0258462-26.2021.8.19.0001

Trata-se de ação proposta por MARTA GLÓRIA VIANA TIRADENTES, posteriormente sucedida por seu filho MÁRIO VIANA TIRADENTES, em face de UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA., posteriormente sucedida no polo passivo por UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED-FERJ), em que a parte autora requer a concessão de tutela de urgência, a ser confirmada por sentença, para compelir a ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de Rizotomia Percutânea com Radiofrequência, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$12.000,00 (doze mil reais), além da aplicação de multa diária em caso de descumprimento. Requer, ainda, a inversão do ônus da prova com fundamento no art. 6º, VIII, do CDC. Narra que é beneficiária da ré há muitos anos e adimplente com as mensalidades. Afirma que em 2017 passou a sofrer de fortes dores na coluna lombar, tendo realizado exames de ressonância magnética em 05.05.2017 e em 21.01.2020, bem como tomografia computadorizada em 12.02.2020. Alega que, em meados de 2021, diante da piora do quadro e da dificuldade de deambular, buscou auxílio de neurocirurgião, que, com base em novos exames, diagnosticou artrose facetária e degeneração sacroilíaca e indicou o procedimento cirúrgico de Rizotomia Percutânea com Radiofrequência. Informa que deu entrada no pedido junto à ré em 01.09.2021, tendo recebido a negativa em 22.09.2021, ratificada em 07.10.2021. Acrescenta que, diante da recusa, não teve alternativa senão recorrer ao Poder Judiciário. Acompanham a inicial os documentos de fls. 15-83. Decisão às fls. 88 deferiu a tutela de urgência, para determinar que a parte ré, no prazo de 48 horas, autorize o procedimento cirúrgico de Rizotomia Percutânea com Radiofrequência nos exatos moldes do laudo médico juntado aos autos, custeando o procedimento e materiais necessários ao completo restabelecimento da saúde da parte autora, na forma indicada pelo médico da parte autora, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) vigorando pelo prazo de 30 (trinta) dias, momento em que a parte autora terá que comunicar ao juízo eventual descumprimento para aplicação das medidas pertinentes cabíveis. Devidamente citada, a ré ofertou contestação, às fls. 214, alegando, em preliminar, a legitimidade dos prazos da ANS para atendimento do beneficiário, eis que o laudo médico não aponta situação de emergência, apenas descreve o tratamento proposto. No mérito, nega irregularidade na negativa, argumentando que o procedimento não preenchia os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS e que inexistia situação de emergência. Defende a necessidade de prova pericial médica para dirimir a controvérsia e refuta o pedido de dano moral pela ausência de ato ilícito, invocando o exercício regular de direito (art. 188, I, CC) e o descabimento da inversão do ônus da prova. Pugna pela improcedência dos pedidos. Réplica (fls. 280), rechaçando o teor da contestação e requerendo a procedência dos pedidos, bem como a aplicação da multa pelo descumprimento. Instadas as partes a se manifestarem sobre provas às fls. 289, a ré e a autora informaram não ter mais provas a produzir, respectivamente, às fls. 302 e 296, entretanto, a ré, após juntada de parecer técnico da auditoria médica, requereu a produção de prova pericial médica, que foi deferida às fls.321. Decisão saneadora de fls. 321, fixou como ponto controvertido suposta falha na prestação dos serviços pela parte ré, com a alegada negativa da parte ré em autorizar o procedimento cirúrgico descrito na petição inicial, bem como, a urgência e necessidade do procedimento indicado. E deferiu prova documental superveniente e pericial médica. Laudo pericial apresentado às fls. 647, concluindo que: Não existe qualquer comprovação que determine a real gênese da dor, se facetária, discal ou osteoporótica, justificando assim a negativa da ré. Os procedimentos indicados pelo Médico Assistente e negados pela ré, não comprovaram indicação de realização na época, da maneira e quantidade que foram propostos, tendo em vista que não existiam evidências da real gênese da dor. Com relação a análise dos materiais solicitados, estes não são coerentes a partir do momento em que estão obrigatoriamente relacionados aos procedimentos. Às fls. 657 consta petição informando o falecimento da parte autora. A ré apresentou laudo crítico por seu assistente técnico (fls. 673). A parte autora manifestou discordância do laudo pericial (fls. 685), sustentando a soberania da indicação médica com base na Súmula 211 do TJRJ. É o Relatório. Passo a decidir. A causa está madura para julgamento, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que a controvérsia centra-se em questão de mérito suficientemente esclarecida pela prova documental e, especialmente, pela prova pericial médica produzida, não havendo necessidade de outras diligências. Trata-se de relação de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada, por força da vulnerabilidade do consumidor diante do fornecedor de serviços de plano de saúde. A inversão do ônus da prova foi deferida nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, mas tal inversão não exonera o autor de apresentar lastro probatório mínimo do fato constitutivo de seu direito, conforme Súmula 330 do TJRJ. A controvérsia central reside em saber se a negativa de cobertura do procedimento de Rizotomia Percutânea com Radiofrequência constituiu ato ilícito a justificar