0800607-08.2024.8.19.0204

C. D. J. S. representada por ILA DE PAULA DE JESUS SCHMIDT ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA em face de UNIMED RIO COOP DE TRAB MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA . através da qual alega, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde contratado junto à ré. Que a requerente possui Diagnóstico de Encefalopatia Crônica da Infância, microcefalia, retardo mental moderado, déficit auditivo , perda de 70% bilateral, atraso no desenvolvimento da linguagem, dificuldade psicomotora e de coordenação fina, déficit na acuidade visual, consequente a Prematuridade Extrema, 25 sem., com lesão hipóxico - isquêmica sub cortical frontal e occipital a esquerda, visualizada em RNM do Encéfalo de 2017, enfrentando desafios adicionais relacionados à deglutição e aceitação dos alimentos e medicamentos por via oral. Segue narrando que foram prescritos pelo médico que acompanha a demandante tratamento através de terpaias , quais sejam, Nutricionista, Psicopedagogia, Psicomotricidade, Psicóloga, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Musicoterapia, Fisioterapia Respiratória, Hidroterapia e Equoterapia, com atendimento mínimo uma vez por semana para cada terapia e com sessões de no mínimo 40 min. Que mesmo procurando em toda rede credenciada não encontrou nenhum local que disponibilizasse as terapias na forma prescrita a segunda autora entrou em contato com o plano e através do procedimento de garantia de atendimento, requereu que a parte ré indicasse um local para a sua realização. Que foi indicado local distante, tendo sido apresentada, tão somente, a Clínica Fonomed - R. Gen. Roca, 778 - 3o Andar - Tijuca que se traduz em um deslocamento diário superior a 2:30h. Que que a indicação de um local distante, agravado pela existência de clínica próxima à residência, inviabilizará a realização de tratamentos. Sendo assim, veio ao judiciário requerendo: 1-Requer a concessão da antecipação dos efeitos tutela de mérito, "inaudita altera pars" para que seja determinado que a ré, AUTORIZE E CUSTEIE os tratamentos prescritos, todos em caráter multidisciplinar (com as terapias devendo ser disponibilizadas em um mesmo local e mais próximo possível da residência dos autores, em caráter de urgência e início imediato, da seguinte forma: a) Nutricionista, Psicopedagogia, Psicomotricidade, Psicóloga, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Musicoterapia, Fisioterapia Respiratória, Hidroterapia e Equoterapia, com atendimento mínimo uma vez por semana para cada terapia e com sessões de no mínimo 40 min. b) A serem realizadas junto à CLÍNICA REAL SAÚDE, com endereço na Rua General Sezefredo 420, Rio de Janeiro, RJ, 21715-065, próxima à residência dos autores e apresentada pela própria requerida, não havendo justificativas para a não indicação neste momento. c) Tudo, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária a ser arbitrada pelo r. Juízo, ficando sugerido a quantia diária de R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de desobediência, sendo esta convertida em definitiva ao final; 2-condenação da ré a arcar com todas as despesas referentes ao tratamento multidisciplinar necessário aos autores. 3-condenação ao pagamento quantia de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais) sendo R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para cada autor, a título de compensação pelos DANOS MORAIS sofridos pela autora e por sua genitora em decorrência da negativa injustificada e omissiva de cobertura. Decisão em id96545035 que indeferiu a tutela antecipada da seguinte forma: "A ré ao indicar credenciadas para o tratamento afastou, em parte, a alegação da recusa, inércia e a ausência de rede credenciada, conforme acostado no id 96390759. Aduz o autor que a distância entre os locais dificulta o tratamento. Contudo, isso por si só, não é capaz, neste momento para fundamentar uma decisão sem a oitiva da parte contrária, já que trata-se de medida excepcional. A antecipação da tutela configura importante inovação introduzida em nossa ordem jurídica, com o fito de impedir que a demora na entrega da prestação jurisdicional pudesse inviabilizar a satisfação da pretensão autoral. Trata-se, contudo, de providência a ser adotada com prudência, tendo em vista que a concessão antecipada da tutela pode se dar sem a manifestação da