0068400-97.2019.8.19.0001

Trata-se de ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de tutela provisória de urgência e indenização por danos materiais, proposta por Sônia Cristina Cândida Barbosa em face da Caixa de Assistência de Empregados da CEDAE, tendo a autora alegado, em suma, ser beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão, narra que, até fevereiro de 2019, pagava mensalidade no valor de R$ 603,78, sendo surpreendida, em março do mesmo ano, com boleto reajustado para R$ 1.007,83, o que representou aumento superior a 65%. Alega não ter sido previamente informada sobre tal majoração e afirma que o reajuste extrapolou os limites previstos contratualmente, pois, segundo o regulamento do plano, deveria incidir o IPCA anual e o percentual de 15,50% referente à faixa etária, totalizando, no máximo, R$ 727,25. Sustenta que não recebeu o contrato solicitado à ré e que não houve demonstração do cálculo detalhado do aumento, tampouco justificativa baseada em custos ou despesas que pudessem embasar a elevação da mensalidade. Diante da impossibilidade de arcar com o valor, deixou de efetuar o pagamento do boleto de março de 2019. A autora destaca que não se opõe à possibilidade de reajuste, mas questiona a abusividade do índice aplicado, ressaltando que, para planos coletivos por adesão, a ANS estabelece limites que teriam sido desrespeitados. Relata, ainda, que tentou resolver a questão administrativamente, sem êxito, e que, por isso, busca a via judicial para revisão da cláusula contratual, limitação do reajuste e indenização por danos morais, além da concessão da gratuidade de justiça e da antecipação dos efeitos da tutela para suspender o aumento até decisão final, fixando-se o valor da mensalidade nos parâmetros previstos no regulamento do plano. Requer, também, a inversão do ônus da prova, a condenação da ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios e atribui à causa o valor de R$ 10.000,00 [ID000003]. Na decisão do id 67 foi deferida a gratuidade de Justiça e determinada a emenda da petição inicial, a fim de regularizar a documentação e apresentar comprovantes de pagamento do plano de saúde, sob pena de indeferimento . A autora apresentou emenda à inicial, reiterando os fatos e pedidos anteriormente expostos, com a juntada dos documentos exigidos, conforme id 70. Na decisão do id 99 foi deferida a tutela provisória de urgência, para determinar que a ré se limitasse a emitir faturas em nome da autora no valor de R$ 727,25, sob pena de multa correspondente ao dobro do valor excedente em cada fatura indevidamente emitida, dispensando-se a designação de audiência de conciliação diante do desinteresse manifestado pela autora. A ré apresentou sua contestação no id 109, onde alegou, em suma, não houve reajuste abusivo, mas sim reestruturação dos planos de saúde, motivada por exigências regulatórias e necessidade de sustentabilidade financeira, aprovada pelo conselho deliberativo, com respaldo em estudos atuariais e comunicação aos beneficiários. Defende a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, por se tratar de entidade de autogestão, e a regularidade da migração dos beneficiários para novos planos regulamentados, conforme previsto na Resolução Normativa nº 254/2011 da ANS. Requer a improcedência dos pedidos e a revogação da tutela de urgência . No curso do processo, a ré requereu a juntada de decisões administrativas da ANS em casos análogos, nas quais a agência reguladora reconheceu a regularidade da migração dos beneficiários para os novos planos e afastou a caracterização de reajuste, entendendo tratar-se de medida de saneamento financeiro, sem infração à legislação de saúde suplementar [ID000472]. A própria autora também buscou a via administrativa perante a ANS, que concluiu pela inexistência de infração, reconhecendo que a alteração da mensalidade decorreu de migração contratual deliberada pelo conselho competente e que o valor cobrado está de acordo com a tabela de faixa etária prevista no regulamento do plano, conforme id 502. No tocante à tutela de urgência, a decisão foi objeto de agravo de instrumento interposto pela ré, tendo a 27ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro indeferido o pedido de efeito suspensivo e, posteriormente, negado provimento ao recurso, mantendo a determinação de limitação do valor da mensalidade, sob o fundamento de que a majoração representou aumento desarrazoado em desfavor da beneficiária, não sendo possível, em análise inicial, afirmar a regularidade dos novos valores e a efetiva comunicação aos beneficiários, conforme acórdão do id 513. Facultada a especificação sobre novas provas,, nos termos do art. 357 do CPC, no id535, a autora informou não ter mais provas a