0061614-32.2022.8.19.0001

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS proposta por DIVA MENDES DA ROCHA em face UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA., a parte requer a concessão da tutela antecipada de urgência; requer seja a ré intimada em caráter de urgência a cumpri-la, sob pena de pagamento de multa de R$ 1.000,00 por dia; a citação da empresa ré no endereço mencionado no preâmbulo desta inicial; obrigar a empresa ré a cobrir todos os procedimentos especificados no contrato que vierem a ser utilizados pela autora no decorrer do processo; seja deferida a inversão do ônus da prova; a condenação da Empresa Ré ao pagamento de R$ 22.000,00 a título de danos morais, causado à autora, que deve ser acrescido de juros e correção monetária; requer provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, incluindo perícia, produção de prova documental, testemunhal, inspeção judicial, depoimento pessoal, sob pena, de confissão caso o réu; a autora requer a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Narra a autora que é beneficiária de plano de saúde individual administrado pela ré e que, aos 92 anos de idade, foi diagnosticada com estenose aórtica grave sintomática, associada à insuficiência cardíaca em classe funcional III, apresentando intenso cansaço aos pequenos esforços. Conta, ainda, ser portadora de diabetes mellitus, hipertensão arterial e doença aterosclerótica coronariana, circunstâncias que aumentam significativamente o risco de realização da cirurgia convencional de troca valvar. Após avaliação médica especializada, foi indicada a realização do procedimento denominado Implante Transcateter de Válvula Aórtica (TAVI), técnica menos invasiva e considerada mais segura para pacientes idosos e de elevado risco cirúrgico. Todavia, a operadora do plano de saúde negou a cobertura do procedimento sob o fundamento de que a autora não atingiu o percentual mínimo do score da Sociedade Americana de Cirurgia Torácica (STS), parâmetro utilizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A autora sustenta que seu score de 4,9% não afasta a indicação médica, ressaltando que a negativa coloca sua vida em risco e compromete sua qualidade de vida, razão pela qual não lhe restou alternativa senão recorrer ao Poder Judiciário. Sustenta a possibilidade de inversão do ônus da prova, a natureza de contrato de adesão do pacto firmado entre as partes e a abusividade da negativa de cobertura, argumentando que a finalidade do contrato é justamente assegurar assistência médico-hospitalar ao consumidor quando dela necessitar. Invoca, ainda, os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde, afirmando que a recusa da operadora viola os deveres de boa-fé objetiva e de proteção ao consumidor. A autora afirma que a negativa de cobertura ultrapassa o mero inadimplemento contratual, pois a privou de tratamento essencial à preservação de sua vida, ocasionando intenso sofrimento psicológico, angústia, insegurança e agravamento de seu estado emocional, especialmente em razão de sua idade avançada e da gravidade da enfermidade. Afirma que necessita realizar o procedimento com urgência, sob pena de agravamento irreversível de seu estado de saúde, existindo risco concreto de morte súbita, acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio. Requer, assim, a imediata autorização da cirurgia, com fixação de multa diária em caso de descumprimento da decisão judicial. Despacho de fl. 40, que deferiu a gratuidade de justiça, bem como a intimação da parte autora juntar os laudos médicos. A parte autora se manifestou à fl. 42, juntando os documentos solicitados à fl. 40. Decisão de fl. 45, concedeu a tutela de urgência, bem como determinou a citação por Oficial de Justiça. Retorno do mandado de citação à fl. 56. A parte autora se manifestou à fl. 61, informando que foi autorizada a cirurgia. Contestação à fl. 65, alega que, de acordo com o Rol de Procedimentos da ANS e com o Parecer Técnico nº 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, a cobertura obrigatória do procedimento TAVI depende do atendimento cumulativo dos requisitos estabelecidos na DUT nº 143, dentre eles a existência de alto risco cirúrgico caracterizado por escore Society of Thoracic Surgeons (STS) superior a 8% ou EuroSCORE logístico superior a 20%, além da avaliação favorável de equipe multidisciplinar especializada. Argumenta que a própria autora admite possuir escore STS inferior ao exigido, circunstância que afastaria a obrigatoriedade de cobertura do procedimento e legitimaria a negativa administrativa. Defende, ainda, a observância do princípio do pacta sunt servanda, sustentando que o contrato deve ser cumprido nos limites da cobertura contratada e das normas regulamentares expedidas