0800403-89.2024.8.19.0033

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Miguel Pereira Vara Única da Comarca de Miguel Pereira RUA FRANCISCO ALVES, 105, FORUM, CENTRO, MIGUEL PEREIRA - RJ - CEP: 26900-005 SENTENÇA Processo:0800403-89.2024.8.19.0033 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) CRIANÇA: M. C. D. S. RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Vistos. M. C. D. S., representado por sua genitora, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, em face de Unimed do Estado do Rio de Janeiro - Federação Estadual das Cooperativas Médicas, alegando, em síntese, ser beneficiário de plano de saúde administrado pela ré e portador de Síndrome deKleefstra, epilepsia e transtorno do espectro autista (TEA), necessitando de tratamento domiciliar (homecare) com equipe multidisciplinar, conforme expressa prescrição médica. Sustentou que a ré recusou a cobertura do tratamento sob o fundamento de inexistência de previsão contratual e de obrigatoriedade no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, embora o atendimento seja indispensável à preservação de sua saúde, desenvolvimento e qualidade de vida. Requereu, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a ré fornecesse o tratamento domiciliar indicado pelos médicos assistentes e, ao final, a confirmação da tutela, com a condenação da ré ao cumprimento da obrigação de fazer e ao pagamento de indenização por danos morais. A inicial veio instruída com os documentos deIDs106468712/106471019. A tutela de urgência foi deferida por decisão deID 108066072, determinando que a ré disponibilizasse o atendimento domiciliar (homecare) na forma da prescrição médica constante doID 106471003. Regularmente citada, a ré apresentou contestação (ID 112747580), sustentando, em síntese, que o serviço dehomecarenão possui cobertura obrigatória, por não constar do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS nem estar previsto no contrato celebrado entre as partes. Alegou ter agido em exercício regular de direito, observando as normas regulatórias expedidas pela ANS, inexistindo abusividade na negativa de cobertura. Aduziu, ainda, que a indicação médica não demonstraria a necessidade de internação domiciliar, mas apenas de cuidados básicos passíveis de acompanhamento por cuidador e profissionais da rede credenciada, impugnando o pedido de indenização por danos morais e a inversão do ônus da prova, ao final requerendo a total improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou réplica (ID 116207543). No curso da demanda, a parte autora noticiou o descumprimento parcial da tutela de urgência, especialmente quanto ao fornecimento de terapia ocupacional, conforme petições deIDs150112934 e 228598570. Por decisão deID 277822847, foi determinada a intimação da ré para comprovar o integral cumprimento da tutela provisória. A ré apresentou manifestações e documentos nosIDs278929307, 279160746 e 279160748, afirmando ter disponibilizado os serviços determinados judicialmente. A parte autora impugnou tais documentos (ID 280433979), sustentando que as telas sistêmicas e orçamentos juntados não demonstram o efetivo cumprimento da obrigação, especialmente quanto ao fornecimento da terapia ocupacional prescrita. Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pelaparcial procedência dos pedidos, com a confirmação da tutela de urgência e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais (ID 284472842). É o relatório. Fundamento e decido. Não existem preliminares e prejudiciais de mérito a serem analisadas e presentes os pressupostos de existência e validade do processo, passo à análise do mérito. Trata-se de hipótese de julgamento antecipado, uma vez que o conjunto probatório constante dos autosmostra-sesuficiente para a formação do convencimento, sendo desnecessária a produção de outras provas, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. As partes se adequam aos termos dos artigos 2º e 3º do CDC, cujas normas se aplicam inteiramente a este processo, nos termos da súmula nº 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". A controvérsia cinge-se à verificação da abusividade da recusa da ré em autorizar e custear o tratamento domiciliar indicado ao autor, ao fundamento de ausência de previsão contratual e de inexistência de obrigatoriedade no rol da ANS, bem como ao cabimento de indenização por danos morais. A pretensão autoral procede. Os autos demonstram que o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e se encontra adimplente. Restou igualmente demonstrado, pelo laudo médico de ID 106471003, subscrito por especialista em neurologia, que o menor apresenta quadro clínico grave, com síndrome deKleefstra, epilepsia, atraso global do desenvolvimento, dificuldade de comunicação e interação social, necessitando de tratamento multidisciplinar em regime dehomecare, justamente para preservação da saúde, estímulo das áreas prejudicadas e prevenção de prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento. Tal