0190398-56.2024.8.19.0001

#SENTENÇA Processo nº 0800571-90.2024.8.19.0001 NELSON LARA DOS REIS move a presente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, qualificados na inicial, alegando em síntese, que é beneficiário do plano de saúde réu, estando em dia com o pagamento das mensalidades; que é idoso, amputado da perna esquerda e possui quadro clínico de POLIARTERITE NODOSA CUTANEA M30 (CID10), NELPLASIA ESOFAGO C15 (CD 10) E ULCERAS DO MEMBRO INDERIOR DIREITO L10 (CID 10); que desenvolveu diversas ulcerações na perna direita; que sofreu três intervenções cirúrgicas de desfibramento e de enxerto de tecido; que o autor continua obrigado a permanecer internado no hospital credenciado da ré, Hospital São Vicente da Gávea, e a tomar medicação; que depende de auxílio especializado para as tarefas mais simples do cotidiano, como ir ao banheiro ou se alimentar; que foi submetido a 4 intervenções cirúrgicas, a fazer quase diariamente curativos que necessitam de técnico especializado e avaliação médica do estado de evolução das lesões; que é acompanhado por uma clínica médica e por uma reumatologista; que as médicas indicaram a necessidade de transferência do mesmo para um hospital de transição, o Hospital PLACI Botafogo, visando a sua estabilização; que o tratamento no hospital em que se encontra, um hospital geral, foi adequado apenas enquanto este não estava estável; que atualmente um hospital de transição contribuiria mais para sua melhora e plena recuperação; que após deve continuar o tratamento em sede domiciliar (home care); que a ré não autorizou a transferência do autor para o hospital de transição; que a ré não disponibilizou os tratamentos de reabilitação e fisioterapia no hospital em que se encontra, sob a justificativa de falta de cobertura contratual; que a demora no tratamento causa graves riscos à saúde do autor. Finaliza a autora requerendo, em sede de tutela e urgência, que a ré seja compelida a autorizar a transferência do autor para hospital indicado pelos médicos que o assistem, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização a título de danos morais, no valor de R$ 10.000,00. Decisão de evento 9 indeferindo a tutela de urgência e determinando a emenda a inicial. Emenda a inicial em evento 14. Decisão de evento 16 recebendo a emenda a inicial, deferindo a tutela de urgência e determinando a citação. Contestação em evento 24.2 alegando a ré, em síntese, a preliminar de ausência de interesse de agir; que inexiste requisitos para a concessão da tutela de urgência; que o rol da ANS é taxativo; que a autora é dependente parcialmente para as atividades básicas diárias, não havendo a necessidade de ser internada em Hospital de Retaguarda para auxílio em tais tarefas, pois estas podem ser prestadas por cuidador ou membro da família da autora; que não há que se falar em custeio dos serviços objeto da lide; que o serviço de cuidador não pode ser confundido com o de enfermeiro; que o serviço de cuidador não deve ser coberto pelo plano de saúde; que há a impossibilidade e fornecimento de insumos após a alta do paciente da internação hospitalar; que não há cobertura contratual para o fornecimento de fisioterapia, fonoaudiólogo e psicologia em ambiente domiciliar/hospital de retaguarda; que o reembolso para utilização de rede particular não credenciada deve ser realizado nos limites contratuais; que inexiste dano moral. Decisão de evento 27 abrindo prazo em réplica e em provas e invertendo o ônus da prova. Petição da parte ré em evento 29.2 e 34.2. Réplica em evento 37. Decisão saneadora em evento 39 rejeitando as preliminares suscitadas e deferindo a produção de prova pericial médica. Petição da parte autora de evento 67.2. Decisão de evento 69 determinando a intimação da ré para restabelecer a internação domiciliar deferida em sede de Plantão Judiciário. Petição da parte ré em evento 72 pedindo dilação de prazo, indeferida em decisão de evento 74. Petição da parte ré em evento 79. Laudo pericial em evento 80, com esclarecimentos em evento 99. Manifestação da parte ré em evento 87 e da parte ré em evento 88. Despacho de evento 102 abrindo prazo em alegações finais. Alegações finais da parte ré em evento 106 e da parte autora em evento 107. Processo nº 0190398-56.2024.8.19.0001 NELSON LARA DOS REIS move a presente ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, qualificados na inicial, alegando em síntese, que é beneficiário do plano de