0800137-31.2023.8.19.0068

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0800137-31.2023.8.19.0068 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: Em segredo de justiça RÉU: Em segredo de justiça I - RELATÓRIO Em segredo de justiçaajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais em face deUNIMED NOVA IGUAÇU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora alegou, em síntese, ser beneficiária de plano de assistência à saúde administrado pela ré e ter sido submetida, em maio de 2016, a cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, com perda ponderal aproximada de 42 kg. Sustentou que, após o emagrecimento, apresentou excesso de pele, flacidez, lipodistrofias, assimetria e falta de conteúdo mamário, além de lesões e limitações funcionais decorrentes do atrito cutâneo. Relatou que seu médico assistente indicou a realização de mastopexia com implantes e cruroplastia, mas a operadora recusou a cobertura por considerar os procedimentos de natureza estética. Requereu, em tutela provisória e em caráter definitivo, que a ré fosse compelida a autorizar e custear os procedimentos de mastopexia com implantes e cruroplastia, juntamente com os honorários, materiais e procedimentos necessários, incluindo o par de próteses mamárias e a cola cirúrgica indicada. Pediu, ainda, a inversão do ônus da prova e a condenação da ré ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais. Com a petição inicial ID 41756004 vieram os documentos ID 41758215 a ID 41763181. A gratuidade de justiça foi deferida. ID 42072505. Depois da apresentação das negativas administrativas ID 42651195, a tutela provisória foi concedida pela decisão de ID 52549589, que determinou à ré a autorização dos procedimentos de mastopexia e cruroplastia, conforme a indicação médica, além dos procedimentos e materiais indispensáveis, sob pena de multa diária. Petição da parte ré ID 52989575 requerendo a reconsideração da decisão de id 52549589, que concedeu tutela de urgência. A ré apresentou contestação ID 54918975. Defendeu, em síntese, a inexistência de urgência ou emergência, o caráter eletivo e estético dos procedimentos, a ausência de previsão contratual, a validade das exclusões estabelecidas na Lei nº 9.656/1998 e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e a inexistência de dano moral indenizável. Requereu a improcedência dos pedidos e se opôs à inversão do ônus da prova. A ré ID 55074252 interpôs o Agravo de Instrumento nº 0028236-54.2023.8.19.0000. Petição da parte ré id 56517250 pugnando pela manutenção da suspenção do presente feito até decisão posterior, com base no tema 1069 do STJ. Petição da ré ID 57515471 requerendo que sejam suspensos os efeitos da tutela concedida até o julgamento do mérito processual. Petição da ré ID 58172928 informando o cumprimento integral da decisão que deferiu a tutela antecipada de urgência de ID. 52549589. Petição da autora ID 67380145 requerendo a realização do procedimento de oxigenação hiperbárica. Decisão ID 67680268 determinando que a ré autorizasse e custeasse o tratamento no prazo de 24 horas. Petição da ré ID 68500097 informando o cumprimento tempestivo e integral da decisão que deferiu a tutela antecipada de urgência de ID. 67680268. Petição da ré ID 100260589 manifestando em provas. Petição da autora ID 101503809 manifestando em provas. Na decisão de saneamento de ID 113112072, foi reconhecida a incidência do Código de Defesa do Consumidor e invertido o ônus da prova em desfavor da operadora, com fundamento no artigo 6º, VIII, do CDC. Fixou-se como questão controvertida a natureza estética ou reparadora dos procedimentos, sendo deferida a realização de prova pericial médica. Durante a tramitação, a autora apresentou novo pedido médico, datado de 4 de julho de 2025, referente à correção de lipodistrofias em regiões braquial, crural, trocantérica, púbis, dorso, flancos e lateral do tórax. A ampliação objetiva da demanda foi indeferida pela decisão de ID 233736120, diante da estabilização do objeto litigioso após o saneamento. Petição da ré ID 117014025 apresentando quesitos. Petição da autora ID 137718182 apresentando quesitos. Realizada perícia médica judicial, o perito apresentou laudo ID 253839155 e respondeu aos quesitos das partes. Concluiu que a mastopexia com implantes realizada após a tutela judicial possuía natureza reparadora e funcional, e não meramente estética, bem como reconheceu pertinência clínica para a correção das lipodistrofias remanescentes. Esclareceu, contudo, que os procedimentos eram eletivos e não se enquadravam como urgência ou emergência. A autora ID 275972940 concordou com as conclusões do laudo e reiterou os pedidos. A ré ID 278217805 impugnou a conclusão pericial, sustentando que a indicação médica não implicaria automaticamente obrigação de cobertura e que parte das intervenções anteriores possuía finalidade estética. Encerrada a instrução, os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, pois a autora