0062047-78.2022.8.16.0014

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA REGIÃO METROPOLITANA DE LONDRINA - FORO CENTRAL DE LONDRINA VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE LONDRINA - PROJUDI Avenida Duque de Caxias, 689 - Anexo I, 6º Andar - Caiçaras - Londrina/PR - CEP: 86.015-902 - Fone: 4335723231 - E-mail: lon-30vj-s@tjpr.jus.br Autos nº. 0062047-78.2022.8.16.0014 Processo: 0062047-78.2022.8.16.0014 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Serviços de Saúde Valor da Causa: R$100.000,00 Autor(s): LEANDRO BATISTA BARBOSA Réu(s): ASSOCIACAO EVANGELICA BENEFICENTE DE LONDRINA AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAUDE DE LONDRINA I. RELATÓRIO Trata-se de ação de indenização por danos morais ajuizada por Leandro Batista Barbosa em face do Município de Londrina e Associação Evangélica Beneficente de Londrina – AEBEL. O autor narra que, em 18/09/2021, o seu pai estava em trânsito, em Londrina, no transporte público, quando começou a sentir uma intensa dor de estomago, iniciando um quadro de vômito intenso, ocasião em que o SAMU foi acionado. Relata que o quadro de José foi descrito como hematêmese (vômito com sangue ou apenas de sangue) com coágulos de sangue, estando com pressão arterial de 100/60, bem como apresentando palidez e pele fria, já conhecidos sinais iniciais de choque hemorrágico. Afirma que, nesse momento, o paciente foi diretamente encaminhado até as dependências do segundo requerido, sendo registrada sua entrada para atendimento via SUS as 18h21 (dezoito horas e vinte e um minutos) da mesma data, momento em que fora diagnosticado com Hemorragia Digestiva Alta (HDA), sendo solicitado vaga de UTI para internação. Alega que a HDA pode ser considerada como a eliminação ou evacuação de sangue, podendo, a causa da eliminação, se localizar no esôfago, estômago ou duodeno. Informa que, para o tratamento clínico da referida condição, temos como mais importante e efetivo tratamento a realização imediata de tratamento endoscópico, através da Endoscopia Digestiva Alta (EDA), uma vez que, além da confirmação diagnóstica, o especialista em endoscopia pode utilizar de técnicas para suspender o sangramento, podendo, por exemplo, injetar substâncias para parar o sangramento, aplicar clipes e termocoagulação, bem como realizar ligadura elástica das varizes, a depender da classificação da HDA. Disse que o protocolo classificou o paciente como urgente. Conta que a prescrição médica ocorreu mais de 1h30 após a triagem do paciente classificado como urgente. Informa que, nesse momento, foram solicitados exames clínicos e de imagem, ocorre que o paciente foi liberado para internação, sob os cuidados da gastroenterologia, à 01h45, ou seja, quase 06 (seis) horas após prescrição médica, sendo que, conforme apresentado por relatório evolutivo, fora internado, de fato, no setor responsável às 04h00, onde estaria aguardando a realização da endoscopia acima citada. Disse que o quadro clínico do pai do autor era delicado e demandava diversos cuidados imediatos. Importante lembrar, também, que o paciente estava com um quadro hemorrágico, sendo imprescindível o controle da fonte de sangramento e imperativa a ressuscitação volêmica que permitiria tempo hábil de recuperação. Relata que a perda de sangue em excesso, como estava ocorrendo com o paciente, leva o mesmo ao agravamento do choque hemorrágico, bem como a diminuição considerável de oxigenação sanguínea (hipóxia). Conta que tais condições resultam em sintomas clássicos, tais como agitação psicomotora, hipotensão, taquicardia, palidez, viscosidade cutânea, entre outros. Disse que, conforme consta do relatório de evolução, às 05h23, ou seja, quase 12 (doze) horas após a chegada ao pronto socorro, o paciente apresentou sinais de agravamento do choque hemorrágico, como já dito, sinalizam a falta de sangue e, consequentemente, de oxigênio, principalmente dadas as condições do paciente. Narra que conhecendo as condições do paciente, a Dra. Maysa Millena de Matos avaliou o paciente e determinou a administração de DIAZEPAM, que se trata, em breve resumo, de um ansiolítico com efeitos calmantes, ocasião em que foi realizada contenção terapêutica no paciente. Afirma que no momento da administração do Diazepam, o paciente não possuía qualquer proteção de via aérea, sendo entubado apenas 9h49m. Alega que as funções do diazepam, ao modo que viriam a sedar o paciente, vem a diminuir ainda mais a possibilidade de proteção de via aérea, inibindo reflexos como tosse e deglutição, aumentando consideravelmente a chance de aspiração pulmonar do conteúdo gástrico, que pode, portanto, ter contribuído com o quadro de dificuldade respiratória. Afirma que, até aquele momento, o departamento de gastroenterologia ainda não havia se manifestado acerca da realização da EDA, que, reitera-se, deveria ser realizado com extrema urgência, a fim de buscar a contenção de sangramento e, consequentemente, evitar todos os quadros ocorridos posteriormente. Informa que, no relatório evolutivo apresentado às 09h49, constata-se tal informação, onde anota-se que o paciente estava hipocorado, com esforço