0801200-57.2024.8.19.0068

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Rio das Ostras 1ª Vara da Comarca de Rio das Ostras Alameda Desembargador Ellis Hermidyo Figueira, 1999, Jardim Campomar, RIO DAS OSTRAS - RJ - CEP: 28890-389 SENTENÇA Processo: 0801200-57.2024.8.19.0068 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA DELMES RODRIGUES DE SOUZA RÉU: UNIMED DE MACAE COOPERATIVA DE ASSISTENCIA A SAUD I - RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Maria Delmes Rodrigues de Souza em face deUNIMED MACAÉ COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. A parte autora alega ser beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e sustenta que é portadora de lombociatalgia, quadro que se agravou nos últimos meses, sem resposta aos tratamentos conservadores, passando a apresentar intensas dores, limitação funcional e dificuldade para deambular. Afirma que seu médico assistente indicou a realização de procedimento de discectomia percutânea nos níveis L2-L3, L3-L4 e L4-L5, associado a bloqueio facetário bilateral, com utilização de materiais (OPME) específicos. Narra que, embora a ré tenha autorizado a realização do procedimento, negou a cobertura dos materiais indispensáveis à sua execução, prescritos pelo médico assistente. Aduz, ainda, que sofreu nova crise de dores, culminando em nova internação, circunstância que motivou o ajuizamento da presente demanda. Ao final, requereu, em sede de tutela de urgência, que a ré fosse compelida a autorizar e custear a internação, a realização do procedimento indicado e o fornecimento integral dos materiais prescritos, sob pena de multa diária. No mérito, pleiteou a confirmação da tutela de urgência, a condenação da ré ao custeio integral do tratamento indicado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A inicial foi instruída com os documentos de ID 1021600 ao ID 102161365. Decisão e ID 102200227 deferindo a liminar pleiteada. A parte ré apresentou contestação em ID 105994630. Sustenta que a controvérsia deve ser analisada à luz da Lei nº 9.656/98 e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor apenas subsidiariamente. Afirma que não houve negativa de cobertura, mas apenas divergência técnica quanto a parte do tratamento prescrito pelo médico assistente, razão pela qual foi instaurada junta médica, procedimento previsto na legislação e nas normas do Conselho Federal de Medicina e da ANS. Aduz que a junta médica concluiu de forma favorável ao entendimento da operadora, afastando a alegação de negativa ou demora injustificada na assistência. Sustenta, ainda, que o médico assistente indicou fornecedores e marcas específicas para os materiais (OPME), em desacordo com as normas regulamentares que vedam a exigência de marca ou fornecedor exclusivos, motivo pelo qual requer a total improcedência dos pedidos iniciais. Decisão saneadora em ID 113168965. Sobreveio decisão de ID 124981563 que deferiu o ingresso da MATER DEI na condição de terceira interessada, considerando que, conforme informado na petição de ID 122590077, o procedimento cirúrgico foi realizado em suas dependências, tendo requerido a transferência, em seu favor, dos valores bloqueados nos autos. Laudo Pericial em ID 159071896, o qual foi homologado pela decisão de ID 264748603. Foram apresentadas alegações finais pela parte ré (ID 274066058), nas quais requereu o reconhecimento da imprestabilidade do laudo pericial, no que se refere à comprovação da imprescindibilidade da utilização de OPMEs de marca exclusiva, sob o argumento de descumprimento dos requisitos previstos no art. 473 do CPC, pugnando, assim, pela improcedência dos pedidos iniciais. Subsidiariamente, requereu que eventual liberação de valores à Clínica Mater Dei fosse limitada aos preços de mercado de materiais equivalentes, com a restituição à operadora dos valores excedentes eventualmente depositados. A parte autora apresenta alegações finais (ID 274159533), nas quais reitera os termos da petição inicial e requer a procedência dos pedidos para condenar a ré ao pagamento integral do custo da cirurgia realizada na Clínica Mater Dei de Rio das Ostras, no valor de R$ 240.400,00, mediante a liberação dos valores bloqueados via SISBAJUD em favor da referida clínica, conforme decidido na homologação do laudo pericial (ID 264748603). Requer, ainda, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão da demora na autorização do tratamento e dos alegados transtornos suportados. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir, com fulcro no artigo 93, IX, da CRFB/88, e artigos 11 e 489, II e III, e (sec) 1.º, do CPC. II - FUNDAMENTAÇÃO Cinge-se a controvérsia em verificar a legitimidade da negativa parcial de cobertura dos materiais (OPME) indicados para a realização do procedimento cirúrgico prescrito à autora e, por conseguinte, a existência de dever de custeio integral do tratamento e de indenizar os danos alegadamente sofridos. A relação entre as partes é de consumo, posto que as partes autora e ré inserem-se nos conceitos de consumidor e de fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º do CDC, respectivamente, o que enseja a aplicação do CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Por essa razão, impõe-se a inteira aplicação das normas previstas no CDC, que positiva um núcleo de regras e princípios protetores dos direitos dos consumidores enquanto tais. A responsabilidade das fornecedoras de serviços e produtos é objetiva, portanto, independe de culpa, nos termos do art. 14 do CDC e só pode ser afastada se demonstrada a existência de uma das causas excludentes previstas no (sec) 3º do citado artigo. Inicialmente, cumpre registrar que é incontroverso nos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré. Do conjunto probatório, verifica-se que a autora, atualmente com 80 anos de idade, apresentava quadro de lombociatalgia crônica refratária ao tratamento conservador, com agravamento progressivo da sintomatologia, comprometimento da deambulação e limitação das atividades da vida diária. Os documentos médicos acostados aos autos evidenciam que, apesar da utilização de anti-inflamatórios, pregabalina e duloxetina, não houve melhora do quadro clínico. A tomografia computadorizada da coluna lombar revelou abaulamentos discais múltiplos, com compressão radicular, enquanto o exame físico demonstrou hipoestesia em dermátomos de S1 bilateralmente e sinal de Lasègue positivo à esquerda, elementos compatíveis com importante comprometimento neurológico (IDs 102161356 e 102161357). Diante desse cenário, o médico assistente indicou a realização de discectomia percutânea dos níveis L2-L3, L3-L4 e L4-L5, associada a bloqueio facetário bilateral, prescrevendo materiais específicos (OPME) indispensáveis à execução do procedimento. Embora a ré tenha autorizado a realização da cirurgia, recusou a cobertura dos materiais indicados, autorizando apenas kit convencional de discectomia mecânica e instaurando junta médica administrativa, que concluiu pela suficiência do material substitutivo. Todavia, a conduta da operadora não merece prosperar. Isso porque restou comprovado que a autora encontrava-se internada em caráter de urgência, inicialmente em 13/12/2023 e, posteriormente, em 19/02/2024, diante do agravamento das dores e da persistência do quadro clínico (ID 102161360). Nessas circunstâncias, a instauração de junta médica revela-se incompatível com a própria regulamentação expedida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Com efeito, dispõe o art. 3º, inciso I, da Resolução Normativa ANS nº 424/2017 que o procedimento de junta médica não se aplica às hipóteses de urgência ou emergência, justamente porque tais situações exigem pronta resposta terapêutica, sendo incompatíveis com a postergação do tratamento. Além disso, não prospera a alegação de que o médico assistente teria indicado fornecedor exclusivo em desacordo com a regulamentação. Conforme se verifica do relatório médico de ID 102161356, foram indicados três fornecedores distintos para os materiais necessários ao procedimento, em observância ao disposto no art. 7º, inciso II, da RN ANS nº 424/2017, inexistindo afronta à regulamentação invocada pela operadora. Além disso, a perícia judicial, realizada sob o crivo do contraditório, concluiu que o tratamento indicado pelo médico assistente era tecnicamente adequado, que os materiais prescritos eram compatíveis com o procedimento realizado e que a autora apresentava efetiva refratariedade ao tratamento conservador (ID 189416263). Os esclarecimentos periciais posteriormente prestados (ID 224478460) não infirmaram nenhuma dessas conclusões, motivo pelo qual o laudo foi regularmente homologado por este Juízo (ID 264748603). As impugnações formuladas pela ré limitam-se à discordância das conclusões doexpert, sem apresentar elementos