0803204-16.2025.8.19.0203

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 4ª Vara Cível da Regional de Jacarepaguá Rua Professora Francisca Piragibe, 80, Sala 308, Taquara, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 22710-195 DECISÃO Processo:0803204-16.2025.8.19.0203 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) CRIANÇA: EM SEGREDO DE JUSTIÇA MÃE: FERNANDA VEIGA DA SILVA ESTEVES RÉU: BRADESCO SAUDE S A Não obstante ambas as partes tenham manifestado desinteresse na produção de novas provas e postulado o julgamento antecipado do mérito (ID 205274894 e ID 209766013),a hipótese não comporta julgamento imediato na forma dos artigos 355 ou 356 do Código de Processo Civil. A controvérsia repousa sobre a real necessidade clínica de realização das terapias multidisciplinares sob a metodologia ABA de forma domiciliar (home careou acompanhamento em ambiente natural), a suficiência ou adequação da rede credenciada disponibilizada pela operadora e a existência de evidências científicas de alto nível para os métodos vindicados. Tratando-se de matéria técnica complexa de saúde, o juízo não se encontra adstrito à manifestação de desinteresse probatório dos litigantes, sendo indispensável a dilação probatória para a adequada formação da convicção judicial. As partes são legítimas e encontram-se devidamente representadas nos autos.O interesse de agir está configurado pela pretensão resistida quanto ao custeio e modo de prestação das terapias. Não há preliminares pendentes, nulidades ou vícios a sanar, razão pela qualdeclaro saneado o processonos termos do art. 357, I, do Código de Processo Civil. Com suporte no art. 357, II e IV, do Código de Processo Civil, fixam-se os seguintes parâmetros para a instrução: 1. Pontos Controvertidos de Fato a) a existência de indicação médica estrita e indispensabilidade técnica da realização do tratamento multidisciplinar (método ABA) em ambiente domiciliar (ambiente natural), em contraposição ao atendimento ambulatorial em clínica estruturada; b) a compatibilidade do quadro clínico da menor com o deslocamento urbano e se o trajeto acarreta desregulação sensorial e prejuízo à eficácia terapêutica; c) a aptidão técnica e a disponibilidade das clínicas integrantes da rede credenciada da operadora para prestar as terapias prescritas de acordo com as necessidades específicas da paciente; d) a qualificação técnica dos profissionais executores das sessões de terapia (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e fisioterapia); e) a efetiva ocorrência de desembolso prévio e a regularidade dos valores postulados a título de reembolso material. 2. Questões de Direito Relevantes a) a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde e os limites da obrigatoriedade de cobertura assistencial de terapias multidisciplinares para Transtorno do Espectro Autista; b) a validade da exigência de cobertura para além do rol de procedimentos da ANS e a observância dos parâmetros vinculantes firmados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265; c) a obrigatoriedade ou não de custeio de tratamento em ambiente domiciliar (home care) fora das hipóteses de substituição à internação hospitalar; d) o regime de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada (integralidade versus limites da tabela contratual da apólice); e) a configuração ou não de responsabilidade civil por danos morais diante da recusa de cobertura/reembolso administrativo. 3. DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA A relação jurídica havida entre as partes é de consumo, subsumindo-se aos ditames da Lei nº 8.078/1990. Em atenção ao art. 357, III, do CPC e confirmando a decisão de ID 200948183,mantém-se a inversão do ônus da provacom base no art. 6º, VIII, do CDC, incumbindo à operadora de plano de saúde ré comprovar a disponibilidade e suficiência de prestadores credenciados habilitados no método prescrito e em tempo de deslocamento adequado, bem como a ausência de amparo contratual e legal para a recusa de reembolso. Todavia, incumbe à parte autora a demonstração da indicação clínica e da imprescindibilidade das condições extraordinárias pleiteadas (atendimento domiciliar e profissionais específicos), o que será dirimido por meio da perícia técnica judicial. 4. DETERMINAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA Conforme relatado, as partes requereram o julgamento antecipado da lide, não tendo pugnado pela produção de novas provas (ID 205274894 e ID 209766013). Contudo, nos termos do art. 370,caput, do Código de Processo Civil, cabe ao magistrado, de ofício ou a requerimento, determinar a produção das provas necessárias ao julgamento do mérito, competindo-lhe a condução instrutória na busca da verdade e da justa solução da lide. A matéria controvertida envolve a definição da modalidade terapêutica adequada a uma criança com Transtorno do Espectro Autista e a verificação da eficácia e necessidade de terapias em ambiente exclusivamente domiciliar, temas eminentemente técnicos que extrapolam o mero exame documental. Ademais, ao apreciar a abrangência da cobertura de tratamentos e procedimentos na saúde suplementar, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265 (ADI 7265), estabeleceu critérios vinculantes que vedam a concessão de tratamentos com base exclusiva em relatórios médicos unilaterais das partes: A análise judicial da cobertura de procedimentos não contemplados no plano ordinário ou com particularidades estruturais exige respaldo técnico imparcial e avaliação de evidências científicas de alto nível, não podendo o órgão judicante fundamentar sua decisão unicamente em laudos unilaterais carreados pela parte. Portanto, a realização de perícia médica judicial especializada mostra-se indispensável para aferir o plano terapêutico, a necessidade de atendimento domiciliar, a compatibilidade dos tratamentos com as diretrizes científicas e a aptidão da rede credenciada da ré. Nomeio como perito do Juízo o Dr. JOSÉ VINICIUS MARTINS DA SILVA, médico com especialização em Neurologia pediátrica, CRM-RJ 52-856576, e-mail josevmsilva@icloud.com; Intimem-se as partes para que, no prazo comum de 15 (quinze) dias, indiquem assistentes técnicos e apresentem seus quesitos, bem como arguam eventual impedimento ou suspeição do perito nomeado; Intime-se o perito nomeado para que, no prazo de 5 (cinco) dias, confirme a aceitação do encargo, apresentando proposta fundamentada de honorários periciais. Dispenso a apresentação de currículo, uma vez que se trata de profissional cadastrado no SEJUD, órgãodeste Tribunal que mantém os dados atualizados dos experts; Com a proposta de honorários, manifestem-se as partes em 5 (cinco) dias. Em seguida, os honorários serão arbitrados pelo Juízo. Por se tratar de prova determinada de ofício pelo Juízo em processo no qual a parte autora não é beneficiária da gratuidade de justiça e recolheu custas integrais (ID 175248889), o adiantamento dos honorários periciais será rateado em proporções iguais (50% para cada parte), na forma do art. 95,caput, do Código de Processo Civil; Fixo o prazo de 30 (trinta) dias para a entrega do laudo pericial conclusivo, contados a partir da data de realização do exame pericial na menor. 5. OUTRAS DISPOSIÇÕES Diga a parte autora, no prazo de cinco dias, sobre o cumprimento da tutela, considerando a certidão de ID 292387457. RIO DE JANEIRO, 17 de agosto de 2026. VIVIANE TOVAR DE MATTOS ABRAHÃO Juíza Titular