0164379-47.2023.8.19.0001

Trata-se de ação proposta por NATHALIA DOS SANTOS RIBEIRO em face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, na qual pleiteia, em sede liminar, a autorização para todos os procedimentos, exames, insumos, materiais e o que for indicado para a continuidade de seu tratamento, além do pagamento de indenização por danos morais em R$ 50.000,00. A parte autora informa que é beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão, permanecendo adimplente com o pagamento das mensalidades. A contratação foi realizada mediante oferta de aproveitamento das carências cumpridas em plano anterior, tendo todos os requisitos exigidos para a redução promocional de carência, razão pela qual restou estabelecida carência de apenas 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e inexistência de carência para os demais procedimentos. Em 22/11/2023 procurou atendimento de emergência em razão de fortes dores torácicas, dispneia e outros sintomas respiratórios, sendo constatada, após exames, a existência de mais de 40 nódulos pulmonares, com indicação médica de internação. Apesar da gravidade do quadro, a operadora do plano de saúde negou a autorização para a internação, sob a justificativa de que a cobertura para atendimento de emergência estaria limitada a 12 horas, orientando a autora a buscar atendimento na rede pública após esse período. Além disso, recusou-se a fornecer documento formal da negativa de cobertura, obrigando a autora a recorrer ao Poder Judiciário para assegurar a continuidade do tratamento e a cobertura contratualmente devida. A petição inicial veio acompanhada dos documentos de ID 21/85. A tutela de urgência foi deferida no ID 114/115, ocasião em que concedida a gratuidade de justiça à autora. A parte ré foi citada, como se constata da certidão de ID 120. No ID 122/130 a parte ré pugnou pela reconsideração da decisão que antecipou os efeitos da tutela de urgência, sendo mantida a decisão conforme ID 181. A parte autora informa o descumprimento da decisão judicial no ID 189/190, motivando a prolação da decisão de ID 198. No ID 211/212 a parte ré informa o cumprimento da tutela, tendo apresentado sua contestação no ID 219/237, alegando que a autora omitiu informações relevantes sobre seu estado de saúde no momento da contratação do plano, omitindo, na declaração de saúde, a existência de doenças, sintomas ou moléstias preexistentes. Argumenta que os exames realizados após a contratação demonstrariam que a enfermidade já existia anteriormente, tratando-se de quadro clínico crônico cuja evolução não seria compatível com o curto período entre a contratação e o atendimento de emergência. Além disso, alega que a autora não preenchia os requisitos de elegibilidade para contratar o plano coletivo por adesão, visto ter se qualificado como cabeleireira, porém, aderido a plano por intermédio da ASPEM (associação dos servidores públicos estaduais e municipais), declarando-se integrante dessa categoria. Diante dessa suposta incompatibilidade, afirma que a contratação do plano coletivo ocorreu de forma irregular, por ausência de vínculo apto a justificar sua adesão. A parte autora se manifestou em Réplica no ID 249/255. Revelia decretada no ID 308, após a parte ré ter sido intimada e não ter regularizado sua representação processual. O feito foi saneado no ID 317, sendo rejeitada a impugnação ao valor da causa e indeferida a inversão do ônus da prova. Foi deferida a prova pericial, porém, indeferidas as provas oral e documental superveniente. Quesitos apresentados pela parte autora no ID 324/326. Os honorários periciais foram homologados pela decisão de ID 334. Laudo pericial juntado no ID 351/362, do qual se manifestou a autora no ID 367/371, pugnando por esclarecimentos, os quais foram prestados no ID 382/386. Após o decurso do prazo para as partes se manifestarem acerca dos esclarecimentos prestados, os autos foram remetidos ao Grupo de Sentença. É O RELATÓRIO. DECIDO. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido indenizatório. Observa-se do contrato firmado pela autora que a ASPEM consta como a entidade de classe como contratante do plano coletivo, o qual foi firmado pela autora em 20/11/2023 (ID 38 e 67). A declaração de saúde não foi preenchida de próprio punho pela autora, mas consta que ela não possui nenhuma doença preexistente (ID 47). Além disso, a perita do juízo, na conclusão de seu laudo, afirmou: COMO O CONTRATO DE ADESÃO DO SEGURO TEVE VIGÊNCIA A PARTIR DE 31/10/2023, E O DIAGNÓSTICO DA DOENÇA É DATADO DE 24/10/2023, ENTENDE A PERÍCIA MÉDICA QUE SE TRATAVA DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE À ADESÃO DO CONTRATO . Some-se a isto as respostas fornecidas por ela aos seguintes quesitos apresentados: QUESITO 2: ENTENDEMOS QUE NÃO SE TRATAVA DE EMERGÊNCIA, POIS, DE ACORDO COM O BOLETIM DE ATENDIMENTO DA UNIMED DO DIA 23/11/2023, A PACIENTE SE APRESENTAVA HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL, COM SINAIS VITAIS NORMAIS . QUESITO 6: HÁ EVIDÊNCIAS DE QUE A PARTE AUTORA TIVESSE PLENO, TOTAL E INEQUÍVOCO CONHECIMENTO PRÉVIO DE CONDIÇÃO PREEXISTENTE NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE? HOUVE ALGUMA ESPÉCIE DE QUESTIONAMENTO OU INVESTIGAÇÃO PELA OPERADORA DO PLANO NO ATO DA CONTRATAÇÃO? R: SIM. CONSTA NOS AUTOS TC TÓRAX DATADA DE 24/10/2023, ONDE CONSTA A INFORMAÇÃO DE MÚLTIPLOS NÓDULOS PULMONARES CIRCUNSCRITOS (FLS. 131) . Ou seja, além de ter havido irregularidade, para