parte adversa, inobservando-se, deste modo, o princípio do contraditório que informa nosso direito adjetivo. Outrossim não está caracterizado o justificado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Isto posto, INDEFIRO o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional." Contestação em ID99938440, oportunidade em que a ré sustentou que a parte autora não demonstrou a impossibilidade de prestação de serviço pela rede conveniada, sendo certo que a operadora disponibiliza ampla rede de hospitais credenciados para o plano da autora, bem como profissionais aptos a realizar o procedimento requerido. Que a autora não comprova a suposta dificuldade para localizar o prestador ou sequer entrou em contato para buscar orientações junto a ré, portanto, o autor optou pelo atendimento junto a profissional não credenciado, tendo a ciência que seu contrato não prevê livre escolha. Que não houve prática de nenhum ato ilícito por parte da ré. Requer a improcedência dos pedidos. Réplica em ID105438528. Em ID107258562 oficiou o MP pelo deferimento parcial do pedido de tutela de urgência, a fim de que a parte ré seja compelida a autorizar os tratamentos requeridos, com base no laudo médico do id. 96390758, em clínica da rede credenciada da ré. O tratamento fora da rede credenciada da ré deve ser autorizado apenas se comprovada a inexistência de clínicas habilitadas junto à operadora de saúde. Em ID108697878 a parte autora requereu a produção de prova pericial médica. A parte ré informou em id111337145 não ter interesse na produção de outras provas. Decisão em id112972345 referente ao agravo interposto pela parte autora deferindo a tutela recursal antecipada da seguinte forma:Desta forma, DEFIRO, POR ORA, A CONCESSÃO DA TUTELA RECURSAL DE URGÊNCIA requerida pela agravante, para determinar que a ré autorize e custeie, no prazo de 15 (quinze) dias, o tratamento na Clínica Real Saúde até o julgamento final do presente recurso, sob pena de multa de R$ 100,00 (cem reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 3.000,00 (três mil reais). Em ID127913599 o MP oficiou pela desnecessidade da produção da prova pericial. Em ID180694189 foi deferida a produção da prova pericial. Laudo em ID266985226. Conclusão: Após exame pericial e análise das documentações constantes nos autos, este Perito conclui que a menor é portadora de encefalopatia devido a hipóxia neonatal e prematuridade, cursando com deficiência intelectual e atraso global do neurodesenvolvimento. Está em acompanhamento regular por pediatra, com indicação de tratamento multidisciplinar. A equipe médica assistente do menor é capacitada e tem a prerrogativa de indicar os métodos de terapia, frequência, medicações e tudo o que envolve o tratamento do menor. Diante do exposto, não observo qualquer tratamento prescrito nos relatórios constantes nos autos que seja inadequado ao quadro ou que possa indicar má prática médica. A cobertura do convênio aos tratamentos prescritos, bem como a quantidade de consultas previstas e a distância entre a residência do menor e a rede credenciada do convênio, é uma questão jurídica que leva em consideração o contrato firmado entre as partes e a legislação vigente. Como tal, considerando o que prevê o Código de Processo Civil, extrapola as atribuições do perito médico, devendo ser analisada segundo o saber jurídico. Apesar disso, é pertinente que a operadora solicite justificativa através de relatórios da equipe assistente quando entender que há excessos. Também é pertinente que, periodicamente, a família do menor deva apresentar relatórios da equipe assistente atualizando os tratamentos indicados, uma vez que o tratamento é dinâmico e as opções de tratamento podem ser mudadas, reduzidas ou aumentadas de acordo com o quadro em questão e a resposta clínica. Apesar das partes questionarem sobre autismo em seu quesito, não há relato da família e nem na documentação médica que a autora seja portadora desta doença. Apesar disso, alguns sintomas do autismo são comuns a patologia apresentada pela autora e, por esta razão, alguns tratamentos podem ser aplicáveis nos dois cenários. Caso o convênio entenda que algum tratamento não é indicado ao paciente, a RN 424/2017 recomenda que haja um relatório de auditor informando o motivo da negativa, possibilitando que o médico assistente, caso discorde, redija um relatório de revisão