0802920-93.2023.8.19.0068

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Rio das Ostras 1ª Vara da Comarca de Rio das Ostras Alameda Desembargador Ellis Hermidyo Figueira, 1999, Jardim Campomar, RIO DAS OSTRAS - RJ - CEP: 28890-389 SENTENÇA Processo:0802920-93.2023.8.19.0068 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A. A. D. M. S. REPRESENTANTE: FELIPE PESSANHA SUETH, ROBERTA MARIA DE MORAIS SILVA SUETH RÉU: UNIMED LESTE FLUMINENSE Trata-se de demanda proposta porALICE ALMENARA DE MORAES SUETH, neste ato representada por seus genitores,FELIPE PESSANHA SUETH e ROBERTA MARIA DE MORAES SILVA SUETH,em face deUNIMED LESTE FLUMINENSE, por meio da qual se objetiva: (i) a condenação da parte ré a autorizar e custear os tratamentos de equoterapia, psicomotricidade aquática e RPG, na forma prescrita pelos profissionais assistentes, enquanto perdurar a necessidade terapêutica; (ii) o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura dos tratamentos indicados;e (iii) o pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais. A parte autora narra que é menor impúbere, portadora de Transtorno do Espectro Autista e Epilepsia, necessitando de acompanhamento contínuo com terapias específicas indicadas por profissionais de saúde. Relata que, entre os tratamentos essenciais ao seu desenvolvimento, destacamse a equoterapia, a psicomotricidade aquática e o RPG, métodos que lhe proporcionaram avanços significativos e que possuem respaldo técnico, científico e legal. Alega que a ré, operadora de plano de saúde, recusou injustificadamente o custeio dessas terapias sob o argumento de ausência de previsão obrigatória no rol da ANS, apesar de haver negativa formalizada e de existirem normas e jurisprudência que afastam tal justificativa, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura quando houver indicação médica. Aponta que a interrupção dos tratamentos comprometerá gravemente sua evolução física, motora e biopsicossocial, violando sua dignidade, seu direito à saúde e o melhor interesse da criança, razão pela qual busca tutela de urgência para determinar que a ré arque imediatamente com os procedimentos prescritos, bem como sua condenação definitiva ao custeio integral e ao pagamento de indenização por danos morais. Petição inicial constante do id. 54563703, acompanhada de documentos em id. 54563710 e ss. Decisão de id. 61385580, a qual deferiu a gratuidade de justiça e determinou a apresentação da carteira do plano de saúde da parte autora para fins de análise do pedido de antecipação de tutela. Petição de id. 61531899, por meio da qual a parte autora requer a juntada aos autos dos documentos em anexo, em atendimento ao despacho de id. 61385580. Decisão de id. 63314303, a qual determina: "DEFIRO a liminar para DETERMINAR que a ré custeie o tratamento de Equoterapia, Psicomotricidade aquática e RPG à autora até a sentença de mérito, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em caso de descumprimento." Na contestação de id. 66924160, em sede de preliminares, a parte ré sustenta a inépcia da petição inicial, ao argumento de que a autora não juntou prescrição médica que comprove a necessidade de realização de psicomotricidade aquática, circunstância que inviabilizaria a adequada análise do pedido e imporia a extinção do processo sem resolução do mérito. Alega-se, ainda, a ausência de intimação pessoal para cumprimento da liminar, requisito que se afirma estar consolidado pela Súmula 410 do STJ, razão pela qual não poderia ser considerada descumpridora da ordem judicial. No mérito, afirma-se que os procedimentos de equoterapia, hidroterapia e RPG não possuem cobertura contratual e tampouco constam no rol obrigatório da ANS, sustentando tratar-se de técnicas classificadas como cinesioterapias específicas e sem comprovação científica suficiente. Defende-se que o rol da ANS possui natureza taxativa, conforme entendimento do STJ, inexistindo obrigação de custear procedimentos que não integrem a lista mínima obrigatória. Acrescenta-se que houve tentativa de cumprimento da liminar quanto ao RPG, porém não foi encontrado profissional que emitisse nota fiscal, o que inviabilizaria a formalização de relação comercial e poderia configurar infração fiscal. Por fim, sustenta-se a inexistência de dano moral, sob o argumento de que a conduta adotada permaneceu estritamente dentro dos limites contratuais e legais, sem a prática de ato ilícito, reforçando-se que não há obrigação de custear terapias sem eficácia comprovada, não previstas contratualmente e sem diretrizes que autorizem sua cobertura obrigatória. Petição de id. 68121721, por meio da