produzir, conforme id 542, enquanto a ré requereu a produção de prova pericial atuarial, justificando a necessidade de esclarecimentos técnicos sobre as alterações estatutárias implementadas, conforme id 540. Decisão de saneamento no id 546, com deferimento de prova pericial atuarial, com estipulação de honorários a serem pagos pela ré. O laudo pericial atuarial foi apresentado no id 782/881. A autora apresentou impugnação ao laudo pericial no id 890, requerendo esclarecimentos do perito acerca do percentual de reajuste aplicado e sua conformidade com o regulamento do plano. A ré, por sua vez, apresentou manifestação sobre o laudo pericial no id 894, destacando que o laudo corrobora integralmente os fundamentos da defesa, especialmente no que se refere à natureza da alteração promovida nos planos de saúde, à ausência de reajuste abusivo e à necessidade de reestruturação para manutenção do equilíbrio atuarial, reiterando o pedido de improcedência dos pedidos autorais. Posteriormente, foi proferido ato ordinatório determinando ao perito que prestasse os esclarecimentos necessários diante da impugnação apresentada pela autora no id 900. O perito, então, apresentou esclarecimentos ao laudo pericial no id 907, reiterando que o aumento da mensalidade observado entre fevereiro e março de 2019 não decorreu de reajuste anual ou por faixa etária, mas sim da reestruturação dos antigos planos para os novos planos da CEDAE Saúde, medida compulsória para restabelecimento do equilíbrio financeiro e atuarial, e que tal alteração atendeu aos critérios técnicos e regulamentares aplicáveis. As partes foram intimadas para ciência dos esclarecimentos do perito, não tendo apresentado novas manifestações no prazo legal, conforme id 917. É o relatório. Passo a decidir. Impõe-se o julgamento antecipado da lide, na forma do artigo 355, Inciso I do Código de Processo Civil. Trata-se de ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de tutela provisória de urgência e indenização por danos materiais, proposta por Sônia Cristina Cândida Barbosa em face da Caixa de Assistência de Empregados da CEDAE. A autora, beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão, narra que, até fevereiro de 2019, pagava mensalidade no valor de R$ 603,78, sendo surpreendida, em março do mesmo ano, com boleto reajustado para R$ 1.007,83, o que representou aumento superior a 65%. Alega não ter sido previamente informada sobre tal majoração e afirma que o reajuste extrapolou os limites previstos contratualmente, pois, segundo o regulamento do plano, deveria incidir o IPCA anual e o percentual de 15,50% referente à faixa etária, totalizando, no máximo, R$ 727,25. Sustenta que não recebeu o contrato solicitado à ré e que não houve demonstração do cálculo detalhado do aumento, tampouco justificativa baseada em custos ou despesas que pudessem embasar a elevação da mensalidade. Diante da impossibilidade de arcar com o valor, deixou de efetuar o pagamento do boleto de março de 2019. A autora destaca que não se opõe à possibilidade de reajuste, mas questiona a abusividade do índice aplicado, ressaltando que, para planos coletivos por adesão, a ANS estabelece limites que teriam sido desrespeitados. Relata, ainda, que tentou resolver a questão administrativamente, sem êxito, e que, por isso, busca a via judicial para revisão da cláusula contratual, limitação do reajuste e indenização por danos morais, além da concessão da gratuidade de justiça e da antecipação dos efeitos da tutela para suspender o aumento até decisão final, fixando-se o valor da mensalidade nos parâmetros previstos no regulamento do plano. O caso envolve plano coletivo de autogestão, destinado aos funcionários e ex-funcionários da cedae, não sendo assim aplicável as normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Colendo STJ. O perito, então, apresentou esclarecimentos ao laudo pericial no id 907, reiterando que o aumento da mensalidade observado entre fevereiro e março de 2019 não decorreu de reajuste anual ou por faixa etária, mas sim da reestruturação dos antigos planos para os novos planos da CEDAE Saúde, medida compulsória para restabelecimento do equilíbrio financeiro e atuarial, e que tal alteração atendeu aos critérios técnicos e regulamentares aplicáveis. A autora, na condição de agregada, aderiu ao plano em 01/03/2019, sendo que o valor pago entre os meses de fevereiro e março de 2019 na ordem de 66,93% foram fruto de restruturação dos antigos e altamente deficitários planos de saúde comercializados pela CAC (ASSISTENCIAL e PLANAF) para os novos planos de saúde comercializados pela CEDAE SAÚDE (CEDAE SAÚDE e CEDAE SAÚDE FAMÍLIA), medida compulsória determinada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para que