respiratório, desaturação, hipotenso e com perda de sangue. Disse que, poucas horas após a evolução, administrou-se anticonvulsivante ao paciente, mesmo sem registro de quadro convulsivo. Informa que mais de 22 (vinte e duas) horas após a entrada no hospital, o paciente, finalmente, fora submetido à EDA que, conforme bem consta do prontuário, obteve bom resultado imediato. Disse que a demora para a realização do procedimento agravou, de maneira irreversível, o quando do paciente. Disse que o seu pai, em 20/09/2021, veio a óbito, em razão do descaso das requeridas. Afirma que o prontuário apontou que não houve doação de órgãos por não ser desejo da família, mas que sequer foi informado sobre a possibilidade. Aduz que a falta de realização dos procedimentos corretos, falta de reposição sanguínea e controle laboratorial no espaço de tempo correto, bem como a administração de medicações alheias à necessidade do paciente, colaboram com a comprovação do que aqui se alega. Por tais razões, requer a condenação dos requeridos ao pagamento de indenização por danos morais. Requereu a concessão dos benefícios da gratuidade da justiça. Documentos em mov. 1.2 – 1.9. Decisão inicial em mov. 9.1, ocasião em que o Município de Londrina foi excluído da lide e foram deferidos os benefícios da gratuidade da justiça ao autor. Emenda à inicial em mov. 14.1, pleiteando a inclusão da Autarquia Municipal de Saúde de Londrina no polo passivo. Decisão acolhendo a emenda à inicial – mov. 16.1. A Autarquia pleiteou a expedição de ofício com exibição de documentos – mov. 28. Decisão deferindo o pedido retro – mov. 30.1. Prontuário médico em mov. 33. Prontuário médico em mov. 34. Contestação pela AEBEL em mov. 39.1. No mérito, afirma que o atendimento foi prestado da maneira correta ao paciente e que não houve qualquer ofensa ao Protocolo de Manchester no caso em tela. Disse que a endoscopia só foi realizada após estabilização hemodinâmica e que realizar ela antes poderia configurar conduta errônea, de acordo com a literatura médica. Disse que foi realizada a transfusão de sangue. Relata que, após estar controlado hemodinamicamente e realizado os primeiros cuidados e medicações, foi pedida a internação do genitor do autor às 01:45 do dia 19/09/2022, visando avaliação precisa do gastroenterologista e realização da endoscopia, embora o mesmo só tenha sido efetivamente alocado no quarto de internação às quatro horas da manhã, cabem algumas ponderações. Disse que o Sr. José recebeu duas bolsas de sangue e estava estável hemodinamicamente, não havendo nenhum prejuízo em aguardar por pouco mais de duas horas até que um leito pudesse ser a ele destinado. Disse que não há anotação, em prontuário, de agravamento de choque hemorrágico, mas houve agitação psicomotora, o que justificou o uso do Diazepam e contenção física para acalmar o paciente. Disse que a oferta de oxigênio estava sendo feita de forma NÃO invasiva, ou seja, sem indicação imperativa de proteção de via aérea. Conta que, na manhã do dia 19/09, momento em que seria realizada a endoscopia, Sr. JOSÉ passou por episódio de sangramento de seu trato digestório, com quadro de insuficiência circulatória aguda. O mesmo foi intubado, foi repassada sonda nasogástrica para expelir o conteúdo hemático e realizada a administração de dois concentrados de hemácias (bolsas de sangue), considerando que mesmo com o tratamento dispendido o quadro do pai do autor piorou, a Endoscopia Digestiva Alta agendada foi cancelada e redesignada para tão logo ocorresse a estabilização hemodinâmica do paciente, que aconteceu somente por volta das 16:00h do mesmo dia. Informa que com relação à suposta administração do anticonvulsionante Fenitoína, esta apenas consta na prescrição médica de JOSÉ para “repor carrinho emergência”, isto é, não foi utilizada no paciente. Logo, a medicação foi prescrita apenas para dispensação da farmácia para reposição da falta do carrinho de emergência. Afirma que a responsabilidade médica é de meio e não de resultado. No mais, impugnou a pretensão inicial. Documentos em mov. 39.2 – 39.8. Contestação pela Autarquia Municipal de Saúde de Londrina em mov. 43.1. Preliminarmente, sustentou sua ilegitimidade passiva. No mérito, sustenta a responsabilidade subsidiária do Ente Público. Disse que os documentos não permitem concluir que o atendimento prestado ao paciente tenha sido realizado fora dos protocolos normais de atendimento, ou que os médicos tenham sido negligentes, omissos ou desidiosos. No mais, impugnou a pretensão inicial. Documentos em mov. 43.2 – 43.3. Impugnação à contestação em mov. 47.1. As partes foram intimadas para especificarem provas – mov. 48.1. A Autarquia requereu depoimento pessoal, oitiva de testemunhas e prova documental – mov. 51.1. A AEBEL requereu prova testemunhal e documental – mov. 52.1. O autor requereu depoimento pessoal, oitiva de testemunhas, prova pericial e prova documental – mov. 53.1. Decisão saneadora em mov. 55.1, ocasião em que a preliminar arguida foi afastada; foi deferida a inversão do ônus da prova e foi deferida a prova pericial e indeferida a prova testemunhal. Quesitos pela AEBEL – mov. 65.1. Quesitos pelo autor – mov. 66.1. Quesitos pela Autarquia – mov. 67.1. Declínio de nomeação de perito – mov. 71.1. Decisão nomeando novo perito – mov. 74.1. Declínio de nomeação de perito – mov. 84.1. Decisão nomeando novo perito – mov. 87.1. Decisão nomeando novo perito – mov. 108.1. Proposta de honorários periciais – mov. 114.1. Impugnação aos honorários – mov. 119.1. Impugnação pelo Estado do Paraná – mov. 120.1. A ré AEBEL não se opôs – mov. 123.1. O autor concordou com os honorários – mov. 124.1. Despacho determinando a intimação do perito – mov. 126.1. Manifestação da perita – mov. 130.1. Manifestação da Autarquia – mov. 135.1. O Estado do Paraná apresentou impugnação – mov. 136.1. Decisão homologando honorários periciais – mov. 144.1. Expedição de RPV – mov. 152.1. Despacho determinando designação de data para a perícia – mov. 168.1. Data da realização da perícia em mov. 177.1. Decisão determinando reagendamento da perícia – mov. 179.1. Decisão nomeando novo perito – mov. 207.1. Decisão nomeando novo perito – mov. 219.1. Perito pleiteou dilação de prazo – mov. 230.1. Decisão deferindo o pedido retro – mov. 233.1. Declínio de nomeação de perito – mov. 241.1. Decisão nomeando novo perito – mov. 244.1. Perita aceitou nomeação em mov. 253.1. Decisão determinando a expedição de alvará em favor da expert – mov. 262.1. Expedição de RPV – mov. 273.1. Decisão determinando a manifestação da perita – mov. 286.1. Decisão nomeando novo perito – mov. 300.1. Perito aceitou a nomeação – mov. 305.1. Expedido alvará de levantamento – mov. 321.1. Data da realização da perícia – mov. 326.1. Laudo pericial em mov. 336.1. O perito pediu liberação dos honorários – mov. 340.1. Impugnação ao laudo pericial – mov. 341.1. A AEBEL se manifestou sobre a perícia – mov. 342.1. A Autarquia apresentou manifestação do assistente técnico – mov. 343.1. Decisão determinando a intimação da perita sobre os quesitos complementares – mov. 345.1. Laudo complementar – mov. 353.1. Manifestação da ré AEBEL – mov. 358.1. Impugnação ao laudo pericial pelo autor e pedido de nova perícia – mov. 359.1. Decisão indeferindo o pedido de nova prova pericial e intimando as partes para apresentarem alegações finais – mov. 361.1. Alegações finais pelo autor – mov. 373.1. Alegações finais pela AEBEL – mov. 379.1. Alegações finais pela Autarquia – mov. 380.1. Após, os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório. Fundamento e decido. II – FUNDAMENTAÇÃO Cuida-se de ação de indenização por danos morais. O autor narra que, em 18/09/2021, o seu pai estava em trânsito, em Londrina, no transporte público, quando começou a sentir uma intensa dor de estomago, iniciando um quadro de vômito intenso, ocasião em que o SAMU foi acionado. Relata que o quadro de José foi descrito como hematêmese (vômito com sangue ou apenas de sangue) com coágulos de sangue, estando com pressão arterial de 100/60, bem como apresentando palidez e pele fria, já conhecidos sinais iniciais de choque hemorrágico. Afirma que, nesse momento, o paciente foi diretamente encaminhado até as dependências do segundo requerido, sendo registrada sua entrada para atendimento via SUS as 18h21 (dezoito horas e vinte e um minutos) da mesma data, momento em que fora diagnosticado com Hemorragia Digestiva Alta (HDA), sendo solicitado vaga de UTI para internação. Alega que a HDA pode ser considerada como a eliminação ou evacuação de sangue, podendo, a causa da eliminação, se localizar no esôfago, estômago ou duodeno. Informa que, para o tratamento clínico da referida condição, temos como mais importante e efetivo tratamento a realização imediata de tratamento endoscópico, através da Endoscopia Digestiva Alta (EDA), uma vez que, além da confirmação diagnóstica, o especialista em endoscopia pode utilizar de técnicas para suspender o sangramento, podendo, por exemplo, injetar substâncias para parar o sangramento, aplicar clipes e termocoagulação, bem como realizar ligadura elástica das varizes, a depender da classificação da HDA. Disse que o protocolo classificou o paciente como urgente. Conta que a prescrição médica ocorreu mais de 1h30 após a triagem do paciente classificado como urgente. Informa que, nesse momento, foram solicitados exames clínicos e de imagem, ocorre que o paciente foi liberado para internação, sob os cuidados da gastroenterologia, à 01h45, ou seja, quase 06 (seis) horas após prescrição médica, sendo que, conforme apresentado por relatório evolutivo, fora internado, de fato, no setor responsável às 04h00, onde estaria aguardando a realização da endoscopia acima citada. Disse que o quadro clínico do pai do autor era delicado e demandava diversos cuidados imediatos. Importante lembrar, também, que o paciente estava com um quadro hemorrágico, sendo imprescindível o controle da fonte de sangramento e imperativa a ressuscitação volêmica que permitiria tempo hábil de recuperação. Relata que a perda de sangue em excesso, como estava ocorrendo com o paciente, leva o mesmo ao agravamento do choque hemorrágico, bem como a diminuição considerável de oxigenação sanguínea (hipóxia). Conta que tais condições resultam em sintomas clássicos, tais como agitação