qual a parte ré requer a reconsideração da tutela antecipada, para que seja alterada a forma de custeio do RPG, a fim de que ocorra por meio de reembolso. Em id. 84481002, verifica-se decisão acerca do Agravo de Instrumento interposto pela parte ré, proferida pela i. 2ª Câmara de Direito Privado deste Tribunal, por meio da qual foi dado provimento parcial ao recurso, apenas para revogar a tutela de urgência no ponto em que impunha à agravante o custeio do tratamento de psicomotricidade aquática, autorizando-se o reembolso à agravada dos valores comprovadamente despendidos com a terapia de RPG. Petição de id. 85824462, diante da qual a parte ré informa não possuir mais provas a produzir. Réplica em id. 101150462. Petição de id. 101862743, por meio da qual a parte ré informa não possuir mais provas a produzir. Petição de id. 134218897, diante da qual a parte autora se manifesta em provas, requerendo a juntada de documentos anexos aos autos. Petição de id. 147109260, por meio da qual a parte autora informa o descumprimento da liminar pela parte ré. Decisão de id. 149894175, a qual determina: - Rejeição da preliminar de inépcia da inicial; - Deferimento da inversão do ônus da prova; e - Deferimento da produção de prova documental suplementar. Petição de id. 150488040, diante da qual a parte ré informa o adimplemento para regularização dos atendimentos da parte autora, bem como requer a juntada do comprovante de pagamento. Petição de id. 167488977, por meio da qual a parte autora informa o descumprimento da liminar pela parte ré. Decisão de id. 168176223, a qual determinou a intimação da parte ré para comprovar, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o cumprimento da decisão de id. 63314303, bem como deferiu o pedido de penhora on-line de ativos financeiros, via SISBAJUD, no valor de R$ 13.140,00 (treze mil, cento e quarenta reais), com determinação de transferência do montante bloqueado em caso de descumprimento, ou de desbloqueio na hipótese de comprovação do cumprimento da tutela. Petição de id. 170044460, diante da qual a parte ré informa o adimplemento para regularização dos atendimentos da parte autora, bem como requer a juntada do comprovante de pagamento. Petição de id. 180584577, por meio da qual a parte autora informa o descumprimento da liminar pela parte ré, requerendo a expedição de mandado de pagamento em favor da clínica S&J Vellasco Equoterapia Ltda., referente ao valor de R$ 13.140,00, previamente bloqueado por sequestro de verba (id. 170852181), relativo a seis meses de terapias, com prestação de contas mensal mediante apresentação das respectivas notas fiscais. Petição de id. 184376847, diante da qual a parte ré se manifesta acerca da petição de id. 180584577, requerendo a juntada de comprovante de pagamento. Petição de id. 186266278, por meio da qual a parte autora informa o descumprimento da liminar pela parte ré. Decisão de id. 186417209, a qual determina: "Indefiro por ora o requerimento de levantamento do valor bloqueado, eis que a parte ré vem apresentando os comprovantes de pagamentos à Clínica S&J Vellasco Equoterapia Ltda, em que pese tardiamente (id. 184376847). Ademais, o levantamento, por ora, acarretará tumulto processual com possíveis incidentes de duplicidade no repasse de numerários, o que não se pode admitir. Indefiro, ainda, o desbloqueio do valor em razão das reiteradas notícias de atraso no pagamento da terapia necessária à parte autora. Assim, concedo a parte ré o prazo de 46 horas para esclarecer os motivos dos atrasos, comprovando-se, sob pena de deferimento do levantamento do valor retido para o pagamento de seis meses de tratamento." Petição de id. 189552511, por meio da qual a parte autora noticia o reiterado descumprimento da tutela de urgência pela parte ré, informando a suspensão da equoterapia por falta de pagamento à clínica prestadora, e requer a expedição de mandado de pagamento em favor da Clínica S&J Vellasco Equoterapia Ltda., referente ao valor bloqueado por sequestro de verba, para custeio de seis meses de terapias, com prestação de contas mensal mediante apresentação das respectivas notas fiscais. Petição de id. 189718158, por meio da qual a parte autora noticia o reiterado descumprimento da tutela de urgência pela parte ré e requer a expedição de mandado de pagamento em favor da Clínica S&J Vellasco Equoterapia Ltda., referente ao valor de R$ 15.900,00, previamente bloqueado por sequestro de verba, destinado ao custeio de seis meses de terapias, com prestação de contas mensal, ou, subsidiariamente, a intimação da parte ré para esclarecer os atrasos no prazo de 24 horas. Petição de