fosse restaurado o Equilíbrio Financeiro e Atuarial (EFA) dos planos e da própria Operadora RÉ, evitando assim a sua insolvência e consequente extinção. A autora migrou de plano em 01/03/2019( id 502/505), a fim de que todos os beneficiários dos planos antigos fossem integrados aos planos novos regulamentados, com o intuito de promover a sustentabilidade do plano e adesão de novos beneficiários. O réu, por sua vez, sustentou ser a ré uma entidade de autogestão, assim, não pode receber tratamento similar aos planos comuns, sob pena de inviabilização do atendimento aos seus usuários e para preservação da sua sustentabilidade, sendo que os beneficários são ativos participantes da tomada de decisões. Aduziu ainda que os reajustes questionados foram efetuados ante a reestruturação dos planos de saúde da ré, para garantia de observância à Lei 9656 e ao Estatuto do Idoso. Argumentou também que os reajustes somente foram efetuados após estudo atuarial e que por se tratar de contrato anterior ao Estatuto do Idoso as cláusulas contratuais devem prevalecer, não sendo possível a aplicação retroativa. A questão controvertida principal é o aumento do valor do plano de saúde para pessoas acima de 60 anos de idade, em especial por se tratar de plano coletivo na modalidade de autogestão e plano contratado antes da entrada em vigor do Estatuto do Idoso, com fundamento nas normas legais das leis 10741 e 9656. Artigo 15 § 3o da Lei 10741 de 01/10/2003: É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.Artigo 15 da Lei 9656 de 03/06/1998: A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Conforme se infere das normas legais citadas acima, os aumentos abusivos das mensalidades dos planos de saúde a maiores de 60 anos não podem prevalecer, ainda que se tratem de planos coletivos ou corporativos, sendo aplicável em muitos casos os aumentos fixados pela ANS para os planos individuais, para equilíbrio financeiro do contrato . A lei 9.656/98 dispõe que o contrato deve indicar com clareza os critérios de reajuste, sob pena dos reajustes serem considerados abusivos, sendo certo que a jurisprudência dominante admite a aplicação do Estatuto do Idoso aos contratos firmados antes de sua vigência. Veda-se a discriminação do idoso em razão da idade, nos termos do artigo 15, § 3º, do Estatuto do Idoso. Ao firmar contrato de plano de saúde, o consumidor tem como objetivo primordial a garantia de que, no futuro, obterá a cobertura. O interesse social subjacente no Estatuto do Idoso, exige sua incidência aos contratos de trato sucessivo, assim considerados os planos de saúde, ainda que firmados anteriormente à vigência do referido Estatuto. O modelo de gestão da parte ré na forma de autogestão de multipatrocinada, possui os regulamentos internos para necessária manutenção do equilíbrio econômico financeiro do contrato, no próprio interesse dos participantes. Ocorre que não restou provado o desrespeito às normas regulamentares nos aumentos realizados. O Estudo Atuarial realizado pela parte ré demonstra a existência de déficit do seu plano de saúde, cuja carteira de clientes é em sua grande maioria de pessoas com idade superior a 50 anos, ensejando a necessidade de aumento, para manter o equilíbrio econômico-financeiro da entidade. Assim, considerando o valor pago pela parte autora, não se extrai abusividade ou excesso, em especial em razão de sua faixa etária e pela observância das normas estatutárias. A jurisprudência corrobora este entendimento: ACÓRDÃO Direito Civil. Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenizatória por danos materiais e morais, sob a alegação ser empregado da primeira ré, beneficiário de plano médico hospitalar ofertado aos empregados e que houve alterações estruturais que geraram aumento do valor e que foram aprovadas de maneira irregular, retirando direitos dos associados, com a criação da CEDAE SAÚDE/ CEDAE SAÚDE FAMÍLIA. A sentença julgou improcedentes os pedidos, condenando a parte autora ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez) do valor da causa, observada a gratuidade de justiça deferida. Quanto à alegada nulidade da alteração estatutária realizada em 28/12/2018, por suposta ausência de cumprimento do disposto no art . 