0803493-06.2023.8.19.0045

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Resende 2ª Vara Cível da Comarca de Resende Avenida Rita Maria Ferreira da Rocha, 517, Comercial, RESENDE - RJ - CEP: 27510-060 SENTENÇA Processo : 0803493-06.2023.8.19.0045 Classe/Assunto: [Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes, Tratamento médico-hospitalar, Consulta] AUTOR: EM SEGREDO DE JUSTIÇA REPRESENTANTE: EM SEGREDO DE JUSTIÇA RÉU: EM SEGREDO DE JUSTIÇA Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada c/c Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por JOÃO LUCAS LIMA SANTIAGO ALBERTO, menor impúbere, representado por sua genitora Em segredo de justiça, em face de Em segredo de justiça. Na inicial (ID 58877343), o autor narra ser beneficiário de plano de saúde administrado pela ré e portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F84/6A02.2). Alega que a médica assistente prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo, composto por terapia comportamental pelo método ABA (15 horas semanais), fonoaudiologia pelo método PROMPT (2x por semana), terapia ocupacional com integração sensorial (2x por semana), musicoterapia (1x por semana), psicopedagogia (2x por semana), acompanhamento terapêutico escolar (5x por semana), psicomotricidade (1x por semana) e equoterapia (3x por semana). Aduz que a ré, sem prévia comunicação, reduziu unilateralmente o fornecimento da terapia ABA para 3 horas semanais, muito aquém das 15 horas prescritas, e se recusou a reembolsar os valores despendidos pela genitora com profissional particular contratado para suprir a lacuna, sob a justificativa de possuir rede credenciada própria e de as terapias de equoterapia e acompanhamento terapêutico escolar não constarem do rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sustenta que a genitora não possui condições financeiras de arcar integralmente com os custos do tratamento. Requer a concessão da gratuidade de justiça, a decretação de segredo de justiça, a intervenção do Ministério Público, a inversão do ônus da prova e, em sede de tutela de urgência, que o Réu proceda ao Reembolso do valor integral pago pelo autor (familiares - caso consigam) referente as terapias prescritas pelo médico especialista, sem limites de quantidade de horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 e ao final a confirmação da tutela e a condenação em dano morais no valor de R$ 10.000,00; (dez mil reais). A inicial veio instruída, com os de id 58877347/58891394. 58891378/58891379. Decisão de ID 61281712, deferindo a gratuidade de justiça e a tutela de urgência requerida, para determinar que a ré, caso não possuísse rede credenciada apta a fornecer o tratamento integral de que necessitava o autor, procedesse ao custeio integral do tratamento, na quantidade e periodicidade prescritas pelo médico assistente, sob pena de penhora da verba necessária e de multa a ser fixada em caso de descumprimento, dispensando-se a realização de audiência de conciliação, ante o desinteresse manifestado pela parte autora, e determinando-se a citação da ré. A ré opôs Embargos de Declaração (ID 63103378) contra a referida decisão, apontando contradições e omissões, os quais foram parcialmente acolhidos pela decisão de ID 67371074, tão somente para esclarecer que o custeio do tratamento seria exigível após a comprovação da recusa da ré no fornecimento do serviço ou a demonstração de indisponibilidade de rede credenciada, nos moldes já delineados na decisão de ID 61281712. Devidamente citada, a ré apresentou contestação (ID 65574718), arguindo, preliminarmente, a ausência de interesse de agir quanto às terapias que já vinham sendo fornecidas administrativamente, em rede própria ou mediante reembolso, quais sejam, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia pelo método PROMPT, psicoterapia Floortime, psicopedagogia e psicomotricidade. No mérito, sustentou a ausência de qualquer resistência quanto às terapias cobertas contratualmente, a exclusão de cobertura da equoterapia e do acompanhamento