saúde réu, estando em dia com o pagamento das mensalidades; que é idoso, amputado da perna esquerda e possui quadro clínico de OLIARTERITE NODOSA CUTANEA M30 (CID10), NELPLASIA ESOFAGO C15 (CD 10) E ULCERAS DO MEMBRO INDERIOR DIREITO L10 (CID 10); que conforme concedido pelo presente juízo em tutela de urgência, a ré forneceu a instalação de home care em sua residência após a remoção da clínica de reabilitação; que o tratamento persiste em razão do crítico estado de saúde do autor; que após o recesso forence, a ré comunicou através da enfermeira chefe Maria Eduarda Gomes Oliveira de Matos que a partir do dia 02/01/2025 suspenderá integralmente os serviços de home care sem qualquer justificativa; que a necessidade do atendimento domiciliar com home care persiste e este não pode ser interrompido; que o autor não obteve alta médica. Finaliza a parte autora em sede de tutela de urgência para que a ré mantenha o serviço de atendimento hospitalar por home care. Decisão de fls. 28/29 em Plantão Judicial deferindo o pedido de antecipação de tutela para determinar que a ré mantenha a assistência médica na modalidade home care. Decisão de fl. 50 determinando a remessa dos autos ao juízo da 16ª Vara Cível da Comarca da Capital. Petição da parte ré em fls. 55/59. Despacho de fl. 84 determinando a citação. Decisão de fl. 91 decretando a revelia, abrindo prazo em provas e invertendo o ônus da prova. Petição da parte autora de fl. 95 e da parte ré em fls. 129/132. SÃO OS RELATÓRIOS. DECIDO. Trata-se de ação de obrigação de fazer e não fazer, com pedido de tutela de urgência movida pelo autor requerendo que a ré autorize a transferência para hospital indicado pelos profissionais médicos que assistem o autor, bem como que forneça serviços de home care ao autor, tais como cuidados de enfermagem 24h para procedimentos diários, conforme pedidos médicos acostados aos autos. Dúvidas não restam de que estamos diante de típica relação de consumo, aplicando-se diretamente os ditames do Código de Defesa do Consumidor, considerando que a ré não demonstrou ser operadora de plano de saúde que opera na modalidade de autogestão fechada. Neste sentido, confira-se o teor da Súmula 608/2018 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Assim também o entendimento doutrinário acerca do tema: Dúvida não pode haver quanto á aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina de grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir a categoria de serviço ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código de Defesa do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código de Defesa do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no artigo 6º do Código... (Min. Carlos Alberto Menezes Direito- O consumidor e os planos de saúde- Revista Forense 328/ out/dez. 1994- pág 312-316 citado em Contratos no Código de Defesa do Consumidor Cláudia Lima Marques, 4ª Ed, pág 399...). ...A operadora de serviços de assistência de saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota... (316 citado em Contratos no Código de Defesa do Consumidor Cláudia Lima Marques, 4ª Ed, pág 399...) Efetivamente, observando um contrato de longa duração, como o contrato de previdência privada, de seguro-saúde, de prestação de serviços educacionais em escolas ou universidades, verificamos que estes contratos representam uma relação jurídica dinâmica, que nasce e desenvolve-se, vinculando durante anos, talvez décadas, um fornecedor de serviços, e um consumidor e seus dependentes (consumidores-equiparados) Claudia Lima Marques, in Contatos no Código de Defesa do Consumidor, 3ª ed., p. 529. O Código de Proteção e Defesa do Consumidor, plenamente aplicável à hipótese dos autos, adotou a teoria do risco do empreendimento, consagrando-a para prestação de serviços em seu artigo 14. O CDC adotou a teoria do risco do empreendimento em seu art. 14, segundo a qual todo aquele que se disponha a exercer alguma atividade no campo de fornecimento de produtos e serviços tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento, independentemente de culpa. Assim dispõe o referido dispositivo legal: Art. 14 - O fornecedor de serviços responde, independente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. ....................... §3º - O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. Da análise da documentação trazida aos autos, verifica-se que a autora figura como titular de plano individual da ré, inexistindo