0183924-40.2022.8.19.0001

Trata-se de ação promovida por ZULMIRA BARBOZA LOBIANCO, representada por seu curador JOSÉ AFONSO BARBOZA LOBIANCO, em desfavor de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, ambas devidamente identificadas nos autos. Relata a autora, em resumo, que é idosa e beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial administrado pela ré, encontrando-se adimplente com as obrigações contratuais; que está internada no Hospital Quinta D'Or, em razão de fratura de fêmur, apresentando quadro clínico grave, associado a múltiplas comorbidades, hipotrofia muscular, dependência de oxigenoterapia, incontinência urinária e fecal, necessidade de uso contínuo de fraldas, dependência para higiene pessoal e necessidade de cateter vesical de alívio intermitente; que conforme laudo médico acostado aos autos, há indicação expressa da necessidade de suporte domiciliar (home care), consistente em acompanhamento médico diário, enfermagem 24h, fisioterapia motora e fonoaudiologia diárias, como condição indispensável para alta hospitalar segura e continuidade do tratamento; que encaminhou solicitação médica à demandada, mas não obteve autorização para cobertura do serviço de home care e dos procedimentos correlatos, circunstância que coloca em risco a saúde e a vida da autora; que abusiva a negativa da operadora ré, especialmente diante da urgência do quadro clínico da autora e da natureza essencial do tratamento prescrito. Assim, requer a concessão da tutela de urgência antecipada, a fim de que a ré seja compelida a autorizar e custear imediatamente o suporte domiciliar, nos moldes descritos no laudo médico, incluindo materiais, medicamentos, exames e procedimentos necessários ao tratamento da autora. Por fim, pede a procedência dos pedidos, com a confirmação da medida antecipatória, declaração de nulidade de cláusulas contratuais abusivas, condenação da demandada ao custeio integral do tratamento domiciliar indicado e ao pagamento de indenização por danos morais, em quantia não inferior a R$ 24.240,00, além dos ônus sucumbenciais. A inicial veio instruída com documentos (indexadores 011/017). O Ministério Público se manifestou favoravelmente à medida antecipatória (index 042), que restou deferida pelo Juízo de Plantão (index 033). Regularmente citada (index 063), a ré ofereceu defesa (index 070), noticiando o cumprimento da tutela de urgência e alegando inexistência de obrigação legal, regulamentar ou contratual para fornecimento de internação domiciliar, modalidade assistencial que não integra o rol de procedimentos de cobertura obrigatória estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS; que a Lei nº 9.656/98 atribui à ANS a definição da amplitude das coberturas obrigatórias e a Resolução Normativa nº 465/2021 não impõe às operadoras o dever de disponibilizar serviços de assistência domiciliar; que a cobertura de home care somente seria exigível se houvesse previsão contratual expressa, o que não ocorre no plano mantido pela autora; que o regulamento contratual prevê apenas auxílio para enfermagem domiciliar e cuidador, mediante prévia avaliação e autorização da operadora, de modo que a pretensão autoral violaria o princípio do pacta sunt servanda ; que o Programa de Atenção Domiciliar (PAD) oferecido pela CASSI constitui mera liberalidade, sujeita ao cumprimento de critérios clínicos e sociais previamente estabelecidos em normativos internos; que a admissão e permanência no programa dependem de avaliação técnica realizada por equipes multiprofissionais, observadas as condições de elegibilidade do beneficiário; que a autora foi regularmente avaliada pela empresa prestadora do serviço de home care, tendo sido aprovada para a modalidade de assistência domiciliar, considerada adequada ao seu quadro clínico; que o laudo médico inicialmente apresentado não prescrevia a necessidade de plantão de enfermagem 24h e, posteriormente, foi encaminhado novo relatório médico sem que houvesse tempo hábil para reavaliação do caso antes do ajuizamento da demanda; que jamais houve negativa de cobertura, mas apenas autorização da modalidade de atendimento considerada tecnicamente indicada, qual seja, a assistência domiciliar, tendo o filho da autora recusado a proposta apresentada; que eventual necessidade de acompanhamento contínuo poderia ser suprida por cuidador e por visitas pontuais de profissional de enfermagem, inexistindo justificativa para a disponibilização de técnico de enfermagem em período integral; que não houve ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais, tampouco negativa indevida de cobertura, tendo a contestante atuado em exercício regular de direito; que que eventual inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral indenizável. Ao final, sustenta a inaplicabilidade do CDC, pede a revogação da medida liminar, com reversão de seus