terapêutico escolar, ao fundamento de não constarem do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Aduziu, ainda, a ausência de comprovação documental idônea das despesas cujo reembolso foi pleiteado na inicial e a inexistência de dano moral indenizável. Requereu o acolhimento da preliminar, com a extinção parcial do feito, e, no mérito, a total improcedência dos pedidos. Réplica do autor no ID 68338620, reiterando os termos da inicial e impugnando os argumentos apresentados na defesa. Manifestação do Ministério Público no ID 68635387. Instado a se manifestarem em provas, a ré peticionou ao ID 83241332 requerendo a expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde para que informe se o fornecimento de equoterapia e tutora na escola, para tratamento de transtorno de espectro autista, consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Manifestações do Ministério Público (ID 85097650) e do autor (ID 100854657), informando não possuir mais provas a produzir. A ré interpôs Agravo de Instrumento (nº 0068425-74.2023.8.19.0000), voltado especificamente contra a obrigação de custeio das terapias de equoterapia e de acompanhamento terapêutico escolar. Conforme ID 158603173 o E.TJRJ manteve integralmente a tutela de urgência deferida, inclusive quanto à cobertura de equoterapia e de acompanhamento terapêutico escolar. Decisão saneadora (ID 215705333), rejeitando a preliminar de ausência de interesse de agir, indeferindo-se o pedido de inversão do ônus da prova, por ausência de hipossuficiência técnica do autor, e deferindo-se a produção de prova documental suplementar. Há nos autos diversas manifestações do autor noticiando o descumprimento, pela ré, da tutela deferida, decisão de ID 282737084, que majorou a multa diária cominatória para R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada, até então, a R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem prejuízo de nova majoração em caso de persistência do descumprimento, e indeferiu o pedido de designação de audiência formulado pela ré. Parecer Final do Ministério Público (ID 242677567), opinou pela procedência dos pedidos formulados na inicial. Por fim, o autor apresentou nova manifestação (ID 286742675), relatando a persistência das dificuldades enfrentadas no curso do tratamento e reiterando a necessidade de manutenção integral e ininterrupta da assistência multidisciplinar. É O RELATÓRIO. DECIDO. Não havendo questões preliminares a apreciar ou superadas as existentes, presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo a analisar o mérito. A causa comporta julgamento, porquanto a matéria controvertida encontra-se suficientemente esclarecida pela prova documental produzida nos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. A causa está madura para julgamento, porquanto presentes elementos bastantes para a formação do convencimento do juízo. A relação entre as partes é de consumo, porquanto presentes os requisitos subjetivos (consumidor em sentido estrito e fornecedor, na forma dos artigos 2º, caput, e 3º, caput, respectivamente, da Lei nº 8.078/90) e objetivo, na forma do artigo 3º, (sec)2º, da Lei nº 8.078/90. Submete-se, portanto, ao regime jurídico do Código de Defesa do Consumidor - Lei nº 8.078/90, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A controvérsia central da lide, conforme fixado na decisão saneadora de ID 86370288, reside na imprescindibilidade do custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, e na ocorrência de danos morais decorrentes da recusa da ré. Com efeito, restou incontroverso nos autos, mediante os laudos médicos acostados sob os IDs 58891380, 58891381 e 58891382, bem como o relatório médico posteriormente carreado sob ID 112438036, que o autor, então com tenra idade, é portador de Transtorno do Espectro Autista, associado a Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, necessitando de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, sob pena de comprometimento de sua autonomia, comunicação e integração social. A jurisprudência