alegação de inadimplência com o pagamento. O quadro do autor foi descrito no laudo da médica Dra. Paula Araujo Rosa como POLIARTERITE NODOSA CUTANEA M30 (CID10), NELPLASIA ESOFAGO C15 (CD 10) E ULCERAS DO MEMBRO INDERIOR DIREITO L10 (CID 10) Segundo a médica, o autor está restrito ao leito, difícil mobilização no leito obesidade de miopatia pelo uso crônico de corticoide, necessita auxílio de mais de uma pessoa para sair do leito, afirmando que o paciente necessita reabilitação em ambiente especializado para fortalecimento muscular (evento 1.9). Por sua vez, o Dr. Jorge Souza atestou em laudo de evento 65.1 que o autor recebeu alta hospitalar em 17/05/2024, passando para o regime de Home care. Afirma o profissional médico que o regime de internação domiciliar é essencial para o pleno restabelecimento das funções de locomoção e outras funções motoras, destacando que sua interrupção prematura pode ocasiorar a reativação da vasculite, provocar infecção, septicemia e levar à morte. No mesmo sentido, o Dr Eduardo Rodrigues assevera necessidade da continuidade do acompanhamento e suporte por homecare para reabilitação do autor e devido suporte de enfermagem para suas atividades básicas de vida (evento 65.9). A Dra Maria Isabel Souto reforça a necessidade de continuidade do tratamento de home care e requer cuidados de enfermagem 24h (evento 65.10). A demandada sustenta que o autor não necessitaria do serviço de home care, pois trata-se de hipótese de assistência domiliciar, não podendo a família se desincumbir de suas respectivas responsabilidades de cuidado. Ademais, sustenta que há inequívoca exclusão contratual para o tratamento pleiteado. Há muito a jurisprudência já se fixou no sentido que as cláusulas abusivas e que colocam o consumidor em situação de extrema vulnerabilidade são fulminadas de nulidade nos contratos de adesão, como no caso em tela. Sendo assim, o contrato de consumo deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, sendo nulas e ineficazes todas as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas ou estabeleçam desvantagem exagerada, já que contrárias à boa-fé objetiva e à equidade que devem reger os contratos de adesão. O art. 51, inciso IV, do CODECON, taxa de nula de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. E o §1º deste mesmo dispositivo legal esclarece tratar-se de exagerada, entre outros casos, a vantagem que: I- ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; II- restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. Os contratos de plano de saúde não podem ser taxativos, devem apresentar cláusulas abertas de modo a abarcar toda a evolução técnico-científica existente na Medicina, a fim de salvaguardar a saúde, a integridade física e a vida do consumidor. A cobertura referente ao atendimento domiciliar não pode sofrer qualquer limitação em prejuízo da parte autora, sob pena de ofensa ao princípio da boa-fé objetiva, e no laudo médico há prescrição expressa da necessidade de home care e enfermagem 24 horas. De fato, o home care não consta das exigências mínimas para as coberturas de assistência médico-ambulatorial e de internação hospitalar previstas na Lei 9.656/1998, porém o E. STJ firmou entendimento de que constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, desde que preenchidos os seguintes requisitos: a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual, como se extrai do acórdão abaixo transcrito: DIREITO DO CONSUMIDOR. COBERTURA DE HOME CARE POR PLANO DE SAÚDE. Ainda que, em contrato de plano de saúde, exista cláusula que vede de forma absoluta o custeio do serviço de home care (tratamento domiciliar), a operadora do plano, diante da ausência de outras regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, será obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, desde que haja: (i) condições estruturais da residência; (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; (iii) indicação do médico assistente; (iv) solicitação da família; (v) concordância do paciente; e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. De fato, na Saúde Suplementar, o tratamento médico em domicílio não foi incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde. Efetivamente, o home care não consta das exigências mínimas para as coberturas de assistência médico-ambulatorial e de internação hospitalar previstas na Lei 9.656/1998. Ademais, tendo em vista a normatização feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre a questão (art. 3º, II, III e parágrafo único da Resolução Normativa 338/2013), verifica-se que a atenção domiciliar nos planos de saúde não foi vedada, tampouco se tornou obrigatória, devendo obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes, respeitados os normativos da Anvisa no caso da internação domiciliar. Apesar disso, deve-se asseverar que, embora os planos e seguros privados de assistência à saúde sejam regidos pela Lei 9.656/1998, as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, portanto, relação de consumo, o que implica afirmar que as regras do CDC também devem ser aplicadas nesses tipos contratuais. Nesse sentido, incide a Súmula 469 do STJ, segundo a qual Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde . Desse modo, ambos os instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Nesse contexto, verifica-se que o serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente - pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares -, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos (diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem/diárias e outros). Diante disso, será abusiva qualquer cláusula contratual que tenha como consequência a vedação absoluta do custeio do serviço do tratamento domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). Cumpre ressaltar, entretanto, que o home care não pode ser concedido de forma automática, tampouco por livre disposição ou comodidade do paciente e de seus familiares. Nessa conjuntura, diante da ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida, não como extensão da internação hospitalar, mas como conversão desta. Para tanto, há a necessidade de haver (i) condições estruturais da residência; (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; (iii) indicação do médico assistente; (iv) solicitação da família; (v) concordância do paciente; e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. Isso porque, nesses casos, como os serviços de atenção domiciliar não foram considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo, a concessão indiscriminada deles, quando mais onerosos que os procedimentos convencionais já cobertos e previstos, poderá causar, a longo prazo, desequilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, comprometendo a sustentabilidade das carteiras. REsp 1.537.301-RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 18/8/2015, DJe 23/10/2015. (grifei) O Perito do Juízo, por sua vez, constatou, durante exame pericial, que o autor encontrava-se totalmente restrito ao leito não deambula, amputação no terço proximal da coxa esquerda, atrofia intensa de membro inferior direito e úlcera no terço distal da perna direita realizado enxerto (evento 80). Diante do quadro clínico do autor, o expert do Juízo conclui pela manutenção do home care, com técnico de enfermagem 12 horas; fisioterapia 5 vezes por semana; médico 1 vez por mês; enfermeiro 1 vez por mês, assim como necessita do fornecimento de cama hospitalar, cadeira de rodas e os medicamentos utilizados, até o fechamento da úlcera e a possibilidade de ser protetizado, fazendo com que o autor consiga deambular. O expert foi expresso no sentido de que, ainda que a análise dos pontos da Tabela de Avaliação para Planejamento e Atenção Domiciliar demonstre que a autora não era elegível ao tratamento em regime de home care, isto não condiz com a realidade, visto que trata-se de um paciente portador de poliarterite nodosa cutânea e obesidade, além de ter sido submetido à amputação do membro inferior esquerdo. Conclui o Perito que para se atingir o total de 18 pontos e ser elegível ao home care com técnico de enfermagem 24 horas, o paciente tem que estar muito grave, sendo, portanto, elegível para internação hospitalar e/ou CTI e não para internação domiciliar. A tabela NEAD deve ser considerada em conjunto com a prescrição médica, observadas as particularidades de cada caso e cada paciente. Neste sentido se assenta a jurisprudência deste E. TJRJ. Veja só: AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE HOME CARE. TRATAMENTO PAGO POR TERCEIRO. ART. 305 DO CÓDIGO CIVIL. TABELA NEAD. LAUDO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULAS 209 E 339 DO TJRJ. NÃO PROVIMENTO. 1. Os autos cuidam da recusa da agravante em autorizar o serviço de home care ao autor, que se encontrava em dia com o pagamento das mensalidades e apresentou laudo médico, atestando a necessidade do tratamento. O paciente faleceu no curso do processo e seus herdeiros foram habilitados. 