efeitos, bem como a improcedência dos pleitos autorais, com a condenação da autora ao pagamento das verbas sucumbenciais. Com a resposta vieram os documentos de indexadores 101/146. Atendendo ao ato ordinatório de index 175, a demandante apresentou réplica, especificando provas a produzir (index 180), enquanto a ré o fez no index 185. Manifestação do MP no index 201, seguida de petição da autora (index 210). Determinada a retificação do polo ativo (index 214). No index 218, o Ministério Público oficiou pela não intervenção no feito Em cumprimento ao comando de index 221, as partes se pronunciaram nos indexadores 227 e 232. Decisão saneadora lançada no index 237, concedendo à autora o benefício da gratuidade de justiça, indeferindo a inversão do ônus da prova, a produção de prova oral e expedição de ofício, autorizando a juntada de documental suplementar e determinando a realização de pericial médica, requerida por ambas as partes. Laudo pericial médico acostado no index 306, com o qual a ré concordou (index 342) e a autora divergiu (index 348). O expert se manifestou no index 363, seguindo-se pronunciamento das partes indexadores 406 e 411), quando a parte autora juntou documental (indexadores 413/415), sobre a qual disse a demandada (index 421). É o relatório. Decido. Inicialmente, como já advertido na decisão de saneamento (index 237), a CASSI é operadora de plano de saúde na modalidade autogestão, razão pela qual não se aplica ao caso o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, devendo a controvérsia ser analisada à luz da legislação civil, da Lei nº 9.656/98 e das disposições contratuais. Cumpre destacar, ainda, que não há controvérsia acerca da condição clínica da autora à época do ajuizamento da ação. A documentação médica demonstra que, em julho/2022, a demandante, então com 94 anos de idade, encontrava-se em processo de recuperação de fratura de fêmur, tendo sido posteriormente acometida por sepse urinária e pneumonia viral por COVID-19, apresentando perda de força muscular, necessidade de oxigenoterapia suplementar, incontinência urinária e fecal, dependência para higiene pessoal, disfagia, úlcera de pressão sacral e necessidade de cateterismo vesical intermitente (index 013). O ponto central da controvérsia consiste em definir se houve recusa indevida da ré em fornecer o tratamento domiciliar indicado pelo médico assistente, ou se a divergência se limitou à extensão e à periodicidade dos serviços a serem disponibilizados. Da análise da troca de correspondências eletrônicas juntadas aos autos (index 017), verifica-se que a ré não permaneceu inerte diante da solicitação formulada pela autora. Ao contrário, após receber os relatórios médicos encaminhados pelo Hospital Quinta D'Or, buscou esclarecimentos complementares acerca da necessidade de assistência de enfermagem em regime integral, especialmente diante da ausência de indicação objetiva da periodicidade requerida. Posteriormente, a autora apresentou novo relatório médico esclarecendo a necessidade de realização de cateterismo vesical de alívio em intervalos regulares. Antes, porém, que a operadora concluísse nova avaliação técnica, a presente demanda foi ajuizada, precisamente em 10/07/2022 (index 002). Com efeito, os elementos dos autos demonstram que a ré não negou integralmente a assistência domiciliar, tendo submetido a autora à avaliação por empresa especializada em home care e aprovado modalidade de atendimento domiciliar sem amplitude daquela pretendida pelo núcleo familiar. Nesse contexto, revela-se indispensável distinguir os itens efetivamente postulados pela autora daqueles que constituíram objeto de controvérsia. O laudo médico de 09/07/2022, que embasou o ajuizamento da ação, remete expressamente ao relatório médico de 05/07/2022 para definição do suporte domiciliar necessário. Da documentação acostada aos autos, em cotejo com os registros produzidos durante a implantação do atendimento domiciliar (index 017), verifica-se que o tratamento pretendido compreendia, essencialmente, acompanhamento médico domiciliar periódico, assistência de enfermagem em período integral (24 horas), fisioterapia motora e respiratória cinco vezes por semana, fonoaudiologia duas vezes por semana, oxigenioterapia materiais e insumos relacionados ao tratamento, inclusive sondas, fraldas, gases e equipamentos de suporte. Por sua vez, a operadora disponibilizou atendimento domiciliar multiprofissional, contemplando visitas médicas, enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, fornecimento de oxigênio e equipamentos necessários ao tratamento, recusando apenas a disponibilização de técnico de enfermagem em regime permanente de 24 horas. Portanto, diversamente do sustentado na petição inicial, a controvérsia não recai sobre a existência de atendimento domiciliar em si, nem sobre o fornecimento de