de glosa para justificar a sua indicação. Caso permaneça a discordância, um desempatador, com título de especialista na área de interesse, deve ser contratado pela operadora. O auditor e o desempatador devem observar as recomendações do CREMERJ e da Sociedade Médica que regulamenta a especialidade em questão. Considerando o Item "b", Art.1o Resolução do CFM 1642/2002, as operadoras de saúde devem seguir diretrizes e protocolos emanados das SOCIEDADES DE ESPECIALIDADE junto com Associação Médica Brasileira (AMB). Parecer final do MP em ID292584728opinando pela procedência parcial dos pedios. É O RELATÓRIO. DECIDO. É O RELATÓRIO. DECIDO. A controvérsia comporta julgamento antecipado, na forma do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a prova documental produzida, aliada ao laudo pericial, revela-se suficiente para o deslinde da demanda. Inicialmente, cumpre consignar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contrato de prestação de serviços de assistência médica, sendo a autora destinatária final dos serviços (arts. 2º e 3º do CDC). Em razão disso, a responsabilidade da operadora de plano de saúde é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, respondendo pelos danos decorrentes da inadequada prestação do serviço. No tocante ao ônus da prova, aplica-se a regra do art. 373 do Código de Processo Civil, incumbindo à parte autora comprovar os fatos constitutivos de seu direito e à parte ré demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo da pretensão autoral. No caso concreto, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e é portadora de encefalopatia decorrente de hipóxia neonatal e prematuridade, apresentando deficiência intelectual e atraso global do neurodesenvolvimento, necessitando de acompanhamento multidisciplinar contínuo, conforme prescrição médica constante dos autos. O laudo pericial de ID 266985226 foi categórico ao concluir que a equipe médica assistente é plenamente capacitada para indicar os métodos terapêuticos, frequência e demais aspectos relacionados ao tratamento da autora, não tendo sido identificado qualquer procedimento inadequado ou incompatível com o seu quadro clínico. Destacou, ainda, o expert que eventual discussão acerca da cobertura contratual, da quantidade de sessões e da distância entre a residência da autora e a rede credenciada constitui matéria eminentemente jurídica, extrapolando os limites da perícia médica. Assim, a necessidade do tratamento multidisciplinar encontra-se plenamente comprovada nos autos, inexistindo qualquer elemento técnico que desabone as prescrições emitidas pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento da autora. Todavia, a controvérsia não se limita à necessidade das terapias, mas também ao alcance da cobertura contratual. A Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura das doenças classificadas pela Classificação Internacional de Doenças (CID), sendo certo que, após a edição da Lei nº 14.454/2022, admite-se a cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS desde que observados os requisitos legais. Posteriormente, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI nº 7.265, firmou entendimento no sentido de que a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS somente é obrigatória quando preenchidos, cumulativamente, os requisitos fixados naquela decisão, dentre eles a demonstração de evidências científicas robustas, inexistência de alternativa terapêutica constante do rol e observância dos parâmetros técnicos estabelecidos. No presente caso, embora o laudo médico e a perícia confirmem a necessidade do tratamento multidisciplinar, não há demonstração do preenchimento dos requisitos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal relativamente às terapias de musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, que não integram, como regra, o rol obrigatório de cobertura da ANS. Dessa forma, a cobertura deve abranger as terapias prescritas compatíveis com a cobertura obrigatória, permanecendo excluídas aquelas cuja obrigatoriedade não restou demonstrada à luz da legislação vigente e do entendimento vinculante do Supremo Tribunal Federal. Quanto ao local de realização das terapias, também não assiste razão integral à autora. Conforme demonstrado nos autos, a ré indicou estabelecimentos integrantes de sua rede credenciada, afastando, ao menos em