pela ANS. Afirma inexistir defeito na prestação do serviço, uma vez que a negativa observou rigorosamente as diretrizes da ANS, inexistindo qualquer ato ilícito praticado pela operadora. Aduz que eventual insatisfação da autora decorre exclusivamente do não preenchimento dos requisitos técnicos exigidos para a autorização do procedimento, inexistindo nexo causal entre sua conduta e os alegados prejuízos, motivo pelo qual requer o reconhecimento da inexistência de responsabilidade civil. A ré sustenta que a autora não demonstrou efetivamente qualquer dano indenizável, limitando-se a formular alegações genéricas de sofrimento e angústia. Ao final, requer a improcedência integral dos pedidos formulados na inicial, com o reconhecimento da legalidade da negativa de cobertura do procedimento TAVI, o afastamento da condenação ao pagamento de danos morais, a rejeição do pedido de inversão do ônus da prova e a condenação da autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em percentual não inferior a 20% sobre o valor da causa. Protesta, ainda, pela produção de todas as provas admitidas em direito. Réplica à contestação à fl. 328, em que a autora impugna integralmente os argumentos defensivos e requerendo a manutenção dos pedidos formulados na petição inicial. Despacho de fl. 333, que determinou a intimação das partes para especificarem as provas que pretendem produzir. A parte autora se manifestou em provas à fl. 337. A parte ré se manifestou em provas à fl. 343. A parte ré se manifestou em quesitos à fl. 346. Em despacho de fl. 350, as partes foram intimadas para dispor sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. A parte ré se manifestou à fl. 355, acerca do despacho de fl. 350. A parte autora se manifestou à fl. 377, acerca do despacho de fl. 350. Decisão de fl. 385, deferindo a inversão do ônus probatório, deferindo a prova pericial, com nomeação de perito e a prova documental, além de indeferir a prova oral. Acórdão à fl. 388, que negou provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela ré em face da decisão de tutela de urgência. Laudo pericial às fls. 677/695. Despacho de fl. 707, que determinou a intimação das partes em alegações finais. A parte autora se manifestou em alegações finais à fl. 709. A parte ré impugnou o laudo pericial à fl. 713. A perita reiterou as conclusões do laudo médico à fl. 724. Despacho de fl. 732, que homologou o laudo pericial. A parte ré se manifestou à fl. 735 acerca do laudo pericial. Despacho de fl. 741, intimando as partes novamente em alegações finais. A parte autora se manifestou à fl. 744, informando que já apresentou as suas alegações finais. Certidão à fl. 745, atestando a ausência de apresentação de alegações finais pela ré. Vieram os autos para sentença. É o relatório. Decido. Sem preliminar a enfrentar. Verifico que as partes estão devidamente representadas, estando, assim, presentes os pressupostos e as condições da ação, adentro no exame do mérito. A questão a esta altura é principalmente de direito e as provas produzidas são suficientes ao seu desate, estando o feito maduro para julgamento. Cinge-se a demanda na irresignação da autora quanto à negativa da ré de cobertura para procedimento cirúrgico indicado por seu médico assistente, denominado de Implante Transcateter de Válvula Aórtica (TAVI), técnica menos invasiva e considerada mais segura para pacientes idosos e de elevado risco cirúrgico, como tratamento para melhora do quadro clínico da autora, que fora diagnosticada com estenose aórtica grave sintomática, associada à insuficiência cardíaca em classe funcional III, apresentando intenso cansaço aos pequenos esforços. Registra-se que a relação entre as partes autora e ré é pautada pela normativa consumerista, devendo o autor enquadrar-se como consumidor nos moldes do art. 2º do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), e o réu como fornecedor de serviços, de acordo com os termos do art. 3º do mesmo Código. Nesse sentido é o enunciado da Súmula nº 608 da C. Corte Superior de Justiça, in verbis : Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. . Outrossim, o enunciado da Súmula nº 469 deste E. Tribunal de Justiça, que vincula a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Tratando-se de relação de consumo, a responsabilidade do réu é objetiva, na forma do artigo 14 da Lei 8078/90, sendo, assim, bastante a comprovação do dano e do nexo de causalidade pelo consumidor, compete ao fornecedor, por sua vez, afastar a sua culpa mediante a demonstração das hipóteses excludentes de responsabilidade, taxativamente enumeradas no §3º do mesmo dispositivo. Assim, em razão da teoria do risco do empreendimento, todo aquele que se disponha a exercer alguma atividade no campo do fornecimento de bens e