2. O primeiro argumento lançado neste recurso é de que o referido serviço foi pago por terceiro, o que retiraria do autor o direito de cobrar o respectivo ressarcimento. 3. Na decisão monocrática vergastada, este Relator consignou que há um Termo de Confissão de Dívida e nele consta que terceiro pagou as despesas do demandante, em razão da negativa do plano de saúde em autorizar o serviço de home care. O usuário assumiu uma dívida para custear seu tratamento, e cabe ao verdadeiro responsável pela obrigação cumpri-la, pagando ao recorrido para que este possa ressarcir o terceiro. 4. É o médico assistente, e não ao plano de saúde, quem decide os procedimentos adequados para cuidar da saúde do paciente. Súmula TJRJ 211. 5. A pontuação atingida na Tabela NEAD não se sobrepõe à análise realizada pelo médico que cuida do demandante. Esse documento deve ser analisado junto a outros fatores para aferir as reais condições do paciente. 6. O dano moral resulta da indevida recusa de tratamento adequado ao autor que, aos 89, sofreu acidente doméstico com fratura de fêmur; realizou cirurgia ortopédica e apresentou quadro de confusão mental, desorientação e agressividade, permanecendo internado em unidade hospitalar durante quinze dias e, depois, precisou de assistência médica domiciliar, mas a agravante negou, agindo na contramão da orientação do médico que o assistia. 7. A assistência médica domiciliar corresponde a extensão do tratamento hospitalar previsto em contrato. Por isso, a recusa de cobertura é indevida e caracteriza abusividade à luz da jurisprudência do STJ e do entendimento consolidado nas súmulas 209 e 339, ambas deste Tribunal. 8. Indenização pelo dano moral arbitrada em R$10.000,00 (dez mil reais). Observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 9. Desprovimento do recurso. (0807238-62.2022.8.19.0066 - APELAÇÃO. Des(a). EDUARDO DE AZEVEDO PAIVA - Julgamento: 16/10/2024 - TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 18ª CÂMARA CÍVEL)) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSA, QUE CONTA COM 84 ANOS DE IDADE. PORTADORA DE DOENÇA DE PARKINSON. GRAVE COMPROMETIMENTO MOTOR. PLEITO DE SERVIÇO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO QUE FAZ PARTE DO HOME CARE . INSURGÊNCIA DA RÉ. LAUDO MÉDICO. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO PRETENDIDO. JURISPRUDÊNCIA ESPECÍFICA DA CORTE SUPERIOR. DESDOBRAMENTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº 338 E DE PRECEDENTE DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECUSA DA OPERADORA QUE VIOLA A BOA-FÉ OBJETIVA E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. TABELA NEAD QUE DEVE SER CONSIDERADA EM CONJUNTO COM A PRESCRIÇÃO MÉDICA. DECISÃO AGRAVADA QUE NÃO SE MOSTRA TERATOLÓGICA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 59 DESTE TRIBUNAL. RECURSO DESPROVIDO. (0076370-78.2024.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). ANDRÉ LUÍS MANÇANO MARQUES - Julgamento: 07/11/2024 - DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª CÂMARA CÍVEL)) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE . RECUSA INDEVIDA NO FORNECIMENTO DO SERVIÇO. SENTENÇA QUE DETERMINOU À UNIMED-RIO O CUSTEIO DO TRATAMENTO POSTULADO PELA AUTORA E JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IRRESIGNAÇÃO DA UNIMED-FERJ. PEDIDO DE SUBSTITUIÇÃO OU DE INCLUSÃO NO POLO PASSIVO DA DEMANDA. ASSUNÇÃO DA CARTEIRA DE CLIENTES ATIVOS DA UNIMED-RIO. ACOLHIDO O PEDIDO DE INCLUSÃO DA UNIMED-FERJ, NA QUALIDADE DE ASSISTENTE SIMPLES. CONHECIMENTO DO RECURSO. LAUDO MÉDICO QUE COMPROVA O DELICADO ESTADO DE SAÚDE DA DEMANDANTE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DOENÇA DE PARKINSON (CID 10 G20), DIFICULDADES DE LOCOMOÇÃO, DISFAGIA, ANSIEDADE E DECLÍNIO COGNITIVO. TABELA NEAD QUE DEVE SER CONSIDERADA EM CONJUNTO COM A PRESCRIÇÃO MÉDICA, OBSERVADAS AS ESPECIFICIDADES DE CADA CASO E DE CADA PACIENTE. PERÍCIA JUDICIAL ATESTANDO O FATO DE QUE A PACIENTE É PORTADORA DE PARKINSON, COM EVOLUÇÃO GRADATIVA, POSSUINDO GRANDE DIFICULDADE DE DEAMBULAR E NECESSITANDO DE AUXÍLIO, DIANTE DO RISCO DE QUEDA E FRATURAS. SERVIÇO DE HOME CARE IMPRESCINDÍVEL AO TRATAMENTO DA AUTORA. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. RESP 1.733.013/PR QUE NÃO SE APLICA AO PRESENTE CASO, TENDO EM VISTA JURISPRUDÊNCIA ESPECÍFICA DA CORTE EM RELAÇÃO AO SERVIÇO DE HOME CARE . ABUSIVA A CLAÚSULA CONTRATUAL QUE VEDA A INTERNAÇÃO DOMICILIAR COMO ALTERNATIVA À HOSPITALAR. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº 338 E DE PRECEDENTES DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECUSA NA DISPONIBILIZAÇÃO DO SERVIÇO DE HOME CARE OU A SUA PRESTAÇÃO DE MODO INSUFICIENTE QUE VIOLAM A BOA-FÉ OBJETIVA E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. ARTIGOS 421 E 422 DO CÓDIGO CIVIL. PRINCÍPIO CONSTITUCIONAL DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL CONFIGURADO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS Nº. 209 E Nº. 343 DESTA CORTE. SEM MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECORRENTE QUE ATUOU COMO ASSISTENTE SIMPLES. OBRIGAÇÃO APENAS DE ARCAR COM O PAGAMENTO DAS CUSTAS EM PROPORÇÃO À ATIVIDADE EXERCIDA NO PROCESSO. REGRA INSCRITA NO ART. 94 DO CPC. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (0915561-31.2023.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). ANDRÉ LUÍS MANÇANO MARQUES - Julgamento: 14/08/2024 - DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª CÂMARA CÍVEL)) A ré não demonstrou, como lhe competia, que o custo do atendimento domiciliar superaria o atendimento no hospital nem que um cuidador poderia fornecer o atendimento adequado à autora, podendo-se concluir que tais condições o exporia a riscos à sua saúde e à sua integridade física. Outrossim, em tendo havido expressa prescrição dos tratamentos em favor da autora, conforme a prova pericial técnica e os laudos médicos anexados aos autos, outra não poderia ter sido a conduta da ré que não acatar esta prescrição, pois o médico responsável pelo tratamento do consumidor tem a palavra final quanto aos tratamentos, procedimentos, materiais e medicamentos a serem utilizados, repelindo-se a interferência injustificada da empresa operadora do plano de saúde. Vale transcrever a Súmula 211 do TJRJ, aplicável por analogia: Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. É o que também se verifica do entendimento jurisprudencial abaixo transcrito: APELAÇÃO CÍVEL Nº 0496768-27.2014.8.19.0001 APELANTE: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA APELADA: ZULMA DA PENHA FREITAS DA SILVA RELATORA: JDS DES. KEYLA BLANK DE CNOP APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCORFORMISMO DO RÉU. NEGADO SEGUIMENTO A RECURSO. SENTENÇA MANTIDA. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado mostrou-se abusiva, de modo a comprometer a possibilidade de cura. Não cabe ao apelante, contrariando indicação médica, decidir o tratamento adequado àqueles que aderem aos seus serviços Aplicação da Súmula 211 do TJRJ. Dano moral configurado. Recurso a que se nega seguimento, na forma do artigo 557, caput, do Código de Processo Civil. Portanto, contata-se que a autora necessita deva ajuda externa de técnico de enfermagem 24 horas por dia, dependendo, assim, da operadora de saúde a instalação do serviço de atendimento em domicílio, sendo abusiva a conduta da ré em não autorizar o tratamento domiciliar nos moldes fixados pelos profissionais de saúde que assistem ao autor, como se constata dos seguintes acórdãos deste Tribunal: 0045064-06.2015.8.19.0001 - APELAÇÃO 1ª Ementa Des(a). SANDRA SANTARÉM CARDINALI - Julgamento: 16/05/2019 - VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO SERVIÇO DE HOME CARE. AUTORA COM 52 ANOS, PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN E DOENÇA ALZHEIMER EM FASE AVANÇADA, SOFRENDO CO REFLUXO GÁSTRICO, BRONCO ASPIRAÇÃO E INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS DE REPETIÇÃO, (FLS. 25/28, INDEX. 12), SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL PARA CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA ÀS FLS. 36/37 E 235/237, CONDENANDO A RÉ A PAGAR À AUTORA O VALOR DE R$6.000,00 (SEIS MIL REAIS) A TÍTULO DE DANOS MORAIS, BEM COMO AO PAGAMENTO DAS DESPESAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO EXCLUSIVO DA PARTE RÉ, ALEGANDO A AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL AUTORIZATIVA PARA A PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DE HOME CARE, SENDO SUFICIENTE À AUTORA A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR, SALIENTANDO QUE DESOBRIGADA A FORNECER MATERIAIS DE HIGIENE PESSOAL E REQUERENDO A EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO PELO DANO MORAL OU, AINDA, A REDUÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO PELO MAGISTRADO A QUO. PARTE RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DE COMPROVAR QUE A CONDIÇÃO DE SAÚDE DA AUTORA DISPENSA OS SERVIÇOS MÉDICOS NA MODALIDADE HOME CARE. DESISTÊNCIA PELA RÉ DA PRODUÇÃO DA PROVA PERICIAL MÉDICA, INDEX. 