pátria e as recentes alterações normativas, como a Lei nº 14.454/2022 e a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, consolidaram o entendimento de que, para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deve oferecer o método ou técnica indicados pelo médico assistente, não cabendo à seguradora questionar a eficácia ou a natureza do tratamento prescrito. No particular, a Resolução Normativa nº 539/2022, que alterou o artigo 6º, (sec)4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, é expressa ao determinar que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento e o manejo de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se insere o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, sem limitação do número de sessões, cabendo exclusivamente ao profissional médico, e não à operadora do plano de saúde, a escolha da conduta terapêutica mais adequada. No que concerne especificamente ao acompanhamento por Atendente Terapêutica em ambiente escolar, cumpre esclarecer que tal profissional, distinguindo-se do mediador escolar especializado, de natureza pedagógica, sendo parte integrante e essencial da equipe de saúde multidisciplinar, cuja cobertura é, portanto, devida. Neste sentido: APELAÇÃO INTERPOSTA POR AMBAS AS PARTES. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEMANDA AJUIZADA EM FACE DE UNIMED SÃO GONÇALO POR MENOR IMPÚBERE (NASCIDO EM 03/05/2018) COM DIAGNÓSTICO DE TEA (CID 10:F84/CID 11: 6ª02) REQUER CONDENAÇÃO DA UNIMED NA OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAR O TRATAMENTO DE SAÚDE DO AUTOR, UTILIZANDO O MODELO ABA (APPLILED BEHAVIOR ANALYSIS), CONSTITUÍDO EM HIDROTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOMOTRICIDADE, PSICOPEDAGOGIA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, NA FREQUÊNCIA INDICADA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA PARA, PARA CONFIRMAR A DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA (ÍNDICE 1647), TORNANDO-A DEFINITIVA E CONDENAR O RÉU AO PAGAMENTO DA QUANTIA EQUIVALENTE A R$ 3.000,00 (TRÊS MIL REAIS) A TÍTULOS DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. INCONFORMADO RECORRE O AUTOR (APELANTE 1), PRETENDENDO A MAJORAÇÃO DO VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS E HONORÁRIOS. TAMBÉM RECORRE A UNIMED (APELANTE 2), PLEITEANDO A IMPROCEDENCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS, INVOCANDO O ROL TAXATIVO DA ANS, QUANTO ÀS TERAPIAS NÃO PREVISTAS. REQUER, AINDA, O AFASTAMENTO DA VERBA DOS DANOS MORAIS. ASSISTE RAZÃO AO AUTOR. APELANTE 1. NÃO ASSISTE RAZÃO À UNIMED APELANTE 2. A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 ALTEROU A RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021, PARA REGULAMENTAR A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DOS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. ASSIM, A PARTIR DE 1º/07/2022, PASSOU A SER OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA QUE SEJA INDICADO POR UM ESPECIALISTA. SEGUNDO A MINISTRA NANCY ANDRIGHI, NO RESP 2.043.003, A INOBSERVÂNCIA DE PRESTAÇÃO ASSUMIDA NO CONTRATO, O DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL QUE DETERMINA A COBERTURA OU A VIOLAÇÃO DE ATOS NORMATIVOS DA ANS PELA OPERADORA PODEM GERAR O DEVER DE INDENIZAR, MEDIANTE O REEMBOLSO INTEGRAL, ANTE A CARACTERIZAÇÃO DA NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. LAUDO PERICIAL ATESTANDO QUE SE TRATA DE MENINO DE 4 ANOS E MEIO, COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO DIAGNOSTICADO APÓS REGRESSÃO DE LINGUAGEM ENTRE O PRIMEIRO E SEGUNDO ANO DE VIDA, APRESENTANDO PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS, ATRASO DE LINGUAGEM E INTERESSES RESTRITOS. O EXPERT CONSIGNA QUE ¿O TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO É CONDIÇÃO VARIADA E DE TERAPIA INDIVIDUALIZADA QUE DEVE SER ADAPTADA E ATUALIZADA CONFORME RESPOSTA CLÍNICA. ASSIM, NÃO É POSSÍVEL ESTABELECER UM PARÂMETRO UNIFICADO DE TERAPIA COM BASE NO DIAGNÓSTICO GLOBAL¿; QUE ¿DAS TERAPIAS RECOMENDADAS, PSICOMOTRICIDADE, HIPOTERAPIA, HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA SÃO MÉTODOS PARA OS QUAIS HÁ LITERATURA SEM QUE AS RECOMENDAÇÕES SEJAM CONCLUSIVAS¿; QUE ¿AS COMPROVAÇÕES FAVORECEM MÉTODOS INTENSIVOS E ESTRUTURADOS HAVENDO NUMEROSA REFERÊNCIA AO MÉTODO ABA, TEAACH E OUTROS DA MESMA CATEGORIA...