psicomotora, hipotensão, taquicardia, palidez, viscosidade cutânea, entre outros. Disse que, conforme consta do relatório de evolução, às 05h23, ou seja, quase 12 (doze) horas após a chegada ao pronto socorro, o paciente apresentou sinais de agravamento do choque hemorrágico, como já dito, sinalizam a falta de sangue e, consequentemente, de oxigênio, principalmente dadas as condições do paciente. Narra que conhecendo as condições do paciente, a Dra. Maysa Millena de Matos avaliou o paciente e determinou a administração de DIAZEPAM, que se trata, em breve resumo, de um ansiolítico com efeitos calmantes, ocasião em que foi realizada contenção terapêutica no paciente. Afirma que no momento da administração do Diazepam, o paciente não possuía qualquer proteção de via aérea, sendo entubado apenas 9h49m. Alega que as funções do diazepam, ao modo que viriam a sedar o paciente, vem a diminuir ainda mais a possibilidade de proteção de via aérea, inibindo reflexos como tosse e deglutição, aumentando consideravelmente a chance de aspiração pulmonar do conteúdo gástrico, que pode, portanto, ter contribuído com o quadro de dificuldade respiratória. Afirma que, até aquele momento, o departamento de gastroenterologia ainda não havia se manifestado acerca da realização da EDA, que, reitera-se, deveria ser realizado com extrema urgência, a fim de buscar a contenção de sangramento e, consequentemente, evitar todos os quadros ocorridos posteriormente. Informa que, no relatório evolutivo apresentado às 09h49, constata-se tal informação, onde anota-se que o paciente estava hipocorado, com esforço respiratório, desaturação, hipotenso e com perda de sangue. Disse que, poucas horas após a evolução, administrou-se anticonvulsivante ao paciente, mesmo sem registro de quadro convulsivo. Informa que mais de 22 (vinte e duas) horas após a entrada no hospital, o paciente, finalmente, fora submetido à EDA que, conforme bem consta do prontuário, obteve bom resultado imediato. Disse que a demora para a realização do procedimento agravou, de maneira irreversível, o quando do paciente. Disse que o seu pai, em 20/09/2021, veio a óbito, em razão do descaso das requeridas. Afirma que o prontuário apontou que não houve doação de órgãos por não ser desejo da família, mas que sequer foi informado sobre a possibilidade. Aduz que a falta de realização dos procedimentos corretos, falta de reposição sanguínea e controle laboratorial no espaço de tempo correto, bem como a administração de medicações alheias à necessidade do paciente, colaboram com a comprovação do que aqui se alega. Por tais razões, requer a condenação dos requeridos ao pagamento de indenização por danos morais. A ré AEBEL, por sua vez, afirma que o atendimento foi prestado da maneira correta ao paciente e que não houve qualquer ofensa ao Protocolo de Manchester no caso em tela. Disse que a endoscopia só foi realizada após estabilização hemodinâmica e que realizar ela antes poderia configurar conduta errônea, de acordo com a literatura médica. Disse que foi realizada a transfusão de sangue. Relata que, após estar controlado hemodinamicamente e realizado os primeiros cuidados e medicações, foi pedida a internação do genitor do autor às 01:45 do dia 19/09/2022, visando avaliação precisa do gastroenterologista e realização da endoscopia, embora o mesmo só tenha sido efetivamente alocado no quarto de internação às quatro horas da manhã, cabem algumas ponderações. Disse que o Sr. José recebeu duas bolsas de sangue e estava estável hemodinamicamente, não havendo nenhum prejuízo em aguardar por pouco mais de duas horas até que um leito pudesse ser a ele destinado. Disse que não há anotação, em prontuário, de agravamento de choque hemorrágico, mas houve agitação psicomotora, o que justificou o uso do Diazepam e contenção física para acalmar o paciente. Disse que a oferta de oxigênio estava sendo feita de forma NÃO invasiva, ou seja, sem indicação imperativa de proteção de via aérea. Conta que, na manhã do dia 19/09, momento em que seria realizada a endoscopia, Sr. JOSÉ passou por episódio de sangramento de seu trato digestório, com quadro de insuficiência circulatória aguda. O mesmo foi intubado, foi repassada sonda nasogástrica para expelir o conteúdo hemático e realizada a administração de dois concentrados de hemácias (bolsas de sangue), considerando que mesmo com o tratamento dispendido o quadro do pai do autor piorou, a Endoscopia Digestiva Alta agendada foi cancelada e redesignada para tão logo ocorresse a estabilização hemodinâmica do paciente, que aconteceu somente por volta das 16:00h do mesmo dia. Informa que com relação à suposta administração do anticonvulsionante Fenitoína, esta apenas consta na prescrição médica de JOSÉ para “repor carrinho emergência”, isto é, não foi utilizada no paciente. Logo, a medicação foi prescrita apenas para dispensação da farmácia para reposição da falta do carrinho de emergência. Afirma que a responsabilidade médica é de meio e não de resultado. No mais, impugnou a pretensão inicial. A Autarquia Municipal de Saúde de Londrina sustenta que a responsabilidade subsidiária do Ente Público. Disse que os documentos não