parte, a alegação de absoluta inexistência de prestadores aptos à realização do tratamento, conforme documentação acostada ao ID 96390759. Embora, em sede de tutela recursal, tenha sido determinado o custeio temporário do tratamento junto à Clínica Real Saúde, tal decisão possuía natureza precária e vigorava apenas até o julgamento definitivo da demanda. Assim, inexistindo comprovação de ausência de clínica credenciada apta à prestação dos serviços, não há fundamento para compelir a operadora a custear tratamento em estabelecimento particular de livre escolha da autora, devendo as terapias ser disponibilizadas na rede credenciada da ré, observadas as coberturas contratualmente obrigatórias. Por outro lado, caso inexista, em determinado momento, prestador credenciado apto a realizar alguma das terapias abrangidas pela cobertura obrigatória, caberá à operadora providenciar estabelecimento adequado, nos termos da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. No que se refere ao pedido de indenização por danos morais, este não merece acolhimento. Embora a autora tenha enfrentado dificuldades na obtenção do tratamento pretendido, verifica-se que a ré apresentou indicação de estabelecimentos integrantes de sua rede credenciada, circunstância que afasta a alegação de negativa absoluta de cobertura ou de completa inércia da operadora. A controvérsia instaurada decorreu, essencialmente, da divergência quanto ao local de realização das terapias e quanto à extensão da cobertura contratual, matéria que demandou apreciação judicial e interpretação da legislação aplicável, não se verificando conduta abusiva apta a caracterizar lesão aos direitos da personalidade. Desse modo, os fatos narrados configuram mero inadimplemento contratual, insuficiente, por si só, para ensejar reparação por danos morais, inexistindo demonstração de circunstância excepcional capaz de justificar a condenação pretendida. Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) condenar a ré a autorizar e custear, em estabelecimento integrante de sua rede credenciada, as terapias prescritas à autora consistentes em Nutrição, Psicopedagogia, Psicomotricidade, Psicologia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Fisioterapia Respiratória e Motora, observada a frequência indicada pela equipe médica assistente e enquanto houver indicação clínica; b) reconhecer que não há obrigatoriedade de custeio das terapias de musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, por ausência de demonstração dos requisitos legais e jurisprudenciais que autorizem a cobertura de procedimentos não integrantes do rol obrigatório da ANS; c) determinar que, inexistindo prestador credenciado apto à realização de qualquer das terapias cuja cobertura foi reconhecida nesta sentença, deverá a ré disponibilizar outro estabelecimento apto à prestação do serviço, observadas as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, condeno autora e ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada litigante, na forma do art. 86 do Código de Processo Civil, observada, quanto à autora, a suspensão da exigibilidade das verbas sucumbenciais, caso beneficiária da gratuidade de justiça, nos termos do art. 98, (sec) 3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais, dê-se baixa e arquivem-se os autos. Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 4ª Vara Cível da Regional de Bangu Rua Doze de Fevereiro, S/N, Bangu, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21810-051 SENTENÇA Processo:0800607-08.2024.8.19.0204 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: C. D. J. S., ILA PAULA DE JESUS SCHMIDT RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS C. D. J. S. representada por ILA DE PAULA DE JESUS SCHMIDT ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA em face de UNIMED RIO COOP DE TRAB MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA . através da qual alega, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde contratado junto à ré. Que a requerente possui Diagnóstico de Encefalopatia Crônica da Infância, microcefalia, retardo mental moderado, déficit auditivo , perda de 70% bilateral, atraso no desenvolvimento da linguagem, dificuldade psicomotora e de coordenação fina, déficit na acuidade visual, consequente a Prematuridade Extrema, 25 sem., com lesão hipóxico - isquêmica sub cortical frontal e occipital