oxigenoterapia, materiais, equipamentos, acompanhamento médico, fisioterapia ou fonoaudiologia. O verdadeiro núcleo litigioso se restringe à necessidade ou não de cobertura de profissional de enfermagem em tempo integral. E, nesse aspecto, a prova pericial produzida em juízo se mostra conclusiva. Com efeito, o expert afirmou expressamente que os cuidados diários exigidos pela autora consistem em vigilância, auxílio à higiene, administração de medicamentos por via oral e acompanhamento rotineiro, atividades que podem ser desempenhadas por cuidador treinado e por familiares devidamente orientados, sem necessidade de técnico de enfermagem em regime permanente (fls. 10/11 - index 306). Esclareceu, ainda, que a administração de oxigênio por cateter nasal tipo óculos não exige capacitação técnica especializada (fl. 03 - index 363); que o risco de broncoaspiração existe independentemente da presença de técnico de enfermagem (fl. 02 - index 363); que os cuidados de asseio, vigilância e administração de medicação oral não demandam profissional de enfermagem (fl. 11 - index 306); que a autora não apresenta condições clínicas compatíveis com os critérios normalmente utilizados para indicação de internação domiciliar com enfermagem contínua, tais como ventilação mecânica invasiva ou não invasiva, alimentação parenteral, aspiração de vias aéreas inferiores ou administração de medicamentos por via parenteral (resposta ao quesito nº 10, formulado pela ré; fl. 14 - index 306); e que não há necessidade atual de técnico de enfermagem durante 24h/dia. Questionado especificamente sobre a adequação do atendimento autorizado pela CASSI, o perito foi categórico ao afirmar que não identificou necessidade técnica de cobertura de enfermagem integral (quesito nº 11 da ré; fl. 14 - index 306). Também merece destaque a afirmação do perito de que a frequência inicialmente requerida para fisioterapia e fonoaudiologia não se mostrava necessária, reputando suficientes fisioterapia motora e respiratória três vezes por semana e fonoterapia duas vezes por semana, ressalvada a possibilidade de adequação conforme evolução clínica (fl. 10 - index 306). Assim, a prova técnica produzida sob o crivo do contraditório não deixa dúvida de que a avaliação inicialmente realizada pela operadora estava correta, restando infirmada a alegação de recusa, tampouco indevida, eis que a modalidade e extensão do atendimento domiciliar autorizado pela operadora estava em conformidade com as necessidades clínicas da autora. No caso concreto, o laudo pericial revelou que os cuidados reclamados pela autora eram compatíveis com assistência domiciliar multiprofissional e cuidador, mas não justificavam a disponibilização de técnico de enfermagem em regime integral. Quanto ao cuidador, observa-se que a própria regulamentação interna da ré prevê auxílio para cuidador e enfermagem domiciliar em situações elegíveis (fls. 09/10 - index 146), inexistindo demonstração de recusa específica quanto a esse serviço. De todo modo, trata-se de atividade voltada ao auxílio nas tarefas da vida diária, não se confundindo com ato privativo de enfermagem, conclusão igualmente corroborada pela perícia. Também não prospera o pedido de declaração genérica de nulidade de cláusulas contratuais. A autora não apontou disposição específica apta a caracterizar abusividade concreta, limitando-se a formular pretensão abstrata desvinculada de efetiva demonstração de ilegalidade. Por fim, o laudo médico atualizado de 07/05/2025 (index 415) não altera a conclusão alcançada. Além de se referir a quadro clínico significativamente posterior ao objeto litigioso, produzido quase três anos após os fatos discutidos na demanda, não possui aptidão para infirmar as conclusões da perícia judicial acerca da adequação da assistência disponibilizada pela ré no período controvertido. As circunstâncias delineadas não revelam negativa arbitrária ou injustificada de cobertura. Houve divergência técnica acerca da modalidade de atendimento mais adequada, situação que motivou avaliações sucessivas e culminou na efetiva disponibilização de assistência domiciliar. A mera discordância entre a prescrição do médico assistente e a avaliação da operadora, sobretudo quando posteriormente corroborada pela perícia judicial, não configura ilícito algum. Em verdade a operadora atuou no exercício regular de seu direito. Ausente, portanto, demonstração de conduta abusiva ou ilícita imputável à demandada, não há falar em indenização, qualquer que seja a natureza. Pelo exposto, julgo improcedentes os pedidos e, em consequência, revogo a tutela de urgência anteriormente deferida. Condeno a autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixada a verba em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, observada a gratuidade de justiça concedida. P.R.I. Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os autos.