permitem concluir que o atendimento prestado ao paciente tenha sido realizado fora dos protocolos normais de atendimento, ou que os médicos tenham sido negligentes, omissos ou desidiosos. No mais, impugnou a pretensão inicial. Pois bem. A Constituição Federal, em seu artigo 37, §6º, traz à luz que: “as pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa”. Portanto, a responsabilidade atribuível aos requeridos, no caso, se perfaz na modalidade objetiva, de forma que para a sua configuração é necessária a conjugação dos elementos objetivos: conduta, nexo causal e danos. Não obstante, em que pese dispensar-se a demonstração de culpa lato sensu, a presente demanda requesta deste Juízo a análise a respeito da (in)existência de negligência da equipe médica responsável quando do atendimento de José (genitor do autor), que, neste caso, apresenta-se como elemento integrante da própria conduta. Destaco, por oportuno, sobre o tema, que: “[...] a qualificação do tipo de responsabilidade imputável ao Estado, se objetiva ou subjetiva, constitui circunstância de menor relevo quando as instâncias ordinárias demonstram, com base no acervo probatório, que a inoperância estatal injustificada foi condição decisiva para a produção do resultado danoso. [...]”, conforme extrai-se, dentre outros, do RE 237561, rel. Min. Sepúlveda Pertence, Primeira Turma, DJ 05.04.2002; RE 283989, rel. min. Ilmar Galvão, Primeira Turma, DJ 13.09.2002” (STF, AI 600652 AgR, Relator (a): Min. JOAQUIM BARBOSA, Segunda Turma, julgado em 04/10/2011, DJe-204 DIVULG 21-10-2011 PUBLIC 24-10-2011 EMENT VOL-02613-02 PP-00339). Delineadas tais circunstâncias, possível adentrar ao mérito propriamente dito. A controvérsia cinge-se à análise da (in)existência de erro médico. O ordenamento jurídico pátrio consolidou o entendimento de que, em regra, o médico tem obrigação de meio e não de resultado, visto que o profissional não pode garantir ao paciente que a sua saúde permanecerá incólume – haja vista o fator imprevisibilidade que permeia essa circunstância –, mas deve empregar todos os meios disponíveis e necessários, bem como adotar a melhor técnica, a fim de preservar a vida e a integridade do paciente. Diante disso, a incumbência que recai sobre este Juízo é a de examinar se a melhor técnica foi adotada pelos médicos responsáveis e, por corolário, se os serviços de saúde foram prestados a contento. Com efeito, em se tratando de indispensável estudo a respeito de questões técnicas relativas às condições de saúde, o Juízo, obrigatoriamente, deve se valer de prova pericial, porquanto as questões subjacentes à ação demandam conhecimentos que extrapolam a compreensão técnica do julgador. Logo, a prova pericial subministra ao processo elementos imprescindíveis para a análise do mérito. Nessa vertente, vislumbra-se que a prova pericial se submeteu exaustivamente ao crivo do contraditório e da ampla defesa, possibilitando às partes a nomeação de expert imparcial, a formulação de quesitos, a indicação de assistentes técnicos, a apresentação de pedidos de esclarecimentos e a impugnação ou concordância com o laudo pericial. Oportunamente, registro que eventual incontentamento das partes com a prova não implica na desconsideração do valor probatório do laudo pericial, uma vez que a prova pericial se mostrou clara, objetiva e os fatos decorrem logicamente à conclusão, inexistindo, portanto, qualquer causa apta a macular a validade da prova. Portanto, incontestável o valor probatório do laudo pericial (mov. 336.1 e 353.1): Com fulcro nas referidas informações, a expert trouxe à luz informações que conduziram este Juízo à percepção segura de que não houve falha na prestação de serviços médicos. Explico: Primordialmente, a perita, após avaliação dos prontuários médicos anexados ao caderno processual, esclareceu que a classificação da prioridade amarela, atribuída ao paciente José na chegada ao pronto socorro, observou o Protocolo de Manchester, registrando: “A cor amarela, conforme atribuída ao paciente, corresponde a situações em que há potencial de agravamento do quadro clínico, exigindo avaliação médica urgente, porém não imediata, e deve ocorrer preferencialmente dentro de 60 minutos após a classificação (MANCHESTER, 2012). Assim, considerando a aplicação da cor amarela e o tempo de atendimento registrado, entende-se que a conduta seguiu os parâmetros técnicos e clínicos definidos pelo Protocolo de Manchester, respeitando o modelo de acolhimento com classificação de risco recomendado pelo Ministério da Saúde”. Interrogada se houve má prática médica da equipe ao sugerir hipótese diagnóstica de Hemorragia Digestiva Alta não varicosa, respondeu que não, acrescentando: “a formulação inicial da hipótese diagnóstica de hemorragia digestiva alta não varicosa, por si só, não configura má prática médica, desde que esteja tecnicamente justificada pelo quadro clínico inicial apresentado pelo paciente. A formulação de hipótese não varicosa pode ser adequada em um primeiro momento, especialmente na ausência de sinais clínicos claros de hipertensão portal ou história de cirrose hepática conhecida, como era o caso do paciente em questão. A