a esquerda, visualizada em RNM do Encéfalo de 2017, enfrentando desafios adicionais relacionados à deglutição e aceitação dos alimentos e medicamentos por via oral. Segue narrando que foram prescritos pelo médico que acompanha a demandante tratamento através de terpaias , quais sejam, Nutricionista, Psicopedagogia, Psicomotricidade, Psicóloga, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Musicoterapia, Fisioterapia Respiratória, Hidroterapia e Equoterapia, com atendimento mínimo uma vez por semana para cada terapia e com sessões de no mínimo 40 min. Que mesmo procurando em toda rede credenciada não encontrou nenhum local que disponibilizasse as terapias na forma prescrita a segunda autora entrou em contato com o plano e através do procedimento de garantia de atendimento, requereu que a parte ré indicasse um local para a sua realização. Que foi indicado local distante, tendo sido apresentada, tão somente, a Clínica Fonomed - R. Gen. Roca, 778 - 3o Andar - Tijuca que se traduz em um deslocamento diário superior a 2:30h. Que que a indicação de um local distante, agravado pela existência de clínica próxima à residência, inviabilizará a realização de tratamentos. Sendo assim, veio ao judiciário requerendo: 1-Requer a concessão da antecipação dos efeitos tutela de mérito, "inaudita altera pars" para que seja determinado que a ré, AUTORIZE E CUSTEIE os tratamentos prescritos, todos em caráter multidisciplinar (com as terapias devendo ser disponibilizadas em um mesmo local e mais próximo possível da residência dos autores, em caráter de urgência e início imediato, da seguinte forma: a) Nutricionista, Psicopedagogia, Psicomotricidade, Psicóloga, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Musicoterapia, Fisioterapia Respiratória, Hidroterapia e Equoterapia, com atendimento mínimo uma vez por semana para cada terapia e com sessões de no mínimo 40 min. b) A serem realizadas junto à CLÍNICA REAL SAÚDE, com endereço na Rua General Sezefredo 420, Rio de Janeiro, RJ, 21715-065, próxima à residência dos autores e apresentada pela própria requerida, não havendo justificativas para a não indicação neste momento. c) Tudo, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária a ser arbitrada pelo r. Juízo, ficando sugerido a quantia diária de R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de desobediência, sendo esta convertida em definitiva ao final; 2-condenação da ré a arcar com todas as despesas referentes ao tratamento multidisciplinar necessário aos autores. 3-condenação ao pagamento quantia de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais) sendo R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para cada autor, a título de compensação pelos DANOS MORAIS sofridos pela autora e por sua genitora em decorrência da negativa injustificada e omissiva de cobertura. Decisão em id96545035 que indeferiu a tutela antecipada da seguinte forma: "A ré ao indicar credenciadas para o tratamento afastou, em parte, a alegação da recusa, inércia e a ausência de rede credenciada, conforme acostado no id 96390759. Aduz o autor que a distância entre os locais dificulta o tratamento. Contudo, isso por si só, não é capaz, neste momento para fundamentar uma decisão sem a oitiva da parte contrária, já que trata-se de medida excepcional. A antecipação da tutela configura importante inovação introduzida em nossa ordem jurídica, com o fito de impedir que a demora na entrega da prestação jurisdicional pudesse inviabilizar a satisfação da pretensão autoral. Trata-se, contudo, de providência a ser adotada com prudência, tendo em vista que a concessão antecipada da tutela pode se dar sem a manifestação da parte adversa, inobservando-se, deste modo, o princípio do contraditório que informa nosso direito adjetivo. Outrossim não está caracterizado o justificado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Isto posto, INDEFIRO o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional." Contestação em ID99938440, oportunidade em que a ré sustentou que a parte autora não demonstrou a impossibilidade de prestação de serviço pela rede conveniada, sendo certo que a operadora disponibiliza ampla rede de hospitais credenciados para o plano da autora, bem como profissionais aptos a realizar o procedimento requerido. Que a autora não comprova a suposta dificuldade para localizar o prestador ou sequer entrou