¿ E QUE O TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO ASSISTENTE É ADEQUADO, PORÉM SÃO NECESSÁRIAS 34 HORAS DE TERAPIA POR SEMANA ASSOCIADAS À DEMAIS ATIVIDADES DO MENOR¿. SENTENÇA QUE DESAFIA AJUSTE TÃO SOMENTE PARA MAJORAR A COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS DE R$3.000,00, PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), MONTANTE QUE SE MOSTRA CONSENTÂNEO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, ALÉM DE ESTAR DE ACORDO COM OS VALORES FIXADOS POR ESTE COLEGIADO EM CASOS ANÁLOGOS. RECURSO DO AUTOR (APELANTE 1) A QUE SE DÁ PROVIMENTO. RECURSO DO RÉU (UNIMED ¿ APELANTE 2) A QUE SE NEGA PROVIMENTO.(0028841-90.2020.8.19.0004 - APELAÇÃO. Des(a). JUAREZ FERNANDES FOLHES - Julgamento: 26/02/2025 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL)) Quanto ao dano moral, este se afigura in re ipsa. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde agrava a situação de aflição e angústia do consumidor e de sua família, que já se encontram em condição de vulnerabilidade em razão da enfermidade. No caso, trata-se de tratamento contínuo e essencial para o desenvolvimento de uma criança com TEA, cuja interrupção ou prestação deficitária por questões financeiras impostas indevidamente pela ré gera angústia que extrapola o mero aborrecimento, configurando violação a direito da personalidade. Outrossim. a condenação por danos morais deve assumir uma feição diferenciada, em razão do seu caráter nitidamente punitivo-pedagógico, com a finalidade de coibir futuras práticas abusivas que os consumidores eventualmente estejam sujeitos. Desta forma, no intuito de punir e educar a parte ré, para que repense o trato com seus clientes e a sua atividade como um todo, há que se atribuir à indenização ora postulada o caráter punitivo-pedagógico que, usualmente, a ela não está atrelado. Os danos morais serão arbitrados com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, para não gerar um enriquecimento sem causa em prol da autora e no intuito de atender o caráter punitivo-pedagógico com relação ao réu, pelo que arbitro em 10.000,00 (dez mil reais) Posto isso, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, para: a) Confirmar, em caráter definitivo, a tutela de urgência deferida na decisão de ID 61281712 e esclarecida pela decisão de ID 67371074, condenando a ré Em segredo de justiça na obrigação de fazer consistente em custear integralmente, sem qualquer limitação de sessões, quantidade de horas ou período, o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, na forma e periodicidade indicadas pelo médico assistente, mediante rede própria ou credenciada apta, ou, na sua ausência ou indisponibilidade comprovada, mediante reembolso integral das despesas correlatas; b) Condenar a ré a reembolsar integralmente o autor de todas as despesas comprovadamente desembolsadas, com os tratamentos objeto destes autos, sempre que caracterizada a recusa da ré ou a indisponibilidade de rede credenciada, cujo valor será apurado, em liquidação de sentença, mediante apresentação dos comprovantes; c) Condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros a partir da citação e atualização monetária na forma da súmula 97 do E. TJRJ e súmula 362 do STJ. A condenação deverá ser corrigida monetariamente pelo IPCA e os juros calculados com base na taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária, na forma do art. 406, (sec) 1º do CC/2002, com redação dada pela Lei nº 14.905 /2024. Em consequência, JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, na forma do artigo 85, (sec)2º, do Código de Processo Civil. P. I. Dê-se ciência ao Ministério Público. RESENDE, na data da assinatura. HINDENBURG KOHLER BRASIL CABRAL PINTO DA SILVA Juiz Titular