conduta médica deve ser avaliada segundo os dados disponíveis no momento do atendimento e não com base no desfecho posterior.” Posteriormente, em laudo pericial complementar, a perita discorreu mais profundamente sobre a questão: Quanto ao questionamento acerca de eventual má prática médica na formulação inicial da hipótese diagnóstica de hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa, há respaldo na literatura médica e não configura erro técnico, quando baseada nos dados disponíveis no momento do atendimento. Nos documentos analisados, não constam registros prévios que indiquem de forma inequívoca a presença de cirrose hepática, hipertensão portal, hepatopatia crônica ou outros elementos clínicos específicos que impusessem, de forma obrigatória, a formulação inicial de HDA varicosa. Ressalta-se que, na população geral, as causas não varicosas, especialmente úlceras pépticas, representam a etiologia mais frequente da HDA, o que torna tecnicamente justificável a hipótese inicialmente considerada (GRALNEK; DUMAS; JENSEN, 2012). Não é tecnicamente adequado afirmar que a hipótese diagnóstica inicial foi incorreta apenas porque o diagnóstico final revelou etiologia varicosa, uma vez a conduta médica deve ser analisada de acordo com as informações objetivamente disponíveis no momento do atendimento, e não com base no diagnóstico definitivo obtido posteriormente ou no desfecho clínico do paciente. Quanto à alegação de negligência nos momentos iniciais, especialmente no que se refere à monitorização, solicitação de exames e local de internação, destaca-se que não há, na documentação apresentada, registros objetivos que comprovem desassistência prolongada, ausência completa de monitorização ou omissão deliberada de cuidados básicos, nos termos exigidos para caracterização de negligência médica. A caracterização de má prática por negligência exige demonstração documental de omissão injustificada frente a sinais clínicos objetivamente registrados, o que não se confunde com a existência de evolução clínica desfavorável ou agravamento posterior do quadro. Ainda, a decisão quanto ao nível de cuidado inicial (enfermaria, sala de emergência ou UTI) é dinâmica e dependente da avaliação clínica seriada, baseada em parâmetros objetivos documentados, tais como sinais vitais persistentes, necessidade de suporte ventilatório, uso de drogas vasoativas e resposta à ressuscitação volêmica. Na ausência de documentação inequívoca desses critérios no momento da decisão inicial, não é possível afirmar, de forma técnica e pericial, que a alocação inicial configurou erro ou negligência. No que se refere especificamente aos registros do atendimento pré-hospitalar realizado pelo SAMU, ressalta-se que tais informações devem ser integradas à avaliação hospitalar, porém não substituem a avaliação clínica realizada na chegada ao serviço, tampouco impõem, de forma automática, a definição etiológica da HDA ou a obrigatoriedade de internação imediata em unidade de terapia intensiva. Assim, com base na análise do caso concreto e na documentação disponível, não é possível afirmar que a equipe médica incorreu em má prática ao formular, inicialmente, a hipótese de hemorragia digestiva alta não varicosa, nem que tenha havido negligência comprovada nos momentos iniciais do atendimento. A conclusão pericial permanece no sentido de que não se identificam elementos técnicos suficientes, de forma inequívoca, para caracterizar erro médico na formulação diagnóstica inicial ou na conduta adotada naquele momento, à luz da literatura médica e dos registros disponíveis. No que se refere ao alegado atraso quanto à realização da endoscopia digestiva alta, esclareceu a profissional que a realização do procedimento deve ser avaliada em função da estabilidade clínica do paciente, seguindo as diretrizes nacionais e internacionais em conduta de urgência, sendo que a literatura médica considera EDA precoce aquela realizada em até 12 a 24 horas da admissão, após estabilização, e EDA emergencial nas primeiras 6 horas, somente indicada quando há sangramento maciço com instabilidade refratária, de modo que, no caso, a EDA foi postergada devido à instabilidade hemodinâmica do paciente e a conduta é tecnicamente justificada, pois submeter o paciente a endoscopia, durante choque hipovolêmico, pode representar risco elevado de complicações, como parada cardiorrespiratória. Disse, ainda, sobre a endoscopia: A realização de endoscopia digestiva alta antes do controle inicial do sangramento ativo pode limitar significativamente a visualização da mucosa e da fonte do sangramento, tornando o procedimento menos eficaz. Sangramentos volumosos e contínuos podem obscurecer o campo visual do endoscopista, dificultando a identificação precisa da lesão causadora e comprometendo a eficácia do tratamento endoscópico (BRASIL, 2018; LAINE; STRAUS, 2017). Por essa razão, é recomendada a estabilização hemodinâmica prévia do paciente, com reposição volêmica adequada, controle do sangramento clínico inicial e uso de medicamentos que reduzam a atividade hemorrágica, antes da realização da endoscopia (VAN LEERDAM et al., 2020). Questionada se