quadro foi reforçado pelos documentos técnicos posteriores deIDs142683255, 159564726 e 228598575, todos convergentes quanto à necessidade de acompanhamento terapêutico contínuo e especializado. A ré, em contestação, sustenta que o serviço dehomecarenão possuiria cobertura obrigatória, por não constar do rol da ANS e não estar expressamente previsto no contrato. A alegação, contudo, não merece acolhimento. Isso porque, havendo cobertura contratual para a enfermidade que acomete o beneficiário, não se mostra legítima a recusa ao tratamento essencial prescrito pelo médico assistente, sobretudo quando destinado à preservação da saúde e do desenvolvimento de criança em condição clínica grave. A operadora não pode substituir o critério clínico do profissional que acompanha o paciente por limitação administrativa fundada exclusivamente em cláusula contratual restritiva ou em interpretação literal do rol regulatório. O tratamento domiciliar, quando indispensável ao quadro clínico e indicado como modalidade adequada de assistência, constitui desdobramento da própria cobertura assistencial contratada, razão pela qual se mostra abusiva a negativa de custeio fundada apenas na ausência de previsão expressa no contrato ou no rol da ANS. Nesse sentido, colhe-sedo acórdãoabaixo: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO DOMICILIAR - HOMECARE .ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS E NO CONTRATO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA EM R$ 15 .000,00 RESPEITANDO OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. ACERTO DO JULGADO. DESPROVIMENTO DORECURSO .I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível contra sentença que julgou procedente o pedido confirmando a tutela de urgência deferida; condenando a parte ré a pagar à parte autora, a título de reparação de danos morais, a quantia de R$ 15.000,00 .II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se cabível ou não a negativa de autorização para o serviço de homecarepelo plano de saúde administrado pela apelante, em razão de não constar no Rol da ANS e no contrato.III .RAZÕES DE DECIDIR 3. Restou comprovada nos autos a necessidade da autora de internação domiciliar (homecare), em caráter de urgência, em decorrência de estar acamada e hemiparética a D por sequela de extenso AVC, com orifício de traqueostomia ainda aberto, totalmente dependente para atividades da vida diária, conforme laudo médico (fls. 23 -indexador 22), comprovando a necessidade de visitas médicas quando necessário, fisioterapia respiratória e motora domiciliar (3x na semana); fonoaudiologia (2x na semana) e nutricionista, após ter sido submetida a internação hospitalar para tratamento de infecção urinaria.4 .Serviço de homecareque é considerado uma extensão da própria internação hospitalar, sendo, desse modo, integrado ao contrato celebrado, relevando abusiva e contrária ao princípio da boa-fé objetiva a cláusula que, de algum modo, exclui ou impõe exigência para a sua concessão, uma vez que contrária à sua finalidade. 5. Exclusão da cobertura domiciliar que também se reputa abusiva conforme Súmula 338 do TJRJ, inverbis: "É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado".6 .Plano de saúde que tem o dever de oferecer cobertura de tratamentos solicitados pelo médico que assiste o paciente, inegável destinatário final do serviço. 7. Quanto ao rol de procedimentos constante de atos normativos editados pela Agência Nacional de Saúde, necessário ser dito que ele é, em regra, taxativo, excepcionando-se, todavia, o serviço homecare, caso dos autos.8 .Laudo pericial conclusivo (indexador 255) no sentido de que a falecida autora necessitava de internação domiciliar (homecare). 9. Tabela ABEMID que não pode se sobrepor à indicação do tratamento feita pelo médico assistente. Avaliações divergentes com base em tabelas de pontos que devem ser analisadas em conjunto com os demais elementos probatórios10 .Negativa de prestação do serviço de homecare, conforme prescrito pelo médico que acompanhava a falecida autora, que configura falha na prestação do serviço, além de conduta violadora da boa-fé objetiva, dos direitos da personalidade e contrária à própria natureza do contrato. 11. Dano moral configurado inreipsa.12 .Verba indenizatória fixada na quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) que atendeu aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como observou o viés preventivo-pedagógico-punitivo do instituto do dano moral, razão pela qual merece ser mantida. 4. DISPOSITIVO6 .Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: STJ, Súmula nº 608; STJ, Informativo nº 564; TJRJ, Súmula nº 338, 339 e 343, CPC, art. 85, (sec) 11 e Lei nº 9.656/98,arts. 1º, 12, I, b e 35-F. Jurisprudência relevante: STJ,AgIntno REsp 2024700/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas BôasCueva- Terceira Turma - j. 25/09/2023 .DJe29/09/2023;AgIntno REsp 2060618/SP -RelMinistro Raul Araújo - Quarta Turma.DJe22/09/2023; TJRJ, Apelação - 0274211-20.2020.8 .19.0001 Des (a). Arthur Narciso De Oliveira Neto - J. 01/11/2023 - Decima Sétima Câmara de Direito Privado (antiga 26ª Câmara Cível), Apelação nº 0872280-59 .2022.8.19.0001 - Des (a) .Daniela Brandão Ferreira - j. 09/11/2023 - Decima Quarta Câmara de Direito Privado e Apelação nº 0166406-71.2021.8 .19.0001 - Des (a). Natacha Nascimento Gomes Tostes Gonçalves de Oliveira - j. 31/10/2023 - Décima Sétima Câmara de Direito Privado (antiga 26ª Câmara Cível) .(TJ-RJ - APELAÇÃO: 00665747220158190002, Relator.: Des(a). WILSON DO NASCIMENTO REIS, Data de Julgamento: 20/03/2025, DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 24/03/2025) (disponível em https://www3.tjrj.jus.br/gedcacheweb/default.aspx?UZIP=1&GEDID=00044BEEBD46A8D655D3F10011C9B63DC309C51902121C44&USER=) Outrossim, não há, nos autos, elemento técnico idôneo produzido pela ré capaz de afastar a prescrição médica apresentada pela parte autora. Ao contrário, a defesa limita-se a invocar restrições contratuais e regulamentares, sem infirmar concretamente a necessidade do tratamento multidisciplinar domiciliar. A indicação médica, ao revés, é específica, reiterada e compatível com a gravidade do quadro clínico descrito nos documentos coligidos aos autos Cumpre observar, ainda, que a resistência da ré não se limitou à negativa inicial. No curso do processo, a parte autora noticiou descumprimento parcial da tutela de urgência, especialmente quanto ao fornecimento de terapia ocupacional. Em petição de ID 228598570, informou que, embora tenha havido substituição para a Home Baby, o serviço de terapia ocupacional continuava sem fornecimento. Posteriormente, por decisão de ID 277822847, este Juízo reconheceu expressamente que a substituição para a Home Baby, sem a efetiva disponibilização da terapia ocupacional, esvaziava a utilidade do provimento jurisdicional e configurava descumprimento da ordem judicial, determinando à ré a comprovação do cumprimento integral da obrigação, com indicação de profissionais especializados no município de residência da criança. Embora a ré tenha juntado petições e orçamento administrativo tentando demonstrar a continuidade dos atendimentos, inclusive com menção à terapia ocupacionalBobathno documento de ID 279160748, tais elementos não afastam, por si sós, o histórico processual de resistência nem infirmam a impugnação específica apresentada pela parte autora no ID 280433979, na qual se sustenta a fragilidade probatória da documentação unilateralmente produzida pela operadora. Diante desse quadro, impõe-se a confirmação da tutela provisória anteriormente deferida, tornando definitivo o dever da ré de fornecer o tratamento domiciliar ao autor, nos exatos termos da prescrição médica, enquanto perdurar a indicação clínica. No que se refere ao dano moral, igualmente assiste razão à parte autora. A hipótese dos autos não retrata mero inadimplemento contratual ou simples aborrecimento cotidiano. Cuida-se de recusa injustificada - seguida de cumprimento parcial e controvertido da tutela de urgência - de tratamento essencial à saúde e ao desenvolvimento de criança com quadro neurológico grave, circunstância que extrapola a esfera do dissabor ordinário e atinge diretamente direitos da personalidade. A aflição imposta ao núcleo familiar, diante da negativa de cobertura e da incerteza quanto ao efetivo acesso ao tratamento prescrito, evidencia lesão moral indenizável. Consideradas a gravidade da conduta, a vulnerabilidade da parte autora, a natureza do bem jurídico atingido e o caráter compensatório e pedagógico da reparação, mostra-se adequada a fixação da indenização em R$ 15.000,00. Ante o exposto,JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTESos pedidos, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil, paraconfirmar a tutela de urgência deferida no ID 108066072, tornando-a definitiva, a fim de determinar que a ré mantenha o fornecimento do tratamento domiciliar (homecare) ao autor, na forma da prescrição médica constante do ID 106471003, observados também os documentos médicos e técnicos complementares deIDs142683255, 159564726 e 228598575, enquanto houver indicação clínica, arcando com os procedimentos, terapias, insumos, equipamentos e profissionais necessários ao adequado tratamento,bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), acrescida de correção monetária pelo IPCA, a partir desta sentença, e juros de mora calculados pela diferença entre a taxa SELIC e o IPCA, a contar da citação, devendo, na hipótese de incidência concomitante de correção monetária e juros de mora, ser aplicada exclusivamente a taxa SELIC, por compreender ambos os encargos. Condeno a ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, (sec) 2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se.Dê-se ciência ao MP. Após o trânsito em julgado, nada sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se. MIGUEL PEREIRA, 21 de julho de 2026. PRISCILA PAVANI Juiz Substituto