0804115-47.2024.8.19.0014

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Campos dos Goytacazes 5ª Vara Cível da Comarca de Campos dos Goytacazes Avenida Quinze de Novembro, 289, Centro, CAMPOS DOS GOYTACAZES - RJ - CEP: 22231-901 SENTENÇA Processo:0804115-47.2024.8.19.0014 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA DE LOURDES DE ALVARENGA BARRETO REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA GERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO-DPGE RÉU: VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA - EM LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL Trata-se de demanda proposta porMARIA DE LOURDES ALVARENGA BARRETO, neste ato representada por sua filha,BIANCA BARRETO QUITETE DE MORAES, em face deVISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. (GOLDEN CROSS), por meio da qual se objetiva (i) a cobertura integral do tratamento médico em regime de homecare, incluindo assistência de enfermagem, fisioterapia, nutricionista, visitas médicas, insumos e medicamentos; e (ii) o pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais. A parte autora narra que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e que, em razão de seu grave quadro clínico, consistente em retocolite ulcerativa severa em atividade acelerada, esclerodermia, fibrose pulmonar, esofagite grau B com mobilidade ineficaz do esôfago e sequelas de fadiga, encontra-se idosa, acamada e totalmente dependente de cuidados permanentes. Relata que seu médico assistente prescreveu tratamento em regime de homecare, com assistência de técnico de enfermagem por 12 horas diárias durante toda a semana, fisioterapia motora cinco vezes por semana, visita médica quinzenal, acompanhamento nutricional mensal, além do fornecimento de insumos e medicamentos, sendo considerada elegível para a modalidade domiciliar conforme laudos e tabela ABEMID. Alega que solicitou administrativamente a cobertura do tratamento, mas a ré permaneceu inerte, configurando negativa indireta e injustificada, mesmo após sua alta hospitalar em 01/03/2024, expondo-a a risco concreto de agravamento do quadro e à própria vida. Aponta que a recusa contraria a indicação médica, a legislação aplicável aos planos de saúde, os princípios da boa-fé contratual e da proteção do consumidor, sustentando que o homecareconstitui extensão da internação hospitalar e deve ser integralmente custeado pela operadora. Alega, ainda, que a conduta da ré lhe causou sofrimento e angústia que ultrapassam mero inadimplemento contratual, razão pela qual requer tutela de urgência para imediata implementação do tratamento domiciliar prescrito, bem como a condenação da ré ao custeio definitivo do serviço e ao pagamento de indenização por danos morais. Petição inicial constante do id. 105672800, acompanhada de documentos em id. 105673551 e ss. Decisão de id. 105787653, a qual deferiu a gratuidade de justiça, bem como o pedido de antecipação da tutela. Na contestação de id. 110200473, em sede de preliminares, a parte ré sustenta a tempestividade da contestação, afirmando que o prazo processual foi devidamente observado. Defende, ainda, a impossibilidade de inversão do ônus da prova, ao argumento de que a autora não demonstrou a verossimilhança de suas alegações nem sua hipossuficiência técnica, permanecendo com ela o ônus de comprovar os fatos constitutivos de seu direito. No mérito, sustenta que não houve negativa de atendimento domiciliar, uma vez que o Programa de Atendimento Domiciliar já havia sido implantado antes mesmo da concessão da liminar. Afirma que o homecarenão possui cobertura obrigatória pela legislação de saúde suplementar, dependendo de previsão contratual específica, e que o contrato da beneficiária exclui expressamente a assistência médica domiciliar, a enfermagem particular, os equipamentos e a internação domiciliar. Alega que, apesar da exclusão contratual, autorizou atendimento domiciliar compatível com a avaliação técnica e com o grau de complexidade do caso, não sendo devido o acompanhamento de técnico de enfermagem por doze horas diárias, diante da ausência de previsão contratual ou de obrigatoriedade