0804069-28.2026.8.19.0066

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0804069-28.2026.8.19.0066 Classe:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: KELLY RIBEIRO ANDRADE RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. I. RELATÓRIO Dispensado o relatório, nos termos do artigo 38,caput, da Lei nº 9.099/1995, passo a decidir fundamentadamente. II. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, impõe-se o julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a controvérsia posta nos autos é eminentemente de direito e suficientemente instruída pela prova documental produzida pelas partes, revelando-se desnecessária a dilação probatória. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por KELLY RIBEIRO ANDRADE em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., sob o fundamento de recusa de cobertura de procedimento cirúrgico ginecológico e suspensão do plano de saúde, ao argumento de omissão de doença preexistente. A autora alega, em síntese, que aderiu ao plano de saúde coletivo empresarial administrado pela ré em09/09/2025, tendo preenchido a declaração de saúde sem omitir qualquer informação de que tivesse conhecimento. Sustenta que, ao solicitar autorização para realização de procedimento cirúrgico ginecológico, teve a cobertura negada sob a alegação de fraude por omissão de doença ou lesão preexistente, baseada em exame realizado antes da contratação do plano. Afirma que referido exame possuía finalidade meramente investigativa, sem diagnóstico conclusivo ou indicação cirúrgica à época da contratação, razão pela qual a negativa de cobertura e a suspensão do plano se revelam abusivas. Requer, ao final, a confirmação da tutela de urgência, a manutenção do contrato de assistência à saúde e a condenação da ré ao pagamento de compensação por danos morais. A ré suscita, preliminarmente, a falta de interesse processual e a inépcia da petição inicial, ao argumento de ausência de prévio acionamento administrativo perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mediante apresentação de Número de Identificação de Protocolo (NIP). No mérito, sustenta que a autora omitiu, dolosamente, doença preexistente ao preencher a declaração de saúde, circunstância que autorizou a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT), nos termos da Lei nº 9.656/98. Aduz que a negativa de cobertura decorreu da recusa da autora em formalizar o respectivo termo, inexistindo ilicitude na conduta da operadora ou dano moral indenizável. Cinge-se a controvérsia em verificar:(i)se a ausência de prévio procedimento administrativo perante a ANS acarreta a falta de interesse processual ou a inépcia da petição inicial;(ii)se a autora agiu com má-fé ao preencher a declaração de saúde ou se a recusa de cobertura do procedimento cirúrgico e a suspensão do plano de saúde foram ilícitas, diante da ausência de comprovação de fraude e do procedimento previsto na legislação de regência; e(iii)se a conduta da ré ensejou falha na prestação do serviço apta a justificar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais. - DA PRELIMINAR DE MÉRITO 2.1. DA ALEGADA INÉPCIA DA PETIÇÃO INICIAL E DA AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL As preliminares não merecem acolhimento. A ré suscita a inépcia da petição inicial e a ausência de interesse processual, ao argumento de que a autora não promoveu prévio acionamento administrativo perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mediante apresentação do Número de Identificação de Protocolo (NIP). Não lhe assiste razão. O direito de ação constitui garantia assegurada pelo artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal, inexistindo previsão legal que condicione o acesso ao Poder Judiciário ao prévio esgotamento da via administrativa ou à instauração de procedimento de Notificação de Intermediação Preliminar perante a ANS. Ainda que se considere a orientação contida nos enunciados aprovados nas Jornadas de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, a ausência de NIP não conduz, por si só, ao reconhecimento da inépcia da inicial ou da falta de interesse processual. AVII Jornada de Direito da Saúde do CNJconsignou que a ausência de documentos considerados relevantes deve ensejar, quando necessário, a concessão de prazo para sua complementação, não autorizando a extinção imediata do processo sem resolução do mérito. No caso concreto, além de a demanda versar sobre controvérsia que prescinde da prévia instauração de procedimento administrativo, a contestação apresentada pela ré evidencia a existência de pretensão resistida, com impugnação específica quanto à legalidade da negativa de cobertura, da aplicação da Cobertura Parcial Temporária e da suspensão do contrato, circunstâncias que demonstram a necessidade e a utilidade da tutela jurisdicional. Presentes, portanto, as condições da ação, rejeito as preliminares de inépcia da petição inicial e de ausência de interesse processual. - DO MÉRITO Superadas as questões preliminares suscitadas pela ré, passa-se ao exame do mérito. 2.2. DA RELAÇÃO DE CONSUMO MANTIDA ENTRE AS PARTES No caso em exame, a relação jurídica mantida entre as partes é nitidamente de naturezaconsumerista. A parte autora é destinatária final do serviço essencial de saúde, e a parte ré é fornecedora mediante remuneração, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Aplicar-se-á, por tanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei n.