técnicos capazes de afastar a prova pericial produzida. Como cediço, o laudo elaborado por perito nomeado pelo Juízo goza de presunção de imparcialidade, somente podendo ser afastado quando demonstrada a existência de erro técnico, inconsistência metodológica ou manifesta contradição, circunstâncias inexistentes no presente caso. Ainda, o entendimento adotado encontra respaldo na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual é abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou de materiais indispensáveis ao tratamento da enfermidade coberta pelo contrato, quando regularmente prescritos pelo médico responsável pelo paciente. No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, ao apreciar o Agravo de Instrumento interposto nestes próprios autos (AI nº 0076723-84.2025.8.19.0000), reconheceu que a divergência entre a junta médica da operadora e o médico assistente deveria ser solucionada em favor deste último, especialmente diante da urgência do quadro clínico, assentando, ainda, que a RN nº 424/2017 da ANS veda a instauração de junta médica em situações de urgência e emergência. Diante desse contexto, resta configurada a abusividade da negativa parcial de cobertura, impondo-se a confirmação da tutela de urgência anteriormente deferida e a condenação da ré ao custeio integral da cirurgia realizada. A negativa parcial de cobertura, nas circunstâncias do caso, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. A autora, pessoa idosa, com 80 anos de idade, encontrava-se internada em caráter de urgência e teve recusada a cobertura dos materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico, conduta abusiva que agravou sua situação de sofrimento e insegurança. Restou demonstrado que a ré instaurou junta médica em hipótese vedada pela RN ANS nº 424/2017 e recusou materiais posteriormente reconhecidos como adequados pelo laudo pericial. Evidenciada, portanto, a falha na prestação do serviço, o dano moral decorre da própria conduta ilícita (in re ipsa). Diante das circunstâncias do caso, considerando a gravidade da conduta, a condição da autora e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo a indenização por danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que atende às funções compensatória e pedagógica da reparação III - CONCLUSÃO Ante o exposto,JULGO PROCEDENTEo pedido autoral, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) Confirmar a tutela de urgência deferida. b) Condenar a ré UNIMED DE MACAÉ COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ao custeio integral do procedimento cirúrgico, no valor de R$ 240.400,00 (duzentos e quarenta mil e quatrocentos reais), mediante liberação do valor constrito dos autos em favor da terceira interessada Hospital Grand Mater LTDA (antiga Clínica Mater Dei de Rio das Ostras), CNPJ 01.395.205/0001-86, através da conta bancária indicada em ID 274941509. c) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigidos monetariamente deste o arbitramento (súmula 362, do STJ) e juros legais incidentes desde a citação, na forma do art. 405, do Código Civil. Consigno que deverão ser adotados os índices de correção monetária com base no incide oficial da CGJ, bem como juros moratórios de 1% ao mês, até a entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024 (01/09/2024). Após a referida data, a correção monetária deverá se dar pelo IPCA-E e juros pela taxa SELIC, vedada sua cumulação com qualquer outro índice, cujo montante deverá ser deduzido do índice de atualização monetária (IPCA-E), na forma do art. 406, (sec) 1º, do Código Civil. Condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em a10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, (sec) 2º, do CPC. Ficam as partes desde já advertidas de que a oposição de embargos de declaração meramente protelatórios, ou seja, aqueles opostos com o único intuito de atrasar o andamento do processo ou de evitar a sua conclusão, sem apresentar argumentos novos ou relevantes para o esclarecimento de obscuridade, omissão, contradição ou erro material no julgado, ou, ainda, com nítida intenção de rediscussão do mérito, ensejará a aplicação de multa, conforme disposto no art. 1.026 do CPC. Transitada em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os autos. Publicada eletronicamente. Registre-se. Intimem-se. Rio das Ostras, data da assinatura eletrônica. VICTORIA TELLES PADRÃO Juíza Substituta