legal. Sustenta, ainda, que medicamentos de uso domiciliar não integram a cobertura contratada e que insumos, itens de higiene pessoal e materiais de uso cotidiano relacionados ao tratamento domiciliar também não são de sua responsabilidade. Argumenta que a imposição de cobertura para serviços e insumos não contratados viola o princípio do mutualismo e compromete o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde. Por fim, sustenta a inexistência de ato ilícito, afirmando ter atuado de boa-fé e em conformidade com a legislação e o contrato, bem como a ausência de dano moral, diante da inexistência de conduta abusiva, negativa indevida de cobertura ou prova de sofrimento extraordinário experimentado pela autora. Acrescenta que eventual indenização não deve ensejar enriquecimento sem causa, devendo observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Petição de id. 113179944, diante da qual a parte ré informa o cumprimento integral da liminar. Em id. 126896151, verifica-se a decisão acerca do Agravo de Instrumento interposto pela parte ré, proferida pela i. 1ª Câmara de Direito Privado deste Tribunal, por meio da qual foi dado provimento parcial ao recurso para reduzir a multa horária imposta para R$ 2.000,00 (dois mil reais). Petição de id. 130690310, por meio da qual a parte ré requer a produção de prova documental suplementar. Réplica em id. 136096121. Petição de id. 138689875, diante da qual a parte ré requer a juntada das provas documentais aos autos do processo. Aditamento à inicial em id. 174210455. Decisão de id. 174313861, a qual determina: "1-Defiro a extensão dos efeitos da tutela de ID. 105787653 para a inclusão do medicamento UPADACITINIBE, eis que referente à doença discriminada no inicial conforme laudo médico de ID. 174210456 (fl. 01), e, assim determinar que a ré forneça à parte autora o medicamento, consoante receituário médico." Petição de id. 176843440, por meio da qual a parte ré informa o cumprimento da obrigação de fazer referente ao fornecimento do medicamento, conforme decisão de id. 174313861. Petição de id.186420515, diante da qual a parte autora informa não possuir mais provas a produzir, bem como requer o julgamento antecipado do feito. Petição de id.189091967, por meio da qual a parte autora informa que, em razão do atraso no fornecimento do medicamento RINVOQ, houve interrupção do tratamento, requerendo a intimação da parte ré para que forneça a medicação em quantidade suficiente para 3 meses e com antecedência, a fim de assegurar a continuidade do tratamento prescrito. É O RELATÓRIO. DECIDO. Não havendo preliminares pendentes de apreciação e estando presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo à análise do mérito. A hipótese dos autos suscita julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, sendo certo que as partes não possuem mais provas a produzir. A relação estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, sendo a parte autora destinatária final dos serviços prestados pela ré, a se inserir no conceito do art. 2º do Código de Proteção e Defesa do Consumidor (CDC). A ré, por seu turno, é fornecedora de serviços de administração de seguro-saúde, na forma do art. 3º, caput e (sec)2º do mesmo diploma legal. Nesse sentido é a redação do enunciado n° 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No caso vertente, os pontos controvertidos da demanda residem na legalidade da recusa da parte ré em custear o serviço deHomeCaree o medicamentoUpadacitinibe(de nome comercialRinvoq), e na existência de dano moral indenizável decorrente das negativas. Nesse sentido, a prova documental é robusta ao demonstrar a gravidade do quadro clínico da paciente. Com efeito, o relatório médico de id. 105673552 atesta que a parte autora, idosa e portadora de múltiplas patologias graves, dentre elas Retocolite Ulcerativa, Esclerodermia e Fibrose Pulmonar, necessitava de cuidados de enfermagem 24 horas e de equipe multidisciplinar em domicílio. Posteriormente, o laudo de id. 174210456 indicou a urgência na utilização do medicamentoUpadacitinibe, diante da falha das terapias anteriormente empregadas e do risco de vida da paciente. Em