houve reposição sanguínea em volume adequado e se o controle de sangramento foi realizado com as medidas terapêuticas preconizadas pela literatura médica, a médica responsável consignou: Sim, houve reposição sanguínea em volume compatível com a literatura médica vigente e as condutas terapêuticas adotadas inicialmente para o controle do sangramento estão em conformidade com as diretrizes técnicas estabelecidas para casos de hemorragia digestiva alta (HDA). A transfusão de 2 concentrados de hemácias realizada está em conformidade com os protocolos clínicos para manejo de choque hipovolêmico secundário à HDA. Além disso, outra medidas terapêuticas foram adotadas como a passagem de sonda nasogástrica para drenagem e monitoramento do sangramento, jejum, oxigenioterapia e postergação da endoscopia digestiva alta até que houvessem condições clínicas e estruturais seguras para a realização do procedimento, visto que as diretrizes da American College of Gastroenterology e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, reforçam que a EDA só deve ser realizada em ambiente seguro e com o paciente minimamente estabilizado para evitar riscos graves, como parada cardiorrespiratória durante o exame (ACG, 2021; SOBED, 2022). No que diz respeito à oxigenação e as medicações ministradas ao paciente, a perita relatou que as medidas foram, em regra, adequadas ao quadro clínico do paciente e seguiram as diretrizes técnica de manejo de hemorragia digestiva alta, ressaltando, contudo, que o uso de Diazepam, deve ser realizado com muita cautela, visto que, a agitação psicomotora associada a outros sinais como taquicardia, apresentada pelo paciente, podem ser considerados sinais precoces de choque, de modo que o benzodiazepínico pode contribuir para depressão respiratória. Sobre a demora na alocação do paciente em vaga de UTI, contribuiu a expert com as seguintes informações: Idealmente, a alocação do paciente em vaga de UTI deveria ser realizada no menor tempo possível, no entanto, dentro da realidade operacional do SUS não configura negligência ou desrespeito aos protocolos clínicos, visto que o paciente estava recebendo o atendimento necessário nesse período. Desse modo, não deve ser considerada a causa determinante ou concorrente para o óbito. Ainda: No contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), considerando os desafios estruturais e operacionais comuns em serviços públicos de saúde, o intervalo aproximado de 2 horas e 15 minutos entre a prescrição da internação e a efetiva alocação do paciente no leito não pode ser considerado excessivo ou desarrazoado. O tempo para disponibilização de leitos pode variar conforme a demanda da unidade hospitalar, disponibilidade de equipe, procedimentos administrativos e prioridades clínicas estabelecidas conforme a gravidade do paciente (BRASIL, 2019; SANTOS et al., 2018). É esperado que pacientes com quadro grave e em risco tenham prioridade na alocação de leitos, o que deve ser respeitado pela instituição, porém atrasos moderados são frequentes em função da alta demanda no sistema público (COSTA et al., 2020). Assim, o intervalo de aproximadamente 2 horas entre a indicação e a alocação, ainda que idealmente possa ser menor, está dentro de um tempo razoável à luz da realidade operacional do SUS e não configura negligência ou desrespeito aos protocolos clínicos. Esclareceu a perita que, na prática médica, não é contraindicada a realização de procedimento com alta possibilidade resolutiva quando os benefícios superam os riscos, todavia, no caso de pacientes instáveis, a decisão deve ser mais criteriosa, considerando avaliação rigorosa do risco-benefício para evitar danos maiores, além de estabilização prévia, sempre que possível, antes do procedimento. Concernente à (in)existência de omissão de socorro por parte dos médicos em deixar de ministrar drogas vasoativas em José, a profissional afirmou que: “com base nas informações disponíveis antes da realização da endoscopia, não é possível afirmar que houve omissão de socorro por parte dos médicos ao não administrar drogas vasoativas ao paciente. As drogas vasoativas, como terlipressina ou octreotida, são indicadas principalmente em casos confirmados ou altamente suspeitos de hemorragia digestiva alta varicosa, associada à hipertensão portal, devido à sua capacidade de reduzir o fluxo portal e o risco de sangramento (BRASIL, 2018; LAINE; STRAUS, 2017). No caso de José, não havia histórico prévio de hepatopatia ou hipertensão portal conhecida, e a tipificação da hemorragia como varicosa não estava confirmada. Portanto, a indicação do uso de drogas vasoativas antes da confirmação endoscópica não é recomendada pela literatura, que preconiza a administração dessas medicações quando há evidência clínica ou endoscópica clara de hemorragia varicosa (VAN LEERDAM et al., 2020). Adicionalmente, o manejo inicial deve priorizar a estabilização hemodinâmica e o controle do sangramento, com medidas gerais até a confirmação diagnóstica, quando as terapias específicas podem ser direcionadas. Assim, a conduta médica observada encontra respaldo na prática clínica e diretrizes atuais, não configurando