id. 190632125, diante da qual a parte ré se manifesta acerca do despacho de id. 186417209. Decisão de id. 191106871, a qual determina: "A parte autora alega que o réu vem descumprindo os pagamentos do tratamento. Por sua vez, a parte ré apresenta comprovante de pagamento de alguns meses (27/01/2025 27/01/2025 04/04/2025 07/05/2025). É notório que a atual lide vem se tornando tumultuada e sem desfecho. Este Juízo preza pela celeridade processual, portanto: A) Traga a parte autora, certidão de débito junto a clínica que realiza o tratamento do menor. Caso, negativo, traga a nada consta. Na mesma oportunidade diga as partes se se opõem ao julgamento antecipado da lide. Caso as partesconcordarem, retornem conclusos para sentença." Petição de id. 192129843, por meio da qual a parte autora, em atendimento à decisão de id. 191106871, informa não se opor ao julgamento antecipado da lide, reitera o reiterado descumprimento da tutela de urgência pela parte ré quanto ao pagamento das terapias de equoterapia e requer a manutenção do indeferimento do levantamento do valor bloqueado por sequestro de verba (id. 170852181). Petição de id. 194001521, por meio da qual a parte ré informa não se opor ao julgamento antecipado do feito. Decisão de id. 205666703, a qual determina: - Rejeição a preliminar de inépcia da inicial; - Deferimento da inversão do ônus da prova; e - Deferimento da produção de prova documental. Petição de id. 190632437, por meio da qual a parte ré informa não possuir mais provas a produzir, bem como requer o julgamento antecipado do feito. Em id. 239933770, verifica-se a manifestação do Ministério Público, apresentando parecer de mérito pela procedência parcial da demanda. É O RELATÓRIO. DECIDO. Não havendo mais preliminares pendentes de apreciação e estando presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo à análise do mérito. A hipótese dos autos suscita julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, sendo certo que as partes não possuem mais provas a produzir. No caso vertente, a controvérsia reside em aferir a legalidade da negativa de cobertura de tratamentos terapêuticos multidisciplinares indicados à parte autora, menor de idade diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), beneficiária do plano de saúde administrado pela parte ré. Verifica-se dos autos que a parte autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré, conforme se extrai da documentação acostada à inicial, notadamente cópia da carteirinha do plano de saúde (id. 54563711) e comprovantes de pagamento das mensalidades (id. 54563712), os quais demonstram a regularidade da relação contratual. Consta ainda dos autos que a autora, menor de idade, é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de acompanhamento terapêutico contínuo e multidisciplinar para o adequado desenvolvimento de suas habilidades cognitivas, motoras e sociais. A necessidade dos tratamentos encontra-se devidamente comprovada por laudos e relatórios médicos juntados aos autos, dentre os quais se destacam os laudos emitidos pela Dra. Lívia Lobo (ids. 134218920 e ss.), bem como relatórios terapêuticos da instituição CasaLudic(id. 134224103 e 134224104), nos quais se indica expressamente a necessidade de realização de equoterapia, psicomotricidade aquática e RPG, terapias consideradas essenciais ao tratamento da parte autora. Não obstante as prescrições médicas, a parte ré recusou a cobertura dos tratamentos indicados, circunstância que motivou o ajuizamento da presente demanda. Importante ressaltar que o contrato de plano de saúde possui finalidade precípua de garantir o acesso do consumidor aos meios necessários à preservação de sua saúde, devendo ser interpretado à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da dignidade da pessoa humana. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, sobretudo quando indispensável ao tratamento de enfermidade coberta pelo plano. No caso em análise, a recusa da operadora se mostra indevida, uma vez que os tratamentos prescritos visam diretamente ao tratamento da condição clínica da parte autora, inexistindo justificativa plausível para sua negativa. Cumpre salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar possui entendimento consolidado no sentido de que tratamentos multidisciplinares indicados para pacientes com Transtorno do Espectro Autista devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde, não sendo admissível a exclusão de terapias necessárias ao tratamento da doença. Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça: RECURSOS DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. MÉTODOS REQUERIDOS QUE INTEGRAM O PRÓPRIO TRATAMENTO - HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA. PRECEDENTE DO C. STJ. MÉTODO TREINI/MIG. DESCABIMENTO. CONDENAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A RESSARCIR INTEGRALMENTE AS DESPESAS COMPROVADAS COM OS TRATAMENTOS DA BENEFICIÁRIA. NECESSIDADE DE PROXIMIDADE DA CLÍNICA. DANO MORAL COGENTE. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. Negativa de cobertura. O direito à saúde está intrinsecamente ligado ao direito à vida, garantia constitucional esculpida no artigo 5º, caput, da Constituição Federal. Tal direito representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República, em seu artigo 196. Não bastasse, o contrato firmado pelas operadoras de planos de saúde é tipicamente um contrato de adesão, razão pela qual, necessitando da salvaguarda de sua saúde, a parte adere ao contrato da forma como este lhe é imposto. Assim, comum é a inclusão, no contrato, de cláusulas abusivas que causam manifesta desvantagem ao usuário. Certo, porém, é que nenhum direito fundamental será preterido em benefício de direitos meramente patrimoniais, razão pela qual, inclusive, se exige dos contratantes boa-fé e a busca do bem-estar social nas estipulações contratuais. Com efeito, o contrato é negócio jurídico que deve estar baseado no princípio da boa-fé, em que se exige dos contratantes um comportamento adequado a inspirar legítima e razoável confiança para a validade do contrato, agindo com boa-fé, lealdade e veracidade e uma atuação permanente de probidade no especial interesse de preservar o contrato em sua firmeza obrigacional, inclusive, no âmbito produtivo da responsabilidade pré-contratual e da pós-execução contratual. Não por acaso as regras contratuais de direito civil vedam a cláusula restritiva de direitos ou que afastem obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu próprio objeto.Incasu, a administradora do plano de saúde refuta a própria verdade dos fatos, na medida em que sustenta a inexistência de negativa de cobertura. Nessa esteira, defende que a parte autora requerera atendimento fora da rede credenciada e tratamento com fonoaudióloga em desconformidade com a norma regulamentar (método MIG). No mesmo diapasão,rechaça a implementação de Hidroterapia, Musicoterapia e Equoterapia, pois não constam do rol obrigatório da ANS, cuja cobertura é requerida pela parte autora em seu apelo dada a exclusão chancelada pelo sentenciante. Como cediço, os métodos terapêuticos integram o próprio tratamento da doença. Conforme laudo médico juntado na inicial, verifica-se que o médico responsável solicitou o tratamento do quadro da autora com as terapias indicadas, inclusive, a Hidroterapia, a Musicoterapia e a Equoterapia(doc. 47) e terapeuta, o método MIG (doc. 71).Importante salientar, que, num primeiro momento, o critério que deve nortear o procedimento adequado a ser empregado não é o administrativo, tampouco o pecuniário, mas o critério médico. Isso porque, na realidade, quem deve definir o cabimento da técnica e meio adequados é o profissional responsável, pois ele poderá demonstrar melhor a necessidade e o ajustamento para o restabelecimento da saúde do paciente. Nesse sentido, a jurisprudência dos Tribunais vem afastando a conduta de negativa de fornecimento de métodos que integram o tratamento, uma vez que a sua necessidade, devidamente prescrita pelo médico responsável, consiste em desdobramento do próprio serviço médico-hospitalar segurado. Verbetes de súmula nº. 211 e 340, deste Tribunal.A negativa de custeio das medidas inseridas no tratamento (doc. 38) consistiria em recusa ao próprio procedimento terapêutico previsto na cobertura contratual. Mas não é só.Não se verifica impossibilidade de cobertura de métodos não incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS.A questão foi apreciada pelo STJ, conforme notoriamente divulgado, nosERespnº. 1.886.929/SP eERespnº. 1 .889.704/SP no sentido de rol da ANS ser de taxatividade mitigada.Assentou o Colendo Superior Tribunal de Justiça que o rol da ANS é,via de regra, taxativo, podendo, todavia, ser determinada a cobertura obrigatória de tratamento não incorporado se superadas todas as alternativas constantes do rol, sem sucesso, desde que a medida não tenha sido expressamente excluída pela ANS e com comprovação científica de eficácia comprovada.Na hipótese em tela, conforme laudo médico particular, a parte autora sofre de transtorno de espectro autista. Nesse diapasão, a ANS aprovou a Resolução Normativa nº. 539/2022, que alterou a Resolução nº. 421/2021 para incluir a obrigação de cobertura dos métodos indicados