é destinatária final dos serviços de assistência à saúde prestados pela ré. A inversão do ônus da prova já foi determinada na decisão de saneamento, diante da verossimilhança das alegações e da hipossuficiência técnica da consumidora. A distribuição dinâmica da carga probatória, entretanto, não importa automática procedência dos pedidos, devendo o conjunto probatório ser examinado de forma integral. A existência do vínculo contratual, a cirurgia bariátrica realizada pela autora, a perda ponderal de aproximadamente 42 kg, a indicação médica dos procedimentos e a negativa administrativa da operadora são fatos incontroversos e estão documentalmente demonstrados. A controvérsia concentra-se na natureza dos procedimentos solicitados e, consequentemente, na obrigatoriedade de sua cobertura. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Recursos Especiais nº 1.870.834/SP e nº 1.872.321/SP sob o rito dos recursos repetitivos, fixou, no Tema nº 1.069, as seguintes orientações: a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente ao paciente submetido à cirurgia bariátrica é de cobertura obrigatória, por constituir parte do tratamento da obesidade mórbida; e, havendo dúvida justificada e razoável quanto ao caráter eminentemente estético do procedimento, a operadora pode instaurar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, arcando com os honorários dos profissionais envolvidos, sem prejuízo do direito de ação. No caso concreto, a negativa expedida pela ré em 4 de novembro de 2022 alcançou os procedimentos de reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais, reconstrução da mama com prótese ou expansor e correção de lipodistrofia crural. A justificativa limitou-se à afirmação de que se tratava de procedimentos com finalidade estética, sem que tenha sido instaurada junta médica para avaliação individualizada da situação clínica da beneficiária. A prova pericial judicial afastou expressamente essa justificativa. O perito apurou que a autora foi submetida à cirurgia bariátrica em maio de 2016 e que, em consequência da perda maciça de peso, passou a apresentar redundância cutânea, flacidez severa, ptose e lipodistrofias em diversos segmentos corporais. Quanto à cirurgia mamária, o expert registrou a presença de retração cicatricial inferior bilateral, ausência significativa de glândula residual, hipotrofia mamária, irregularidade de contorno e repercussões funcionais. Concluiu que os implantes e retalhos cutâneos foram empregados para reposicionar os volumes e restabelecer a simetria e a integridade das mamas, e não apenas para promover alteração estética. Em resposta aos quesitos da ré, esclareceu que, embora a colocação de prótese possa ter finalidade estética em situações isoladas, no contexto de paciente pós-bariátrica com ptose grave, atrofia glandular, cicatrizes e retrações, o implante pode ser necessário à recomposição do volume e ao suporte estrutural da mama reconstruída. O laudo também reconheceu a indicação técnica para a correção da flacidez e das lipodistrofias em regiões de atrito, diante do desconforto funcional, do risco de dermatites e intertrigo e das limitações para a realização de atividades físicas. É certo que o perito classificou como predominantemente estética a lipoaspiração multissegmentar com lipoenxertia glútea realizada em 2 de junho de 2022. Esse procedimento, entretanto, não se confunde com a mastopexia com implantes e a cruroplastia objeto da petição inicial. A distinção realizada pelo próprio expert reforça a consistência de sua avaliação e demonstra que a conclusão favorável à autora não decorreu da consideração indiscriminada de toda cirurgia posterior à bariátrica como reparadora. A circunstância de os procedimentos serem eletivos não afasta a obrigação de cobertura. Eletividade e finalidade estética são conceitos distintos. O procedimento eletivo é aquele que pode ser programado, enquanto a exclusão contratual invocada pela operadora alcança a intervenção destinada exclusivamente ao embelezamento, sem finalidade terapêutica, reparadora ou funcional. A urgência era relevante para a apreciação da tutela provisória, mas não constitui requisito para o reconhecimento definitivo da cobertura contratual. Para o julgamento do mérito, importa verificar se o procedimento integra o tratamento da enfermidade coberta e se possui finalidade reparadora ou funcional, circunstâncias comprovadas pelo laudo judicial. Além disso, a cirurgia mamária foi efetivamente realizada depois da concessão da tutela provisória. O cumprimento da decisão não acarreta perda superveniente do objeto, pois decorreu de ordem judicial precária e permanece necessário definir a responsabilidade definitiva pelo custeio. A tutela deve, portanto, ser confirmada. Igualmente deve ser confirmada a tutela incidental que assegurou o tratamento por oxigenoterapia hiperbárica. Os documentos médicos demonstraram que, no período pós-operatório, a autora apresentou deiscência da