0800509-77.2025.8.19.0207

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 1ª Vara Cível da Regional da Ilha do Governador Travessa da Olaria, 0, Cocotá, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21910-290 SENTENÇA Processo:0800509-77.2025.8.19.0207 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARCIA REGINA LOPES GONCALVES RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL MARCIA REGINA LOPES DA SILVA propôs ação de obrigação de fazer c/c indenizatória em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A alegando, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde da ré e ser portadora de lombocialtagia, necessitando da realização de procedimento cirúrgico. Aduziu que a ré negou o procedimento cirúrgico com a utilização dos materiais indicados pelo médico assistente. Por tais razões, requereu a antecipação dos efeitos da tutela de mérito para que fosse determinado à ré autorizar e custear o tratamento cirúrgico, indicado por seu médico, conforme laudo anexado aos autos, devendo custear todos materiais cirúrgicos que se fizerem necessários ao tratamento. Ao final, requereu fosse a tutela tornada definitiva, além da condenação da ré ao pagamento de verba compensatória pelo dano moral que afirma ter suportado. Inicial no index 167394603. Decisão no index 169238803 deferindo a antecipação dos efeitos da tutela de mérito. Contestação no index 174307588 sustentando, em síntese, ter havido divergência médica dos procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente da autora. Após repudiar a ocorrência do dano moral, requereu a improcedência dos pedidos. Réplica no index 198249473. Decisão saneadora no index 285086491 deferindo a inversão do ônus da prova e a prova documental. É o breve relatório. Decido. Trata-se de demanda na qual requer a autora a condenação da parte ré à autorização de procedimento cirúrgico com os materiais necessários indicados por seu médico, conforme laudo acostado à inicial, além da compensação pelos danos morais que afirma ter suportado. O feito comporta o julgamento no estado em que se encontra, na forma do art. 355, I do Código de Processo Civil, sendo certo que não há mais provas a produzir. A demanda versa sobre relação de consumo, pois a parte autora se enquadra no conceito de consumidor e a parte ré no de fornecedor, nos termos do art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. Por essa razão, impõe-se a inteira aplicação das normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, normas essas de ordem pública que emanam do microssistema protetivo com sede constitucional nos arts. 5º, XXXII e 170, I da CRFB/88. A esse respeito o verbete nº 469 da súmula do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, pacificou o tema ao dispor, verbis: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Cinge-se a controvérsia em aferir se é legítima a recusa da ré de autorização e custeio de procedimento cirúrgico da autora com os materiais indicados no laudo de index 167394610, objetivando a melhora do quadro de saúde da autora, sendo certo que o tratamento foi indicado pelo médico que assiste a demandante. No caso em tela é incontroverso que a autora era portadora delombocialtagia, necessitando da realização de procedimento cirúrgico, conforme se depreende do documento de index 1673946010. Em contestação, a parte ré afirmou que o procedimento cirúrgico foi negado regularmente, após a análise pelo médico auditor para a autorização do procedimento, porter havido divergência médica dos procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente da autora. Não merece prosperar a tese defensiva, na medida em que a necessidade e urgência do procedimento cirúrgico restou comprovada através do documento de index 167394610 que evidencia o caráter progressivo e evolutivo da doença. Com efeito, não se discute a possibilidade de a ré submeter o caso a uma junta médica especializada, a fim de analisar as especificidades da hipótese, haja vista a existência de cláusula contratual expressa neste sentido. No entanto, não se pode admitir que esse direito assegurado à ré se sobreponha ao direito à saúde e à dignidade do consumidor, impingindo-o demora demasiada, injustificável e inaceitável para a execução de um serviço regularmente contratado e remunerado. De igual maneira, desnecessária a perícia médica requerida pela parte ré, na medida em que os documentos trazidos aos autos são suficientes a demonstrar a necessidade do procedimento cirúrgico indicado. Ora, se a prescrição médica claramente indicava a necessidade de realização de cirurgia com procedimentos e materiais específicos para evitar danos à saúde da autora, à ré caberia diligenciar eficientemente para autorizar o procedimento solicitado da forma mais rápida possível, o que não ocorreu. Saliente-se que se o médico que acompanha a autora prescreveu determinado procedimento é porque esse melhor atende ao tratamento para restabelecer a saúde da paciente