omissão de socorro no que tange à administração de drogas vasoativas.” Registrou também que, com base nos documentos analisados, não há evidência de que o paciente sabia ser portador de doença cardíaca ou hepática até o momento da internação. Em remate, a perita concluiu: Conforme discussão é possível concluir que não foram identificadas, com base na documentação disponível, condutas médicas ou institucionais que contrariem diretamente os protocolos técnico-científicos de atendimento emergencial. A evolução desfavorável do quadro clínico do paciente, culminando em óbito, foi compatível com a gravidade da condição hepática não diagnosticada previamente, descompensada por sangramento varicoso agudo. A conduta da equipe médica e hospitalar, embora imperfeita em pontos discutíveis, como a cautela no uso de sedativos, não configura negligência, imprudência ou imperícia médica evidente, nos limites da análise indireta permitida pelos autos. Portanto, como se nota, o quadro clínico apresentado pelo genitor do autor evoluiu para óbito não em razão de más condutas médicas, mas como consequência da gravidade da condição de saúde apresentada – fato completamente alheio ao controle humano. Nesse sentido, as provas anexadas ao processo – especialmente o laudo pericial – evidenciam que o Sr. José recebeu assistência médica compatível com as boas práticas médicas e com os protocolos aplicáveis ao quadro clínico apresentado. As medidas terapêuticas adotadas pela equipe foram direcionadas ao controle do sangramento, à estabilização hemodinâmica e ao monitoramento contínuo do paciente, observando-se condutas recomendadas pela literatura médica. Quanto à realização da endoscopia digestiva alta, eventual lapso temporal entre a admissão e o procedimento não pode ser analisado de forma isolada e tampouco sem recorrer ao conhecimento técnico, isso porque, no curso do processo, restou comprovado que a prioridade inicial consistia na estabilização clínica do paciente – condição indispensável para a realização segura e suficiente do exame. Destaca-se também que ainda que tenha havido determinado intervalo entre a indicação de internação e a efetiva disponibilização do leito em UTI, não há elementos que permitam que este Juízo conclua pela ocorrência de abandono terapêutico ou negligência no tratamento prestado, pois, como reiterado pela expert, nesse período, o paciente permaneceu recebendo todos os cuidados médicos compatíveis com a gravidade de seu caso. Nessa análise, inclusive, não é possível desconsiderar a realidade operacional do SUS (Sistema Único de Saúde) que, inegavelmente, está sujeita a limitações estruturais e elevada demanda, circunstâncias essas que não reverberam de forma a caracterizar falha na prestação de serviço. Portanto, apesar deste Juízo se solidarizar e não estar alheio às dores vivenciadas pelo autor com a perda prematura de seu genitor, a análise da presente ação deve ser técnica e jurídica e, sob esse prisma, há de se reconhecer que não houve falha na prestação de serviços de saúde. Dessa forma, inexistindo conduta ilícita imputável às requeridas, ausente também os requisitos necessários para a configuração da responsabilidade civil, como previsto no artigo 37, §6º, da Constituição Federal. Logo, julgo improcedente o pedido inicial. III – DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido inicial, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, conforme fundamentação supra. Outrossim, em razão da sucumbência total, condeno o autor ao pagamento de custas e despesas processuais, bem assim em honorários advocatícios devidos aos patronos dos requeridos, os quais fixo, com fulcro no art. 85, §2º, do Código de Processo Civil, em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa. Sendo o autor beneficiário da gratuidade da justiça, as obrigações decorrentes de sua sucumbência ficam sob condição suspensiva de exigibilidade e só poderão ser cobradas se houver modificação no seu estado econômico no prazo de até 05 (cinco) anos contados do trânsito em julgado dessa sentença, nos termos do artigo 98, § 3º do Código de Processo Civil. Portanto, em havendo pagamento em favor da autora, haverá notória modificação do seu estado econômico, de forma que deverão as custas processuais serem quitadas, abatendo-se das quantias depositadas nos autos. Ante o teor do art. 1.010, § 3º, do CPC, caso interposta apelação, dê-se vista ao apelado para apresentação de contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, conforme o artigo 1.1010, § 1º, do CPC. Em sendo apresentado recurso adesivo, a parte contrária deverá ser intimada para contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 1.010, § 2º, do CPC. E, na hipótese de as contrarrazões do recurso principal ou do adesivo ventilarem as matérias do art. 1.009, §1º, do CPC, o recorrente deverá se manifestar no prazo de 15 (quinze) dias, conforme o art. 1.009, §2º. Após, encaminhem-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça, com as homenagens de estilo. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Londrina, datado eletronicamente. Gabriela Luciano Borri Aranda Juíza de Direito Substituta