que pese a alegação defensiva de que o contrato (id. 110200476) excluiria a cobertura e que o medicamento não constaria no rol da ANS (negativa em id. 174210457), a jurisprudência consolidada deste Tribunal de Justiça veda que critérios administrativos ou contratuais se sobreponham à indicação específica do médico que assiste a paciente. A escolha da terapêutica adequada cabe ao profissional de saúde, não podendo a operadora limitar o tratamento essencial à manutenção da vida e dignidade do segurado. Nesse sentido, incide sobre a presente controvérsia o entendimento cristalizado pelaSúmula nº 338 do TJRJ, que dispõe: "É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado." Ademais, conforme a jurisprudência consolidada, o serviço dehomecaredeve ser compreendido como um desdobramento do tratamento hospitalar, constituindo uma alternativa mais humanizada à internação clínica. Dessa forma, é vedado à operadora de saúde restringir os meios ou materiais indicados pelo médico assistente como necessários para a plena eficácia do tratamento. A jurisprudência do TJRJ reafirma que diretrizes da ANS não podem se sobrepor ao laudo do médico assistente, especialmente em situações de risco iminente: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE.NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO DOMICILIAR - HOME CARE. ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS E NO CONTRATO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA EM R$ 15.000,00 RESPEITANDO OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. ACERTO DO JULGADO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível contra sentença que julgou procedente o pedido confirmando a tutela de urgência deferida; condenando a parte ré a pagar à parte autora, a título de reparação de danos morais, a quantia de R$ 15.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se cabível ou não a negativa de autorização para o serviço de homecarepelo plano de saúde administrado pela apelante, em razão de não constar no Rol da ANS e no contrato. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.Restou comprovada nos autos a necessidade da autora de internação domiciliar (homecare), em caráter de urgência, em decorrência de estar acamada e hemiparética a D por sequela de extenso AVC, com orifício de traqueostomia ainda aberto, totalmente dependente para atividades da vida diária, conforme laudo médico (fls. 23 -indexador 22), comprovando a necessidade de visitas médicas quando necessário, fisioterapia respiratória e motora domiciliar (3x na semana); fonoaudiologia (2x na semana) e nutricionista, após ter sido submetida a internação hospitalar para tratamento de infecção urinaria. 4.Serviço de homecareque é considerado uma extensão da própria internação hospitalar, sendo, desse modo, integrado ao contrato celebrado, relevando abusiva e contrária ao princípio da boa-fé objetiva a cláusula que, de algum modo, exclui ou impõe exigência para a sua concessão, uma vez que contrária à sua finalidade.5.Exclusão da cobertura domiciliar que também se reputa abusiva conforme Súmula 338 do TJRJ, inverbis: "É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado".6.Plano de saúde que tem o dever de oferecer cobertura de tratamentos solicitados pelo médico que assiste o paciente, inegável destinatário final do serviço.7.Quanto ao rol de procedimentos constante de atos normativos editados pela Agência Nacional de Saúde, necessário ser dito que ele é, em regra, taxativo, excepcionando-se, todavia, o serviço homecare, caso dos autos.8. Laudo pericial conclusivo (indexador 255) no sentido de que a falecida autora necessitava de internação domiciliar (homecare). 9. Tabela ABEMID que não pode se sobrepor à indicação do tratamento feita pelo médico assistente. Avaliações divergentes com base em tabelas de pontos que devem ser analisadas em conjunto com os demais elementos probatórios 10.Negativa de prestação do serviço de homecare, conforme prescrito pelo médicoque acompanhava a falecida autora, queconfigura falha na prestação do serviço, além de conduta violadora da boa-fé objetiva, dos direitos da personalidade e contrária à própria natureza do contrato.11.Dano moral configurado inreipsa.12. Verba indenizatória fixada na quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) que atendeu aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como observou o viés preventivo-pedagógico-punitivo do instituto do dano moral, razão pela qual merece ser mantida. 