59 do Código Civil a sentença se mostra escorreita, tendo em vista que a alteração estatutária (154ª Reunião), na forma do art. 25º, alínea c, itens 1 e 2, do Estatuto da entidade a Caixa de Assistência, enquanto sociedade civil, não contemplava a figura da Assembleia Geral, mas sim, Conselho Deliberativo, com atribuições, dentre outros, de reforma do estatuto e de plano de custeio. A referida alteração foi realizada em consonância com o Estatuto então vigente, pelo Conselho Deliberativo (órgão paritário) composto pelos próprios beneficiários, metade deles escolhidos por meio de eleições diretas, na forma do § 4º art. 22 do Estatuto da CAC . No que tange às alterações promovidas na estrutura do plano de saúde ofertado a seus empregados e dos valores cobrados dos beneficiários do plano de saúde ofertado, não merece prosperar a inconformidade recursal. Isso porque, como sabido, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que Código de Defesa do Consumidor não se aplica às relações que envolvam entidade de assistência à saúde em regime fechado. No mérito, constata-se que o apelante é usuário do serviço de assistência de saúde da apelada na modalidade coletivo empresarial, o qual possui regras de reajuste diferenciadas dos planos individuais, levando em consideração a sinistralidade do grupo. Em se tratando de plano coletivo empresarial, não há percentual previamente fixado pela Agência Nacional de Saúde, mas apenas a obrigação de a operadora informar o reajuste aplicado no ano, o qual poderá ser livremente negociado com a contratante, sendo possível ocorrer tal espécie de aumento, já que este teria sido decorrente de sinistralidade . Neste sentido, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento quanto à possibilidade de os planos de saúde coletivo empresarial efetivarem reajustes da mensalidade com base na sinistralidade do grupo. Precedentes citados: REsp 1.285.483/PB Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO - SEGUNDA SEÇÃO - Julgamento em 22/06/2016 - DJe 16/08/2016; AgInt no REsp 1483244/SP AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL 2014/0215649-2 Relator (a) Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO (1140) Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA Data do Julgamento 16/02/2017; AgRg nos EDcl nos EDcl no AREsp 269274/GO AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2012/0251857-5 Relator (a) Ministro SIDNEI BENETI (1137) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 14/05/2013; 0011588-13 .2016.8.19.0204 - APELAÇÃO . Des (a). CLEBER GHELFENSTEIN - Julgamento: 22/11/2017 - DÉCIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL. Desprovimento do recurso. (TJ-RJ - APL: 02572495320198190001 202200192255, Relator.: Des(a) . NAGIB SLAIBI FILHO, Data de Julgamento: 12/07/2023, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/07/2023) 0289720-98.2014.8.19.0001 - APELAÇÃO.DES. MURILO KIELING - Julgamento: 10/08/2015 - VIGESIMA TERCEIRA CÂMARA CIVEL CONSUMIDOR RECURSO DE APELAÇÃO. Relação jurídica de consumo. A temática que nutre a demanda está afeta a contrato de seguro saúde. Reajuste da contraprestação pecuniária em razão da alteração da forma de custeio. Alegação de aumento abusivo da contraprestação pecuniária. Sentença de improcedência. GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. Reajuste combatido que não se fundou na transposição de faixa etária da beneficiária, mas sim, na necessidade de reestruturação dos planos de saúde administrados pela ré, em razão de problemas de onerosidade excessiva decorrentes do envelhecimento da massa de beneficiários. Reformulação do modelo contributivo. Possibilidade. As operadoras de plano de saúde, na modalidade autogestão, estão autorizadas a estabelecer regramentos próprios de operação, dentre os quais, o de forma de custeio. Modificação sobejamente amparada por cálculos atuarias a ratificada pela ANS. A reformulação do modelo contributivo revelou-se imprescindível, com vistas a garantir a própria subsistência da ré, fundação sem fins lucrativos, na modalidade de autogestão e fechada ao público, e a elidir o desequilíbrio das condições originariamente previstas no contrato em desfavor da prestadora de serviço, vez que o aumento desmoderado dos débitos, acaba por suplantar a receita e tornar onerosa a manutenção do pacto. Nesse passo, por acarretar prejuízo estrutural, é passível de reajuste, nos termos dos artigos 478 e 479 do CC. Não se afigura abusivo, portanto, o aumento realizado para manter a comutatividade do contrato, preservar o equilíbrio econômico e financeiro do ajuste e garantir a boa prestação dos serviços a todos os beneficiários do plano coletivo. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 10/08/2015 (*) Ante o Exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos, ficando revogada a liminar, que deve ser mantida até o trânsito em julgado definitivo, diante do acórdão.Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, no valor de 10% sobre o valor da causa, na forma do artigo 85, §2 do CPC, ficando suspensa a execução na forma do artigo 98, §3 do CPC. P.R.I. Com o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se, ficando as partes cientes de que o processo poderá ser enviado para a Central de Arquivamento.