a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais e a manutenção dos efeitos da tutela antecipada. A prova pericial produzida nos autos é conclusiva e suficientemente esclarecedora. A perita judicial Dra. Carla Cantisano, após exame clínico da autora e análise da documentação médica, concluiu que não existia comprovação da real gênese da dor, se facetária, discal ou osteoporótica, o que justificava a negativa da ré (fls. 725). A perita consignou que a autora apresentava patologias discais e facetárias em coluna lombar, mas que, de acordo com o histórico patológico, não se pode descartar a presença de importante osteoporose, tendo a autora sofrido fratura por achatamento do corpo vertebral de D12. Destacou a perita que, segundo a Diretriz de Utilização (DUT) da ANS para o procedimento de Rizotomia Percutânea, a cobertura obrigatória para dor facetária exige o preenchimento de critérios específicos do Grupo I, entre os quais a redução superior a 50% da dor após infiltração facetária com anestésico local (bloqueio teste), e a ausência dos critérios de exclusão do Grupo II, que incluem hérnia discal e cirurgia espinhal prévia no segmento analisado. A perita afirmou que não existe comprovação da realização de bloqueio teste anteriormente à solicitação e que a autora apresentava hérnias discais, critério de exclusão para o procedimento. Respondeu ao quesito 4 da autora que a indicação do procedimento não foi acertada, de acordo com as considerações no laudo pericial (fls. 726). Respondeu ao quesito 4 da ré que o caso médico em questão não se enquadra nas indicações da DUT (fls. 728). Ressaltou, ainda, que estudos recentes comprovam que a presença de hérnias discais constitui critério de exclusão para a rizotomia por radiofrequência. O laudo crítico apresentado pelo assistente técnico da ré (fls. 749-753) corroborou integralmente as conclusões da perita, destacando que a avaliação criteriosa da dor lombar, com identificação precisa de sua gênese, é imprescindível para a escolha do tratamento adequado, e que a negativa da ré encontra respaldo técnico, uma vez que não há comprovação da real origem da dor. A parte autora/espólio, em sua manifestação sobre o laudo (fls. 760), limitou-se a invocar a Súmula 211 do TJRJ, que estabelece que, havendo divergência entre o seguro saúde e o médico quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. Todavia, a referida súmula pressupõe a existência de cobertura para a doença e a controvérsia acerca da técnica ou material mais adequados. No caso concreto, a questão é diversa: a prova pericial demonstrou que o procedimento indicado não preenchia os critérios técnicos da DUT para sua realização, não havendo comprovação da real indicação clínica na forma e quantidade propostas. Não se trata, portanto, de divergência sobre a técnica a ser empregada, mas de ausência de comprovação dos pressupostos técnicos que justificariam a cobertura obrigatória do procedimento. Assim, a negativa da ré não configurou ato ilícito, mas sim exercício regular de direito, com base em critérios técnicos e nas diretrizes estabelecidas pela ANS, conforme art. 188, I, do Código Civil. A operadora agiu dentro dos limites de sua atuação, ao submeter o pedido à análise de sua auditoria médica e concluir, com base na DUT, que o procedimento não estava indicado para o caso concreto. A conclusão pericial confirmou o acerto técnico da negativa. Ressalte-se que a tutela de urgência foi concedida em 04.11.2021 com base em juízo de probabilidade, diante dos elementos então disponíveis. O procedimento foi realizado ao amparo da referida decisão. Todavia, com a produção integral da prova, em especial a prova pericial, restou demonstrado que o direito material da autora não se confirmou, pois a negativa era tecnicamente justificada. Nesse contexto, os efeitos da tutela antecipada não podem ser confirmados como definitivos, embora a obrigação de fazer já tenha sido cumprida e se encontre exaurida. Quanto ao pedido de aplicação da multa por descumprimento da tutela, a ré comprovou o cumprimento da decisão liminar (fls. 180-181). Ainda que tenha havido alegação inicial de descumprimento (fls. 175-176), a operadora demonstrou ter autorizado o procedimento, não havendo elementos nos autos que permitam concluir pelo descumprimento injustificado da ordem judicial, especialmente diante da conclusão pericial de que a negativa original era tecnicamente fundamentada. A execução da multa é, portanto, incabível. No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, o dano moral in re ipsa pressupõe a ocorrência de ato ilícito. No caso, a prova pericial demonstrou que a negativa foi tecnicamente justificada, não tendo a ré agido com abuso ou desrespeito aos direitos da autora. A operadora exerceu regularmente seu direito de avaliar o pedido à luz das diretrizes técnicas aplicáveis, o que afasta a configuração de ato ilícito. Ausente o ato ilícito, não há falar em dever de indenizar, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil. A Súmula 209 do TJRJ, invocada pela autora, estabelece que enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares , ou seja, pressupõe recusa indevida, o que não restou configurado no caso concreto diante da conclusão pericial. Isto posto, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS e extingo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade de justiça deferida. P.I. Transitada em julgado, nada sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se.