em contato para buscar orientações junto a ré, portanto, o autor optou pelo atendimento junto a profissional não credenciado, tendo a ciência que seu contrato não prevê livre escolha. Que não houve prática de nenhum ato ilícito por parte da ré. Requer a improcedência dos pedidos. Réplica em ID105438528. Em ID107258562 oficiou o MP pelo deferimento parcial do pedido de tutela de urgência, a fim de que a parte ré seja compelida a autorizar os tratamentos requeridos, com base no laudo médico do id. 96390758, em clínica da rede credenciada da ré. O tratamento fora da rede credenciada da ré deve ser autorizado apenas se comprovada a inexistência de clínicas habilitadas junto à operadora de saúde. Em ID108697878 a parte autora requereu a produção de prova pericial médica. A parte ré informou em id111337145 não ter interesse na produção de outras provas. Decisão em id112972345 referente ao agravo interposto pela parte autora deferindo a tutela recursal antecipada da seguinte forma:Desta forma, DEFIRO, POR ORA, A CONCESSÃO DA TUTELA RECURSAL DE URGÊNCIA requerida pela agravante, para determinar que a ré autorize e custeie, no prazo de 15 (quinze) dias, o tratamento na Clínica Real Saúde até o julgamento final do presente recurso, sob pena de multa de R$ 100,00 (cem reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 3.000,00 (três mil reais). Em ID127913599 o MP oficiou pela desnecessidade da produção da prova pericial. Em ID180694189 foi deferida a produção da prova pericial. Laudo em ID266985226. Parecer final do MP em ID292584728opinando pela procedência parcial dos pedidos. É O RELATÓRIO. DECIDO. A controvérsia comporta julgamento antecipado, na forma do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a prova documental produzida, aliada ao laudo pericial, revela-se suficiente para o deslinde da demanda. Inicialmente, cumpre consignar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contrato de prestação de serviços de assistência médica, sendo a autora destinatária final dos serviços (arts. 2º e 3º do CDC). Em razão disso, a responsabilidade da operadora de plano de saúde é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, respondendo pelos danos decorrentes da inadequada prestação do serviço. No tocante ao ônus da prova, aplica-se a regra do art. 373 do Código de Processo Civil, incumbindo à parte autora comprovar os fatos constitutivos de seu direito e à parte ré demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo da pretensão autoral. No caso concreto, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e é portadora de encefalopatia decorrente de hipóxia neonatal e prematuridade, apresentando deficiência intelectual e atraso global do neurodesenvolvimento, necessitando de acompanhamento multidisciplinar contínuo, conforme prescrição médica constante dos autos. O laudo pericial de ID 266985226 foi categórico ao concluir que a equipe médica assistente é plenamente capacitada para indicar os métodos terapêuticos, frequência e demais aspectos relacionados ao tratamento da autora, não tendo sido identificado qualquer procedimento inadequado ou incompatível com o seu quadro clínico. Destacou, ainda, o expert que eventual discussão acerca da cobertura contratual, da quantidade de sessões e da distância entre a residência da autora e a rede credenciada constitui matéria eminentemente jurídica, extrapolando os limites da perícia médica. Assim, a necessidade do tratamento multidisciplinar encontra-se plenamente comprovada nos autos, inexistindo qualquer elemento técnico que desabone as prescrições emitidas pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento da autora. Todavia, a controvérsia não se limita à necessidade das terapias, mas também ao alcance da cobertura contratual. A Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura das doenças classificadas pela Classificação Internacional de Doenças (CID), sendo certo que, após a edição da Lei nº 14.454/2022, admite-se a cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS desde que observados os requisitos legais. Posteriormente, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI nº 7.265, firmou entendimento no sentido de que a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS somente é obrigatória quando preenchidos, cumulativamente, os requisitos fixados naquela decisão, dentre eles a demonstração de evidências