públicos da agência reguladora podem ser consultados diretamente, não dependendo de manifestação casuística do órgão. Ademais, não cabe à ANS emitir pronunciamento vinculante acerca da interpretação jurídica do contrato ou da procedência do pedido formulado neste processo. A produção da providência pretendida seria, portanto, desnecessária e meramente protelatória, podendo o juiz indeferir diligências inúteis, nos termos do art. 370, parágrafo único, do CPC. Mantenho, assim, o indeferimento da prova requerida pela ré no id. 125242745. Da delimitação das questões controvertidas A existência do vínculo contratual, a condição do autor como beneficiário do plano de saúde, a presença das patologias descritas nos documentos médicos e a negativa administrativa de fornecimento dos equipamentos não constituem, em essência, fatos controvertidos. A controvérsia fática e jurídica concentra-se na necessidade e na adequação terapêutica dos equipamentos especificamente prescritos; na possibilidade de utilização de modelos tecnicamente equivalentes; na qualificação dos equipamentos como meios indispensáveis ao tratamento das doenças cobertas ou como órteses, próteses ou acessórios não ligados a ato cirúrgico; na incidência e no alcance do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998; na interpretação do contrato à luz da legislação consumerista; na eventual abusividade da negativa de cobertura; e na existência de dano moral indenizável. Também deverá ser examinado, na sentença, o alcance do cumprimento da tutela concedida pelo Tribunal quanto ao estabilizador e seus efeitos sobre o pedido principal, sem que o cumprimento provisório importe perda do interesse na obtenção de pronunciamento definitivo. Do ônus da prova Aplica-se o art. 373 do CPC, segundo o qual incumbe ao autor provar os fatos constitutivos de seu direito e ao réu demonstrar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos. Cabe, portanto, ao autor comprovar a indicação, a necessidade e a adequação terapêutica dos equipamentos reclamados, bem como os fatos que fundamentariam a alegada lesão extrapatrimonial. À ré compete demonstrar a existência, clareza e validade da restrição contratual invocada, a efetiva incidência da exclusão legal ao caso concreto, eventual disponibilização de alternativa terapêutica equivalente e os demais fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito afirmado. A relação jurídica é de consumo, conforme Súmula 608 do STJ. A eventual inversão do ônus da prova, contudo, não implica dispensa do autor de apresentar suporte probatório mínimo para os fatos constitutivos de sua pretensão, nem transfere ao fornecedor a prova de fatos cuja demonstração dependa da situação clínica individual do beneficiário. Considerando que os documentos contratuais, as regras internas de cobertura, os registros da auditoria e as razões técnicas da negativa se encontram sob maior disponibilidade da operadora, reconheço a distribuição dinâmica do ônus probatório apenas quanto a esses elementos, na forma do art. 373, (sec)1º, do CPC e do art. 6º, VIII, do CDC. Da instrução A parte autora desistiu expressamente da realização de nova perícia no id. 198967201 e informou não possuir outras provas a produzir. A ré não se opôs à prova emprestada e seu requerimento de expedição de ofício à ANS já foi indeferido. Os autos contêm relatórios médicos, prescrições, documentos contratuais, laudo judicial produzido em processo anterior e manifestações das partes sobre o conjunto probatório. Não se mostra necessária, neste momento, a produção de prova oral, pois a controvérsia não depende da reconstrução de fatos presenciados por testemunhas. A prova documental e a prova técnica emprestada revelam-se suficientes para o julgamento, ressalvada a possibilidade de o Juízo determinar, excepcionalmente, diligência complementar caso surja necessidade concreta no momento da apreciação final. III - DELIBERAÇÕES ORGANIZATÓRIAS 1. Diante do exposto, com fundamento nos arts. 357, 370, 372 e 373 do Código de Processo Civil: a) declaro o processosaneado, reconhecendo a presença dos pressupostos processuais e das condições para o regular exercício do direito de ação; b) consigno que a ré não suscitou preliminares processuais autônomas e rejeito eventual alegação de ausência de interesse processual, litispendência ou coisa julgada decorrente dos processos e recursos anteriormente mencionados; c) defiro a utilização, como prova emprestada, do laudo pericial produzido no processo nº 0016368-32.2019.8.19.0061 e juntado no id. 125307740, sem prejuízo da valoração motivada de seu conteúdo e de seus limites por ocasião da sentença; d) mantenho o indeferimento da prova documental requerida pela ré no id. 125242745, consistente na expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme já decidido no id. 148440236; e) delimito como questões controvertidas a necessidade e adequação terapêutica dos equipamentos prescritos; a existência de alternativa equivalente; a incidência da exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998; a validade e aplicabilidade das limitações contratuais; a eventual abusividade da negativa; o alcance do cumprimento da tutela recursal; e a configuração de dano moral indenizável; f) distribuo o ônus da prova na forma do art. 373, incisos I e II, do CPC, atribuindo à ré, nos termos do (sec)1º do mesmo dispositivo e do art. 6º, VIII, do CDC, o encargo de apresentar os documentos e registros que se encontrem sob sua exclusiva disponibilidade, especialmente o teor integral das cláusulas restritivas, os registros da auditoria e as razões técnicas da negativa; g) reconheço a desistência da parte autora quanto à realização de nova prova pericial, manifestada no id. 198967201, e declaro encerrada a instrução, por não haver outras provas úteis e necessárias a produzir. 2. Intimem-se as partes para que, no prazo comum de cinco dias, requeiram esclarecimentos ou ajustes, na forma do art. 357, (sec)1º, do CPC, sob pena de estabilização desta decisão. 3. Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, dê-se nova vista ao Ministério Público, pelo prazo legal, caso entenda necessário complementar o parecer diante da presente delimitação, após o que voltem conclusos para sentença. Intimem-se. TERESÓPOLIS, 23 de julho de 2026. CARLO ARTUR BASILICO Juiz Titular