ou pelo menos evitar o agravamento da moléstia. Esse é o raciocínio do verbete nº 211 da súmula do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que assim prevê: "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." Dessa forma, configurada a violação do dever primário (negativa de autorização do procedimento cirúrgico/materiais na forma indicada pelo médico da autora), impõe-se o dever secundário de reparar, sendo certo que a responsabilidade da ré é objetiva, na forma do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Por consequência, há que ser confirmada a tutela deferida no index 169238803, na medida em que o procedimento cirúrgico com todos os materiais solicitados pelo médico somente foi realizado após a determinação judicial. Quanto ao dano moral, patente que a falha na prestação do serviço, consubstanciada na negativa de realização do procedimento cirúrgico e custeio de materiais na forma indicada pelo médico da autora, enseja dano extrapatrimonial dada a instabilidade emocional provocada naquele que se vê privado da oportunidade de restabelecimento, com violação ao direito à saúde e vida os quais, evidentemente, integram os direitos da personalidade. Assim, no tocante à quantificação do dano, tendo em vista a capacidade econômica do ofensor e do ofendido, o grau da ofensa perpetrada diante dos bens extrapatrimoniais violados, além do caráter pedagógico-punitivo, que devem ser sopesados com a razoabilidade e a vedação do enriquecimento sem causa, fixo como justa e razoável a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a compensar o dano suportado. Nesse sentido, segue aresto do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PROCEDIMENTO MÉDICO COM MATERIAIS ESPECÍFICOS CONFORME PRESCRIÇÃO DA EQUIPE MÉDICA PARA RESGUARDAR A VIDA DO PACIENTE ENFERMO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. CARÁTER SOCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULAS QUE DEVEM SER INTERPRETADAS SOB O PARADIGMA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIANTE DA NORMATIVIDADE CONSTITUCIONAL, A PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE POR ENTIDADES PARTICULARES, AINDA QUE ESTEJA SUBMETIDA À PRINCIPIOLOGIA DAS RELAÇÕES JURÍDICAS DE DIREITO PRIVADO, SOFRE DE MODO MAIS INTENSO A INCIDÊNCIA DE NORMAS COGENTES, DE INTERESSE PÚBLICO, COMO A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, A BOA-FÉ OBJETIVA E O DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. A NEGATIVA DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO NECESSÁRIO PARA O PROBLEMA DE SAÚDE DO AUTOR É MANIFESTAMENTE ABUSIVA E AFRONTA O POSTULADO FUNDAMENTAL DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E O DIREITO À SAÚDE E À VIDA, VISTO QUE O CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE CELEBRADO ENTRE AS PARTES SE ENCONTRA EM PLENA VIGÊNCIA E A NECESSIDADE DO TRATAMENTO ESTÁ DEVIDAMENTE COMPROVADA NOS AUTOS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VERBA COMPENSATÓRIA ARBITRADA EM CONFORMIDADE COM AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO E COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL FIXADO EM R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). ENUNCIADOS 339, 340 E 343 DA SÚMULA DO TJRJ. RECURSO DESPROVIDO.(0806910-64.2024.8.19.0066- APELAÇÃO; Des(a). GUARACI DE CAMPOS VIANNA - Julgamento: 03/07/2025 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO) Posto isso, julgo procedentes os pedidos, na forma do art. 487, I do Código de Processo Civil, para tornar definitiva a tutela deferida no index 169238803 e condeno a ré ao pagamento de verba compensatória pelo dano moral suportado pela parte autora na quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais),corrigida monetariamente conforme a variação do IPCA ou do índice que vier a substituí-lo (artigo 389, parágrafo único, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024), a partir da data da sentença, nos termos da Súmula nº 362 do Superior Tribunal de Justiça e da Súmula nº 97 do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, acrescida de juros moratórios de acordo com a taxa legal (artigo 406, "caput" e (sec) 1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024), correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia (SELIC), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do artigo 389 do Código Civil, devendo o seu cálculo ser realizado com base na fórmula prevista na Resolução CMN nº 5.171/2024, a partir da citação, na forma do artigo 405 do Código Civil. Por fim, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência que arbitro em 10% do valor da condenação, na forma do art. 85, (sec)2º. do Código de Processo Civil. Transitada em julgado e nada sendo requerido, remetam-se à Central de Arquivamento, em caso de existência de custas pendentes de recolhimento. Caso contrário, dê-se baixa e arquivem-se. P.I. RIO DE JANEIRO, 20 de agosto de 2026. ALINE GOMES ESPINDOLA Juiz Substituto