4. DISPOSITIVO 6. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: STJ, Súmula nº 608; STJ, Informativo nº 564; TJRJ, Súmula nº 338, 339 e 343, CPC, art. 85, (sec) 11 e Lei nº 9.656/98,arts. 1º, 12, I, b e 35-F. Jurisprudência relevante: STJ,AgIntno REsp 2024700/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas BôasCueva- Terceira Turma - j. 25/09/2023.DJe29/09/2023;AgIntno REsp 2060618/SP -RelMinistro Raul Araújo - Quarta Turma.DJe22/09/2023; TJRJ, Apelação - 0274211-20.2020.8.19.0001 Des (a). Arthur Narciso De Oliveira Neto - J. 01/11/2023 - Decima Sétima Câmara de Direito Privado (antiga 26ª Câmara Cível), Apelação nº 0872280-59.2022.8.19.0001 - Des (a). Daniela Brandão Ferreira - j. 09/11/2023 - Decima Quarta Câmara de Direito Privado e Apelação nº 0166406-71.2021.8.19.0001 - Des (a). Natacha Nascimento Gomes Tostes Gonçalves de Oliveira - j. 31/10/2023 - Décima Sétima Câmara de Direito Privado (antiga 26ª Câmara Cível). (TJ-RJ - APELAÇÃO: 00665747220158190002, Relator: Des(a). WILSON DO NASCIMENTO REIS, Data de Julgamento: 20/03/2025, DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 24/03/2025 - grifos nossos) No que tange aos danos morais, incideminreipsa, já que a "recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral" (Súmula 339 do TJRJ). Assim, estabelecido o dever reparatório, passa-se à questão do arbitramento do valor hábil a compensar o dano sofrido pela parte autora. Na fixação da indenização por danos morais, deve-se utilizar, primeiramente, o critério bifásico estabelecido pelo STJ, por meio do qual se verifica o interesse jurídico protegido em abstrato e, após, as circunstâncias do caso concreto. Demais disso, devem ser avaliados também o grau de culpa, o nívelsócio-econômicode quem os pleiteia e daquele que com ele arcará, a razoabilidade e a proporcionalidade. Desta forma, considero adequada a fixação do dano moral no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Diante do exposto, torno definitiva a decisão antecipatória da tutela (IDs105787653 e 174313861) e, com fulcro no art. 487, I, do CPC,JULGO PROCEDENTE EM PARTEa demanda para: A)CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em custear e fornecer, de forma integral, contínua e ininterrupta, o tratamento da parte autora em regime de HomeCare(assistência de técnico de enfermagem por 12 horas diárias durante toda a semana, fisioterapia motora 5 vezes por semana, visita médica quinzenal, acompanhamento nutricional mensal, bem como insumos e medicamentos inerentes à internação domiciliar), além do fornecimento do medicamento UPADACITINIBE (Rinvoq) nos exatos moldes das prescrições médicas, devendo a ré disponibilizar a medicação em quantidade suficiente para 3 meses, com antecedência mínima de 30 dias em relação a cada período terapêutico; tudo sob pena de incidência da multa fixada na decisão antecipatória da tutela; e B)CONDENAR a parte ré ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais. O valor deverá ser acrescido de correção monetária pelos índices da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado do Rio de Janeiro, a contar da publicação desta sentença (Súmula 362/STJ), e juros de mora, nos termos da legislação civil aplicável, a contar da citação. Considerando que, no caso dos danos morais, a condenação em montante inferior ao pretendido não comporta sucumbência recíproca para fins de custas e honorários (Súmula nº 326 do STJ),condenoa parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, (sec) 2º, do CPC, devendo a verba honorária ser revertida em favor do Centro de Estudos Jurídicos da Defensoria Pública Geral do Estado do Rio de Janeiro (CEJUR-DPGE). Transitada em julgado, nada mais havendo, dê-se baixa e arquivem-se. P.I. CAMPOS DOS GOYTACAZES, 23 de agosto de 2026. ANDRESSA MARIA RAMOS RAMUNDO Juiz Grupo de Sentença