354. O SISTEMA DE HOME CARE EQUIVALE A UMA INTERNAÇÃO, NA QUAL SE PROPORCIONA AO PACIENTE TRATAMENTO SEMELHANTE AO QUE RECEBERIA SE ESTIVESSE NAS DEPENDÊNCIAS DO HOSPITAL. A RECUSA EM FORNECER O TRATAMENTO NECESSITADO PELO PACIENTE, NOS MOLDES SOLICITADOS PELO PROFISSIONAL MÉDICO, EQUIVALE A NEGAR O PRÓPRIO ATENDIMENTO MÉDICO CONTRATADO. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL. CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEVEM SER INTERPRETADAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 4º, 47 E 51, TODOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. A RECUSA INDEVIDA DA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO GERA DANO MORAL. SÚMULA Nº 209 DO TJRJ. RESSALVE-SE QUE OS ITENS DE HIGIENE PESSOAL, À EXCEÇÃO DAS FRALDAS, NÃO SE INSEREM NO HOME CARE, DEVENDO SER CUSTEADOS PELOS FAMILIARES DO ENFERMO, MERECENDO REFORMA A SENTENÇA NESTE TÓPICO. VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA EM PATAMAR USUALMENTE ARBITRADO NOS PRECEDENTES DESTA CORTE, EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 343 DO TJRJ. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. 0386035-57.2015.8.19.0001 - APELAÇÃO 1ª Ementa Des(a). MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO - Julgamento: 13/02/2019 - VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL Apelação. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória proposta em face de plano de saúde fundada em negativa de autorização de tratamento domiciliar. Declaração médica demonstra que a autora, idosa com 86 anos, com quadro de acidente vascular cerebral cardioembólico e hemiplegia esquerda, necessita de fisioterapia respiratória e motora. Atendimento domiciliar que constitui forma de prolongamento da internação hospitalar, contratualmente prevista, revelando-se abusiva e contrária ao princípio da boa-fé objetiva a cláusula que, de algum modo, a exclui ou impõe exigência para a sua concessão, uma vez que contrária à sua finalidade. A abusiva conduta da seguradora ocasionou sofrimento e angústia, trazendo inequívoco abalo psicológico e emocional, além de frustrar a expectativa da autora quanto à prestação do serviço de saúde contratado, ensejando dano moral passível de reparação. Verba indenizatória fixada em R$ 6.000,00 que, embora não se mostre suficiente e adequada, não pode ser majorada em virtude da vedação da reformatio in pejus. Sentença que deve ser mantida tal qual lançada. RECURSO DESPROVIDO. Desta forma, entendo que merece amparo judicial o pedido para tornar definitiva as tutelas de urgência. Configuradas, portanto, a aplicação do direito consumerista, que garante inversão do ônus probatório à parte autora em conjunto da responsabilidade objetiva do prestador de serviços, e a existência de situação a ensejar urgência médica, sob pena de piora do quadro clínico, verifica-se, também, a violação dos direitos da personalidade autorais, a ensejarem danos morais. Afinal, assim é redigida a Súmula 339 do TJRJ: A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. O quantum debeatur deve ser fixado sob os parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade. Considerando que a parte autora não comprovou qualquer outro evento além dos descritos acima, mostra-se o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) compatível com a reprovação necessária acerca da conduta da parte ré. Isso posto, JULGO PROCEDENTE, na forma do art. 487 I do Código de Processo Civil, para confirmar as tutelas de urgência deferidas, condenando a ré na obrigação de fazer referente à autorização e custeio do tratamento home care, nos termos dos pedidos médicos juntados aos autos, bem como para condenar a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por dano moral, valor este que deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA desde a publicação da sentença e acrescido de juros moratórios legais (taxa legal é a taxa SELIC deduzido o IPCA conforme art. 406 §1º do CC pela Lei 14.905/2024 e Resolução CMN 5171/2024) desde a data da citação. Condeno ainda a parte ré a pagar as despesas processuais (§2º do art. 82 do NCPC) e os honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (caput, §1º e §2º do art. 85 do NCPC). PRI