científicas robustas, inexistência de alternativa terapêutica constante do rol e observância dos parâmetros técnicos estabelecidos. No presente caso, embora o laudo médico e a perícia confirmem a necessidade do tratamento multidisciplinar, não há demonstração do preenchimento dos requisitos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal relativamente às terapias de musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, que não integram, como regra, o rol obrigatório de cobertura da ANS. Dessa forma, a cobertura deve abranger as terapias prescritas compatíveis com a cobertura obrigatória, permanecendo excluídas aquelas cuja obrigatoriedade não restou demonstrada à luz da legislação vigente e do entendimento vinculante do Supremo Tribunal Federal. Quanto ao local de realização das terapias, também não assiste razão integral à autora. Conforme demonstrado nos autos, a ré indicou estabelecimentos integrantes de sua rede credenciada, afastando, ao menos em parte, a alegação de absoluta inexistência de prestadores aptos à realização do tratamento, conforme documentação acostada ao ID 96390759. Embora, em sede de tutela recursal, tenha sido determinado o custeio temporário do tratamento junto à Clínica Real Saúde, tal decisão possuía natureza precária e vigorava apenas até o julgamento definitivo da demanda. Assim, inexistindo comprovação de ausência de clínica credenciada apta à prestação dos serviços, não há fundamento para compelir a operadora a custear tratamento em estabelecimento particular de livre escolha da autora, devendo as terapias ser disponibilizadas na rede credenciada da ré, observadas as coberturas contratualmente obrigatórias. Por outro lado, caso inexista, em determinado momento, prestador credenciado apto a realizar alguma das terapias abrangidas pela cobertura obrigatória, caberá à operadora providenciar estabelecimento adequado, nos termos da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. No que se refere ao pedido de indenização por danos morais, este não merece acolhimento. Embora a autora tenha enfrentado dificuldades na obtenção do tratamento pretendido, verifica-se que a ré apresentou indicação de estabelecimentos integrantes de sua rede credenciada, circunstância que afasta a alegação de negativa absoluta de cobertura ou de completa inércia da operadora. A controvérsia instaurada decorreu, essencialmente, da divergência quanto ao local de realização das terapias e quanto à extensão da cobertura contratual, matéria que demandou apreciação judicial e interpretação da legislação aplicável, não se verificando conduta abusiva apta a caracterizar lesão aos direitos da personalidade. Desse modo, os fatos narrados configuram mero inadimplemento contratual, insuficiente, por si só, para ensejar reparação por danos morais, inexistindo demonstração de circunstância excepcional capaz de justificar a condenação pretendida. Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) condenar a ré a autorizar e custear, em estabelecimento integrante de sua rede credenciada, as terapias prescritas à autora consistentes em Nutrição, Psicopedagogia, Psicomotricidade, Psicologia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Fisioterapia Respiratória e Motora, observada a frequência indicada pela equipe médica assistente e enquanto houver indicação clínica; b) reconhecer que não há obrigatoriedade de custeio das terapias de musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, por ausência de demonstração dos requisitos legais e jurisprudenciais que autorizem a cobertura de procedimentos não integrantes do rol obrigatório da ANS; c) determinar que, inexistindo prestador credenciado apto à realização de qualquer das terapias cuja cobertura foi reconhecida nesta sentença, deverá a ré disponibilizar outro estabelecimento apto à prestação do serviço, observadas as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, condeno autora e ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada litigante, na forma do art. 86 do Código de Processo Civil, observada, quanto à autora, a suspensão da exigibilidade das verbas sucumbenciais, caso beneficiária da gratuidade de justiça, nos termos do art. 98, (sec) 3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais, dê-se baixa e arquivem-se os autos. RIO DE JANEIRO, 29 de julho de 2026. CLAUDIA LEONOR JOURDAN GOMES BOBSIN Juiz Titular