0802952-41.2022.8.19.0066

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Volta Redonda 3ª Vara Cível da Comarca de Volta Redonda Desembargador Ellis Hermydio Figueira, S/N, 3º Andar, Aterrado, VOLTA REDONDA - RJ - CEP: 27213-145 SENTENÇA Processo:0802952-41.2022.8.19.0066 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: LUCI MARIA DIAS PERDIGAO REPRESENTANTE: JURANDIR DA SILVA PERDIGAO JUNIOR RÉU: LIV LINHAS INTELIGENTES DE ATENCAO A VIDA S/A Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pleito de compensação de danos morais, proposta por LUCI MARIA DIAS PERDIGÃO, representada por seu filho Jurandir da Silva Perdigão Júnior em face de LIV SAÚDE. Alegou a parte autora, em síntese, ser portadora de graves patologias, tendo sido solicitada a disponibilização de tratamento médico na sua residência (home care), os quais foram negados pela ré. Postulou, em sede de tutela de urgência, a concessão de ordem para que a demandada disponibilize tais serviços e, ao final, a confirmação da decisão, além da condenação ao pagamento de indenização para compensar os danos morais sofridos. Despacho liminar positivo no id. 20842664. Deferida a gratuidade de justiça à parte autora, id. 21017282. Deferimento da tutela de urgência, em agravo interposto pela parte autora, index 24234141. Contestação juntada no index 27149089. Suscitou preliminar de incompetência absoluta. No mérito, sustentou a taxatividade do rol da ANS. Alegou não haver cobertura contratual para o serviço pretendido ou provas da necessidade do tratamento. Impugnou os pedidos formulados, postulando a total improcedência. Réplica no indexador 43555097. Decisão decretando a revelia da parte ré, id. 52572449. A parte ré postulou a produção de prova pericial, conforme a petição do index 56609194; enquanto a autora pugnou pelo imediato julgamento do mérito (id. 58277045). O Ministério Público, conforme manifestação que consta do indexador 62643299, concordou com a produção da prova pericial requerida pela parte ré. Decisão de saneamento e organização do processo, no qual foi determinada a produção de prova pericial, indexador 80783188. Laudo pericial no indexador 173174570. Manifestação da parte ré concordando com o laudo, indexador 203749322. Impugnação da parte autora ao laudo, indexador 205807241. Manifestação do perito quanto à impugnação por meio da petição do indexador 233351292. O Ministério Público, atuando como fiscal da ordem jurídica, emitiu parecer de mérito (indexador 213456789), opinando pela total improcedência dos pedidos autorais, com base nas conclusões da prova técnica. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Antes de adentrar ao caso concreto, cumpre assentar as premissas jurídicas que norteiam a matéria. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado na Súmula nº 608 do STJ. O tratamento domiciliar, conhecido como home care, não constitui uma nova modalidade de tratamento, mas sim um desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto. A sua finalidade é oferecer ao paciente uma assistência mais humanizada, no conforto de seu lar, reduzindo os riscos de infecção hospitalar e otimizando a utilização de leitos. Nesse contexto, a jurisprudência consolidou-se no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui ou limita a cobertura do tratamento domiciliar quando este é indicado pelo médico assistente como a opção mais adequada para o quadro clínico do paciente, em substituição à internação hospitalar. Tal exclusão contraria a boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato de plano de saúde, que é a de garantir a assistência à saúde do beneficiário. O Superior Tribunal de Justiça possui tese firme de que "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar". Vejamos o precedente citado: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. HOME CARE EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL INDENIZÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7 DO STJ. INCIDÊNCIA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É abusiva a cláusula contratual que impede a internação domiciliar (home care) em substituição à internação hospitalar. 2. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula n. 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso especial. 4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1853806 CE 2019/0375380-7, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024) No âmbito do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, o entendimento é igualmente pacífico, encontrando-se consolidado em suas Súmulas: Súmula nº 338, TJRJ: "É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado." Súmula nº 340, TJRJ: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Portanto, em tese, havendo indicação médica para o tratamento domiciliar como alternativa necessária e adequada à internação hospitalar, a cobertura pelo plano de saúde é medida que se impõe, sendo nula qualquer disposição contratual em contrário. Fixada a premissa jurídica, passa-se à análise da situação fática da autora. A prova pericial produzida sob o crivo do contraditório é o elemento central