sutura mamária, com risco de necrose, sendo o tratamento indicado para favorecer a cicatrização e evitar o agravamento da lesão. A medida integrou os cuidados necessários ao tratamento cuja cobertura foi judicialmente reconhecida. A recusa inicial, baseada exclusivamente na classificação administrativa dos procedimentos como estéticos, mostrou-se incompatível com a prova técnica produzida e com a tese vinculante do Tema nº 1.069 do STJ. A cláusula de exclusão de procedimentos estéticos não pode ser aplicada a cirurgia que, no caso individualizado, possui finalidade reparadora e funcional. A obrigação de fazer deve, assim, ser acolhida nos limites objetivos da petição inicial e das tutelas concedidas. O pedido médico formulado em julho de 2025, referente a novas intervenções multissegmentares, não integra o objeto desta ação, conforme expressamente decidido no ID 233736120, sem prejuízo de eventual pretensão autônoma da autora. Resta examinar o pedido indenizatório. A responsabilidade civil pressupõe a presença concomitante de conduta ilícita, dano e nexo causal. Embora a negativa de cobertura tenha sido indevida, essa circunstância, isoladamente considerada, não produz dano moral presumido. No julgamento do Tema Repetitivo nº 1.365, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral in re ipsa, sendo necessária a demonstração de outros elementos capazes de revelar alteração anímica da vítima em intensidade superior ao mero aborrecimento ou dissabor contratual. O laudo psicológico juntado aos autos, datado de 14 de novembro de 2022, descreve baixa autoestima, constrangimento no relacionamento conjugal, dificuldades de socialização, comportamento de evitação, ansiedade e prejuízo emocional. O documento, entretanto, relaciona tais manifestações às deformidades corporais, às cicatrizes e às sequelas das cirurgias anteriormente realizadas. Não estabelece nexo específico entre o agravamento psicológico e a negativa de cobertura emitida pela operadora poucos dias antes. Também não foi demonstrado que a recusa administrativa tenha provocado agravamento clínico irreversível, interrupção de tratamento já iniciado ou exposição concreta da autora a risco de vida. A própria perícia judicial consignou que os procedimentos discutidos eram eletivos e não se enquadravam como urgência ou emergência. A intercorrência pós-operatória e a indicação de oxigenoterapia hiperbárica ocorreram posteriormente à realização da cirurgia, tendo a ré cumprido a tutela incidental que determinou sua cobertura. Esse episódio não basta para estabelecer nexo causal entre a negativa original e dano extrapatrimonial autônomo, especialmente porque não foi formulado pedido indenizatório específico fundado em descumprimento da tutela ou em atraso no tratamento hiperbárico. Dessa maneira, embora reconhecida a ilicitude da negativa quanto à cobertura dos procedimentos reparadores, não ficou suficientemente comprovado o dano moral individualmente considerado e causalmente relacionado à conduta da ré. O pedido indenizatório deve ser rejeitado. III - DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: A) CONFIRMAR a tutela provisória concedida no ID 52549589 e CONDENAR definitivamente a ré a autorizar e custear integralmente os procedimentos de mastopexia com implantes e cruroplastia, conforme indicação médica, abrangendo os honorários, internação, materiais, próteses e demais itens indispensáveis à sua realização, observadas as condições de cobertura e a rede assistencial contratada, ressalvadas situações de inexistência ou indisponibilidade de prestador apto; B) CONFIRMAR a tutela incidental concedida no ID 67680268 quanto à autorização e ao custeio do tratamento por oxigenoterapia hiperbárica indicado para a complicação pós-operatória; O cumprimento das tutelas durante o curso do processo não extingue as obrigações ora reconhecidas, servindo como adimplemento, total ou parcial, da condenação. Diante da sucumbência recíproca, cada parte arcará com 50% das despesas processuais, nos termos do artigo 86 do Código de Processo Civil. Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios ao patrono da autora, fixados em 10% sobre o valor atualizado atribuído à obrigação de fazer, correspondente à diferença entre o valor da causa e o pedido indenizatório. Condeno a autora ao pagamento de honorários advocatícios aos patronos da ré, fixados em 10% sobre o valor atualizado do pedido de indenização por danos morais integralmente rejeitado. É vedada a compensação dos honorários, conforme artigo 85, (sec) 14, do Código de Processo Civil. A exigibilidade das verbas de sucumbência impostas à autora fica suspensa, em razão da gratuidade de justiça, na forma do artigo 98, (sec) 3º, do CPC. Após o trânsito em julgado, aguarde-se pelo prazo de 15 dias. Nada sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se. Publique-se. Intimem-se. RIO DE JANEIRO, 14 de agosto de 2026. ANA PAULA DELDUQUE MIGUEIS LAVIOLA DE FREITAS Juiz Grupo de Sentença