pelo médico assistente em caso de transtorno de desenvolvimento, quadro da parte autora.Foi editada, ainda, aLei nº. 14.454/2022, que alterou a Lei nº. 9.656/98 exatamente para enfrentar a discussão do rol taxativo da ANS, sendodeterminada a obrigação de cobertura de medida não prevista no rol desde que prescrita pelo médico assistente, e que exista comprovação de eficácia ou recomendação de órgão de renome internacional.As modalidades terapêuticas de Equoterapia e Hidroterapia possuem regulação no Conselho de Fisioterapia, conforme Resoluções nº. 348 e 443.Logo, ao contrário do que aduz a parte ré, não são métodos experimentais, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura.Precedente do C. STJ:AgIntno REsp n. 2.161.153/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025. Precedentes dessa Corte de Justiça. Nada obstante, no tocante ao método TREINI/MIG, a prova pericial requerida pela parte ré (doc. 93), a quem cabia desconstituir o laudo do médico responsável juntado na inicial, e mesmo pelo Parquet (doc. 311), afastou a prescrição médica (doc. 517). Depreende-se da manifestação do expert a inexistência de evidência cientifica do benefício das técnicas supracitadas nos pacientes com TEA, o que se coaduna com precedente supracitado (0005037-08.2022.8 .19.0042), no qual apontado que o Conselho Federal de Medicina, por meio do Parecer CFM nº 14/2018, dispôs acerca do uso de vestimentas especiais, inclusive, métodoTreini, posicionando-se no sentido da ausência de resultado efetivo que justifique a sua adoção.Rede credenciada e reembolso.O prestador de plano de saúde deve garantir rede assistencial dentro do Município de abrangência e subsidiariamente na Região de Saúde em que o Município estiver localizado, na forma do art. 2º da Resolução nº. 566 da ANS.Não sendo disponibilizado prestador apto no local, o segurador deve, então, arcar com custeio do serviço fora da rede credenciada, ainda que em Município limítrofe. Inexistindo prestador capaz sequer na Região de Saúde competente, o fornecedor do plano possui a obrigação de transportar o paciente até unidade médica hábil a realizar o atendimento devido.Todavia, trata-se de regra geral, podendo ser mitigada no caso concreto, notadamente na hipótese de a locomoção do paciente prejudicar o próprio tratamento. Incasu, a prescrição médica não atesta a necessidade de a autora ser submetida ao tratamento em clínica próxima à sua residência em razão de sua condição clínica, porém, sua razoabilidade exsurge do diagnóstico e do laudo pericial produzido em juízo. Assim, seja com fulcro na prova técnica, seja diante das regras de experiencia,exvi do art. 375 do CPC, acertada a sentença quando afirmou que os serviços devem ser disponibilizados perto do domicílio da beneficiária. Importa consignar, como requereu a parte autora, porém, queos serviços deverão ser custeados junto à prestadores particulares, caso não ofertados pela rede credenciada, ou mediante reembolso quando demonstrado seu dispêndio pela usuária, como destacado pela parte ré.Ora, em regra, não é possível a escolha de profissionais específicos pelo consumidor fora da rede credenciada. No entanto, não disponibilizada unidade clínica da rede credenciada capaz de realizar os serviços que deveriam ser cobertos pelo plano em local próximo à residência da beneficiária, impõe-se o custeio direto pela parte ré, pagando aos prestadores particulares, ou reembolsando, frise-se, integralmente, os pagamentos efetuados pela parte autora após prova do seu desembolso, como destacou a operadora.Como asseverado em voto de relatoria da Min. Nancy Andrighi, no julgamento do REsp 2043003-SP em 21/03/2023,o reembolso deve ser integral quando caracterizada a inobservância de prestação assumida no contrato, causadora de danos materiais ao beneficiário ou se a operadora do plano de saúde descumpre ordem judicial que a obrigava a fornecer o tratamento, hipótese última vislumbrada nos autos, pois deferida a tutela antecipada (doc. 78). Precedente do C. STJ:AgIntno REsp n. 2.113.334/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 12/12/2024. Dano moral. Exsurge evidente que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa à dignidade da paciente, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto.O embaraço do tratamento médico de uma pessoa especialmente vulnerável, criança com deficiência, transborda o mero aborrecimento, sendo capaz de causar abalo a direitos da personalidade e configurando o dano moral indenizável.Logo, é inequívoco que a negativa acarreta desgaste emocional e afetam a dignidade da pessoa humana. Nesse sentido, o enunciado