º 8.078/1990) e às disposições especiais da Lei n.º 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e das Resoluções Normativas da ANS. Trata-se, nesse diapasão, deresponsabilidade civil objetiva, com fulcro no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, sendo despicienda a perquirição de culpa para o reconhecimento do dever de indenizar, bastando o nexo causal entre a conduta (ou omissão) e o dano; ressalvadas, contudo, as hipóteses de exclusão previstas no art. 14, (sec)3º, do Código de Defesa do Consumidor, notadamente a inexistência de defeito na prestação do serviço ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros. Outrossim, a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, do CDC) é medida imperativa, dada a vulnerabilidade técnica e econômica da parte autora. Não se afasta, contudo, a exigência de apresentação de elementos mínimos de prova pela parte autora, aptos a conferir plausibilidade às alegações iniciais, nos termos do Verbete nº 330 da Súmula deste Tribunal de Justiça. 2.3. DA ILICITUDE DA RECUSA DE COBERTURA POR ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E DA INOBSERVÂNCIA DO PROCEDIMENTO PREVISTO NA RN Nº 558/2022 DA ANS O mérito comporta acolhimento. A controvérsia reside em verificar se a ré poderia negar cobertura ao procedimento cirúrgico solicitado pela autora e restringir as coberturas contratuais sob o fundamento de omissão de doença ou lesão preexistente. O conjunto probatório conduz à procedência do pedido. Embora a operadora sustente que a autora teria omitido, no preenchimento da declaração de saúde, diagnóstico de pólipo uterino (CID N84.1), o conjunto probatório não demonstra a ocorrência de fraude ou má-fé apta a justificar a restrição contratual. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, sintetizada no Verbete Sumular nº 609, estabelece que: "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado." Embora editada no âmbito do contrato de seguro, a orientação aplica-se, por identidade de fundamentos, às relações envolvendo planos privados de assistência à saúde, nas quais igualmente incumbe à operadora comprovar a existência de má-fé do consumidor quando pretende restringir cobertura sob a alegação de doença preexistente. No caso concreto, é incontroverso que a ré admitiu a contratação da autora sem submetê-la a exames admissionais, perícia médica ou entrevista qualificada destinada à verificação de eventual doença ou lesão preexistente. Ao optar pela contratação mediante simples declaração de saúde (ID 272501454), assumiu o risco inerente ao modelo de contratação adotado, não podendo posteriormente presumir a existência de fraude sem prova robusta da intenção deliberada da beneficiária de ocultar informação relevante. Ademais, a prova produzida nos autos não evidencia tal circunstância. Consta que a autora realizou exame de vídeo-histeroscopia em11/08/2025 (ID 272501451), anteriormente à contratação do plano. Todavia, os elementos constantes dos autos revelam que referido exame possuía finalidade investigativa relacionada à investigação de infertilidade, inexistindo, naquele momento, diagnóstico definitivo de patologia ou indicação cirúrgica consolidada. Ademais, quando do preenchimento da declaração de saúde, em28/08/2025, a autora sequer havia retornado ao médico para análise dos resultados do exame. Também merece relevo o fato de que a própria autora apresentou espontaneamente seus exames particulares quando buscou autorização para o procedimento cirúrgico, conduta incompatível com a intenção de ocultar informação da operadora e reveladora de comportamento pautado pela boa-fé objetiva. Não comprovada a má-fé da consumidora, mostra-se ilícita a negativa de cobertura fundada exclusivamente na alegação de doença preexistente. Ainda que houvesse fundada suspeita de omissão na declaração de saúde, a conduta adotada pela ré igualmente não se sustenta sob o prisma regulatório. A Resolução Normativa nº 558/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece procedimento específico para apuração de eventual doença ou lesão preexistente declarada de forma incompleta pelo beneficiário. Constatada a suspeita, a operadora deve encaminhar o Termo de Comunicação ao Beneficiário (TCB), oportunizando a manifestação do consumidor acerca da aplicação de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo. Na hipótese de discordância do beneficiário ou de ausência de manifestação, a operadoranão está autorizada a impor unilateralmente restrições assistenciais, suspender coberturas ou cancelar o contrato, devendo submeter a controvérsia à apreciação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, permanecendo íntegra a cobertura contratual até decisão definitiva da autoridade competente. Foi exatamente o quenão ocorreu. Embora a ré afirme ter encaminhado o Termo de Comunicação ao Beneficiário por meio da plataforma DocuSign, o documento de ID277652826demonstra que o instrumento não foi assinado pela autora, constando expressamente a informação"Signatures: 0". Ciente da inexistência de concordância da beneficiária, a operadora optou por restringir a cobertura assistencial, chegando, inclusive, a promover interpelação judicial, sem que houvesse decisão administrativa definitiva da ANS apta a legitimar a imposição da Cobertura Parcial Temporária. Tal proceder viola o procedimento obrigatório previsto na regulamentação setorial e caracteriza manifesta falha na prestação do serviço. Assim, ausente prova de má-fé da autora e inobservado o procedimento legalmente estabelecido para apuração de eventual doença ou lesão preexistente, revela-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e a suspensão das coberturas contratuais promovidas pela ré, impondo-se a confirmação da tutela de urgência e a procedência do pedido de obrigação de fazer. 