falar o mínimo, na inserção da autora como beneficiaria de plano coletivo de pessoa jurídica da qual não fazia parte, eis que inexistente tal prova nos autos, a autora omitiu informações relevantes quando da celebração do contrato, fato que foi constatado pela expert do juízo. Não se olvida que a recusa do plano pode ter gerado angústia na autora, mas, como a própria perita afirmou, não havia caso nem de urgência, nem de emergência para o cuidado a ser dispensado à autora. Neste sentido, segue resposta ao quesito 4: COM RELAÇÃO AO CASO EM TELA, TEMOS UMA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL, SEM REPERCUSSÃO RESPIRATÓRIA ALGUMA, COM SATURAÇÃO ESTÁVEL DENTRO DO LIMITE DA NORMALIDADE PARA SUA FAIXA ETÁRIA, COM FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA NORMAL, SEM ESFORÇO E SEM DISPNEIA. APRESENTAVA TOSSE CRÔNICA, ACOMPANHADA DE HOMOPTOICOS, JÁ TENDO IMAGENS PULMONARES NODULARES CONHECIDAS E DOCUMENTADAS EM EXAMES ANTERIORES E MANTIDAS NO EXAME ATUAL, SEM DERRAME PLEURAL, SEM RESTRIÇÃO À EXPANSÃO PULMONAR DE QUALQUER NATUREZA. CERTAMENTE SE FARÁ NECESSÁRIA INVESTIGAÇÃO DIRECIONADA, ONDE A PESQUISA DE ESCARRO, A BRONCOSCOPIA COM LAVADO E BIOPSIA DIRIGIDA, SE FARÃO NECESSÁRIOS. NO ENTANTO, NAQUELE MOMENTO, NÃO HAVIA QUALQUER SINAL DE RISCO DE MORTE IMINENTE, QUE OBRIGASSE A INVESTIGAÇÃO DE FORMA IMEDIATA. NÃO HAVIA CRITÉRIOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA . Portanto, não vislumbro como indevida a recusa da parte ré, muito menos como configuradora de dano moral. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. DOENÇA E PROCEDIMENTO PREEXISTENTES. OMISSÃO NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. MÁ-FÉ DO BENEFICIÁRIO. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). NEGATIVA DE COBERTURA CIRÚRGICA. CANCELAMENTO CONTRATUAL. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta em demanda na qual se discute a legalidade da negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos relacionados às mamas, bem como do cancelamento de contrato de plano de saúde coletivo empresarial, sob o fundamento de omissão de informação relevante na Declaração de Saúde, consistente na ausência de declaração de cirurgia prévia de implante de próteses mamárias realizada antes da contratação, bem como a caracterização de má-fé do beneficiário. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a omissão de cirurgia e condição preexistentes na Declaração de Saúde caracteriza má-fé do beneficiário; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos relacionados às mamas durante o período de Cobertura Parcial Temporária; e (iii) determinar se a conduta da operadora autoriza o cancelamento do contrato de plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Declaração de Saúde preenchida pelo beneficiário contém advertência clara quanto à necessidade de prestação de informações verídicas sobre o estado de saúde e cirurgias prévias, bem como sobre as consequências da inveracidade das informações. 4. O beneficiário declarou expressamente não possuir doença preexistente nem ter se submetido a intervenções cirúrgicas anteriores, apesar de ter realizado cirurgia de implante de próteses mamárias antes da contratação do plano de saúde. 5. A operadora ofereceu a possibilidade de entrevista médica qualificada para o preenchimento da Declaração de Saúde, opção que foi recusada pelo beneficiário, assumindo este a responsabilidade integral pelas informações prestadas. 6. O laudo médico de internação evidencia que os procedimentos cirúrgicos indicados guardam relação direta com a cirurgia de implante mamário preexistente e omitida no momento da contratação. 7. A posterior tentativa de retificação do laudo médico somente ocorreu após a negativa de cobertura, não afastando a relação entre o procedimento solicitado e a condição preexistente omitida. 8. A empresa operadora oportunizou a retificação da Declaração de Saúde para aplicação da Cobertura Parcial Temporária, providência que foi recusada pelo beneficiário. 9. Comprovada a omissão relevante e consciente de informação essencial, resta caracterizada a má-fé do segurado, legitimando a negativa de cobertura durante o prazo de CPT e o cancelamento contratual. 10. A conduta da operadora encontra amparo na Súmula nº 609 do Superior Tribunal de Justiça, que admite a recusa de cobertura quando demonstrada a má-fé do segurado. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A omissão consciente de cirurgia ou condição preexistente na Declaração de Saúde caracteriza má-fé do beneficiário. 2. A comprovação de má-fé autoriza a negativa de cobertura de procedimentos relacionados à condição preexistente durante o período de Cobertura Parcial Temporária. 3. Evidenciada a má-fé do segurado, é legítimo o cancelamento do contrato de plano de saúde pela operadora, em exercício regular de direito (APELAÇÃO - 0826609-68.2022.8.19.0209 - Des(a). SERGIO RICARDO DE ARRUDA FERNANDES - Julgamento: 07/05/2026 - DECIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1ª CÂMARA CÍVEL)). Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS, na forma do art. 487, I, do CPC e REVOGO A DECISÃO de ID 114/115, ratificada no ID 181. Condeno a parte autora ao pagamento de custas e honorários que fixo em 10% sobre o valor da causa, observado, contudo, o disposto no art. 98 do CPC, em razão da gratuidade de justiça deferida. Publique-se. Intimem-se. Transitada em julgado, dê-se baixa e arquive-se.