para a solução da lide, pois elucida a real necessidade clínica da paciente. O laudo pericial é claro ao afastar a necessidade de internação domiciliar com suporte de técnico de enfermagem por 24 horas. O perito judicial concluiu que a autora não se utiliza de dispositivos invasivos nem possui quadro de complexidade que justifique a vigilância contínua por profissional de enfermagem, atingindo apenas 05 pontos na tabela NEAD. Nesse aspecto, o pedido principal da autora, tal como formulado, não encontra amparo técnico. Contudo, a análise do laudo não se esgota nesse ponto. Na seção "Conclusão" (página 32 do laudo), o expert detalha os tratamentos que, sob a perspectiva médica, são necessários à autora, configurando um robusto atendimento domiciliar multiprofissional: Tratamentos: Fisioterapia - 3x/semana Técnico de enfermagem - sob demanda Enfermeiro - sob demanda Médico - 1x/mês Nutricionista - sob demanda Fonoaudióloga - 2x/semana Dessa forma, a recusa genérica da operadora mostrou-se abusiva, pois abrangeu também serviços que a prova técnica confirmou serem indispensáveis. A operadora não pode se eximir de custear o tratamento essencial à doença coberta pelo plano, ainda que em ambiente domiciliar. O mesmo raciocínio se aplica aos insumos e equipamentos solicitados. O STJ entende que "a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário". Vejamos: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023) No caso, o perito confirmou que cama hospitalar, cadeira de rodas e outros itens guardam relação direta com a patologia da autora, sendo, portanto, de cobertura obrigatória para viabilizar o tratamento em casa. Portanto, o pedido de obrigação de fazer procede em parte, para condenar a ré a custear o atendimento domiciliar multiprofissional e os insumos indicados pela perícia, afastando-se apenas a obrigação de custeio de "cuidador" e de enfermagem em regime de 24 horas. O dano moral, no caso de recusa de cobertura por plano de saúde, configura-se in re ipsa, ou seja, decorre do próprio ato ilícito, que agrava a situação de aflição e angústia do paciente e de sua família. No caso dos autos, a ré não apenas recusou a cobertura, mas o fez de forma genérica, abrangendo serviços que eram devidos, conforme posteriormente confirmado pela perícia judicial. A autora, em estado de extrema vulnerabilidade, viu-se privada de suporte essencial, o que, inclusive, pode ter contribuído para o surgimento de complicações, como a escara infeccionada mencionada na inicial. A recusa, ainda que parcialmente amparada (no que tange à enfermagem 24h), foi, em sua maior parte, indevida, e causou à autora e sua família transtornos que ultrapassam o mero aborrecimento. A situação de ter que buscar o Judiciário para obter tratamentos essenciais e indicados por profissional médico já configura, por si só, o dano moral. A jurisprudência do STJ é pacífica nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. 6. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023) A jurisprudência do TJRJ, inclusive, sumulou o tema: Súmula nº 209, TJRJ: "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial." Considerando a gravidade da conduta da ré, a condição vulnerável da autora e o caráter punitivo-pedagógico da medida, mas também o fato de que o pedido principal não foi integralmente acolhido, fixo a indenização por danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: 1.CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em custear e fornecer à autora, em domicílio: a. Tratamento de fisioterapia motora, na frequência de 3 (três) vezes por semana; b. Tratamento de fonoaudiologia, na frequência de 2 (duas) vezes por semana; c. Visita médica domiciliar, na frequência de 1 (uma) vez por mês; d. Acompanhamento por nutricionista, sob demanda; e. Serviços de enfermeiro e técnico de enfermagem, sob demanda, para a realização de procedimentos técnicos que se façam necessários; f. Fornecimento de cama hospitalar, cadeira de rodas, cadeira higiênica e fraldas geriátricas, enquanto perdurar a necessidade clínica. 2.CONFIRMAR, em parte, a tutela de urgência deferida, para adequá-la aos termos desta sentença, e torná-la definitiva. 3.CONDENAR a ré a pagar à autora a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescida de correção monetária pelo IPCA-E a partir da presente data (Súmula 362/STJ) e juros contados da citação pela taxa SELIC líquida de correção. Julgo improcedente o pedido de custeio de profissional cuidador e de técnico de enfermagem em regime de 24 horas diárias. Diante da sucumbência recíproca, mas em proporções distintas, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários do perito, na proporção de 70% para a ré e 30% para a autora, observada a suspensão da exigibilidade em relação à autora, por ser beneficiária da gratuidade de justiça. Honorários advocatícios em favor do patrono da autora em 10% do valor da condenação. P.I. Transitada em julgado, aguarde-se a iniciativa dos interessados por até quinze dias. Decorrido sem manifestação, dê-se baixa e arquivem-se. VOLTA REDONDA, 22 de julho de 2026. CLAUDIO GONCALVES ALVES Juiz Titular