de súmula nº. 339 desta Corte de Justiça: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral."Por fim, necessária a análise do quantum reparatório. Como de sabença, deve o dano moral ser fixado de acordo com o bom senso e o prudente arbítrio do julgador, sob pena de se tornar injusto e insuportável para o causador do dano. Considerando o exposto nesses autos, a indenização por dano moral deve ser fixada em R$ 10 .000,00 (dez mil reais), corrigida monetariamente desde o presente julgado e acrescida de juros moratórios a partir da citação, diante da relação contratual existente entre as partes. Dado o parcial provimento dos recursos e sucumbência mínima da parte autora,exvi do art. 86 do CPC, necessária a inversão do ônus sucumbenciais, incumbindo à parte ré suportar as despesas processuais e honorários advocatícios em prol do patrono da parte autora, mantido o percentual fixado pelo sentenciante, cuja base de cálculo será a condenação. Recursos parcialmente providos.(TJ-RJ - APELAÇÃO: 00279875020218190202, Relator.: Des(a). RENATA MACHADO COTTA, Data de Julgamento: 01/12/2025, SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 11/12/2025 - grifos nossos) Dessa forma, diante da comprovação da necessidade do tratamento e da recusa indevida da operadora do plano de saúde, resta caracterizada falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Verifica-se, contudo, que não há mençãoespecífica à cobertura de psicomotricidadeaquáticano laudo de id. 54563710, razão pela qual improcede o pedido nesse aspecto. No que se refere ao dano moral, a jurisprudência desta Corte possui entendimento consolidado no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, sobretudo quando envolve tratamento essencial à saúde do consumidor. Nesse sentido, incide o enunciado nº 339 da Súmula da Jurisprudência Predominante do TJRJ, segundo o qual: "A recusa indevida de cobertura securitária por plano de saúde enseja dano moral." Com efeito, a conduta da ré impôs à parte autora e a seus responsáveis angústia e insegurança quanto à continuidade de tratamento essencial ao desenvolvimento da menor, circunstância que ultrapassa os meros dissabores do cotidiano e caracteriza efetivo abalo moral. Ademais, a gravidade da conduta da ré é reforçada por seu comportamento processual, marcado por reiterados descumprimentos da tutela de urgência (ids. 147109260, 167488977 e 189552511), que culminaram na suspensão do tratamento da parte autora e exigiram sucessivas intervenções deste juízo, inclusive com bloqueio de valores via SISBAJUD (id. 168176223) para assegurar a continuidade das terapias. Tal postura agrava o abalo moral suportado e justifica resposta jurisdicional mais firme. Assim, estabelecido o dever reparatório, passa-se à questão do arbitramento do valor hábil a compensar o dano sofrido pela parte autora. Na fixação da indenização por danos morais, deve-se utilizar, primeiramente, o critério bifásico estabelecido pelo STJ, por meio do qual se verifica o interesse jurídico protegido em abstrato e, após, as circunstâncias do caso concreto. Demais disso, devem ser avaliados também o grau de culpa, o nívelsócio-econômicode quem os pleiteia e daquele que com ele arcará, a razoabilidade e a proporcionalidade. Desta forma, considero adequada a fixação do dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Diante do exposto,CONFIRMO a decisão antecipatóriada tutela de id. 63314303 (com as modificações do Agravo de Instrumento de id. 84481002) e, tutela de id.fulcro no art. 487, I, do CPC,JULGOPARCIALMENTEPROCEDENTEa demanda para: A)CONDENARa autorizar e custear integralmente os tratamentosde equoterapia e RPG, nos exatos termos da indicação médica(ids.54563710,134218900, 134224101, 134224102e134224102)pelo período que se fizer necessário, em rede credenciada ou, na sua ausência, mediante reembolso integral das despesas; e B)CONDENAR a ré a pagar à parte autora o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, corrigido monetariamente, sob os índices desta CGJ, desde a presente data, e acrescido de juros de mora ao mês a contar da citação. Considerada a sucumbência recíproca e desproporcional,condenoparte autorae ré ao pagamento de custas, bem como de honorários advocatícios em favor dosrespectivospatronos,que fixo em 10% sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, (sec)2º do CPC, na proporção de 80% devidos pela ré e 20% pela autora, observada a gratuidade de justiça deferida a esta última. Transitada em julgado, nada mais havendo, dê-se baixa e arquivem-se. P.I. RIO DAS OSTRAS, 16 de março de 2026. ANDRESSA MARIA RAMOS RAMUNDO Juiz Grupo de Sentença