2.4. DA CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS COMPENSÁVEIS O pedido de compensação por danos morais merece acolhimento. Conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento doTema Repetitivo nº 1.365, a simples negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde não enseja, por si só, dano moral presumido, sendo imprescindível a demonstração, no caso concreto, de circunstâncias excepcionais que evidenciem efetiva lesão aos direitos da personalidade. Na hipótese dos autos, tais circunstâncias restaram suficientemente demonstradas. A autora necessitava de procedimento cirúrgico ginecológico destinado ao tratamento de patologia uterina, indispensável ao prosseguimento de seu planejamento reprodutivo. Além da recusa de cobertura do procedimento, a ré promoveu a suspensão das coberturas contratuais sob a alegação de doença preexistente, sem observância do procedimento previsto na regulamentação da ANS e sem comprovação da alegada má-fé da beneficiária. A conduta da operadora submeteu a autora a situação de acentuadainsegurançajustamente em momento demanifesta vulnerabilidade, impondo-lhe a necessidade de recorrer ao Poder Judiciário para assegurar a continuidade da assistência contratada e viabilizar tratamento indispensávelà preservação de seu projeto reprodutivo. Essas circunstâncias ultrapassam o mero inadimplemento contratual, evidenciando abalo psicológico e angústia que extrapolam os dissabores inerentes às relações de consumo, razão pela qual resta configurado o dano moral indenizável. Na fixação do quantum, devem ser observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando-se a gravidade da conduta, a extensão do dano, a capacidade econômica da ré e as funções compensatória e pedagógica da condenação, sem ensejar enriquecimento sem causa. Diante desse contexto,fixo a compensação por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se revela suficiente para compensar os prejuízos extrapatrimoniais suportados pela autora e desestimular a reiteração de condutas semelhantes. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, por tudo mais que dos autos consta,com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, resolvo o mérito da presente ação nos seguintes termos, para: 1. REJEITARas preliminares de inépcia da petição inicial e de ausência de interesse processual; 2. JULGAR PROCEDENTEo pedido declaratório, paraDECLARARa ilicitude da suspensão/cancelamento do plano de saúde da autora, promovida sob o fundamento de alegada omissão de doença ou lesão preexistente; 3. JULGAR PROCEDENTE o pedido de obrigação de fazer, paraDETERMINARque a ré restabeleça e mantenha o plano de saúde da autora, nas mesmas condições anteriormente contratadas, garantindo todas as coberturas assistenciais previstas no contrato, no prazo de48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária deR$ 500,00 (quinhentos reais), limitada inicialmente aR$ 15.000,00 (quinze mil reais); 4. JULGAR PROCEDENTEo pedido de obrigação de fazer, paraDETERMINARque a ré autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico prescrito à autora, consistente em Histeroscopia com Ressectoscópio para Miomectomia, Polipectomia, Metroplastia, Endometrectomia e Ressecção de Sinéquias, bem como todos os materiais, medicamentos, insumos, honorários médicos e demais despesas necessárias à sua realização, no prazo de72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária deR$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente aR$ 20.000,00 (vinte mil reais); 5. JULGAR PROCEDENTEo pedido de compensação por danos morais, paraCONDENARa ré ao pagamento da quantia deR$ 5.000,00 (cinco mil reais),acrescido de correção monetária a partir desta sentença (Verbete Sumular nº 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora desde a citação. Incidirão juros de mora calculados pela taxa SELIC, deduzido o índice IPCA, desde a citação até a data do arbitramento. Após o arbitramento, deverá incidir integralmente a taxa SELIC, vedada a cumulação com outros índices de atualização e juros. 6.Sem custas e honorários, na forma do art. 55 da Lei nº 9.099/95. 7.Por fim, de modo a evitar o oferecimentoindevidode embargos de declaração, registre-se que ficam prejudicadas as demais alegações apresentadas pelas partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio adotada neste julgamento, observando ainda que o pedido foi apreciado e rejeitado nos limites em que foi formulado. Por corolário, ficam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente protelatórios lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, (sec)2º, do Código de Processo Civil. PI. Transitada em julgado, dê-se baixa e arquivem-se. RIO DE JANEIRO,data da assinatura eletrônica. TULA CORRÊA DE MELLO Juíza Titular