serviços, tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento, independentemente de culpa. Mediante análise do caso em voga, resta notório que a parte ré negou a cobertura do pedido de procedimento cirúrgico prescrito à autora por seu médico assistente, haja vista que não fora atingido o escore STS exigido para a viabilidade da realização do procedimento ora denominado de TAVI (Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica). Contudo, a prova documental apresentada pela autora é robusta quanto ao seu quadro clínico, ante o diagnóstico de estenose aórtica grave sintomática, associada à insuficiência cardíaca em classe funcional III, conforme laudo médico acostado à fl. 43. Ademais, em laudo pericial juntado aos autos, a expert concluiu que diante do quadro clínico da autora, a prescrição do procedimento cirúrgico ora pleiteado era essencial à situação de saúde que se encontrava, tanto que quando realizou o procedimento, após o deferimento da tutela de urgência, a demandante obteve melhora significativa de saúde. Nesse sentido, veja-se a conclusão exarada pela expert no laudo pericial às fls. 677/693: Desta forma, como boa conduta a fim de garantir o melhor potencial evolutivo possível da paciente DIVA MENDES DA ROCHA, frente ao prognóstico clínico desfavorável do seu caso, conclui esta Perita que a realização da TAVI era essencial para preservar a vida e garantir a qualidade de vida da então paciente, sendo a melhor conduta frente ao alto risco da cirurgia convencional para o tratamento do quadro de estenose aórtica severa apresentado. Evidente, portanto, que o procedimento prescrito à autora era essencial para sua qualidade de vida. Não obstante, merece destacar que o Supremo Tribunal Federal entendeu, na ADI nº 7265/DF, que [é] constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão , quais sejam: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. , os quais estão devidamente atendidos nestes autos. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, admitindo mitigação quando preenchidos determinados requisitos. Tal entendimento não afasta a jurisprudência consolidada desta Corte no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui a internação domiciliar (home care) quando indicada como substitutiva da internação hospitalar, por não se tratar de procedimento novo ou diverso, mas de desdobramento da cobertura já contratada. (REsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe: 03/08/2022). É importante salientar que o procedimento prescrito à autora denominado de TAVI (Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica) tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, estando previsto no Rol da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021) sob a diretriz de utilização DUT 143. Logo, negar tal procedimento implicaria descaracterizar o próprio tratamento prescrito por médico assistente da paciente e violar a cobertura obrigatória previsto no Rol da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021) sob a diretriz de utilização DUT 143. Mediante a detida análise do caso e da fundamentação acima carreada, evidente a presença dos parâmetros técnicos e jurídicos a embasar a constitucionalidade da imposição legal de cobertura do procedimento em questão. Além disso, aplica-se a súmula 211 do TJ/RJ, no sentido de que a escolha do médico assistente quanto ao tratamento ou procedimento prescrito deve ser respeitada, garantindo-se o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana: Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. REFERÊNCIA: Processo Administrativo nº. 0013657-24.2011.8.19.0000 - Julgamento em 22/11//2010 - Relator: Desembargadora Leila Mariano. Votação unânime. Conforme o relatório médico e o laudo pericial nos autos, o tratamento cirúrgico indicado pelo médico assistente da autora era essencial para viabilizar a melhora do seu quadro de saúde e da qualidade de vida. Portanto, evidente que a negativa de cobertura contrariou a boa-fé objetiva, o direito à saúde e à vida, visto que o procedimento cirúrgico prescrito era necessário e adequado ao caso. De rigor, o reconhecimento do direito da autora, com a confirmação da tutela de urgência ora deferida às fls. 45/46. No tocante à reparação pelo dano moral, restou configurado o dano extrapatrimonial, na medida em que a situação vivenciada pela autora ultrapassou a esfera do mero aborrecimento ou dissabor cotidiano, principalmente em razão de ver seu direito à saúde cerceado pela negativa de cobertura do plano de saúde contratado junto à ré. Desta forma, configura ato ilícito, de modo a ensejar o dever de reparar os danos extrapatrimoniais causados, diante do sofrimento físico e emocional enfrentado, da frustração da expectativa de acesso a tratamento vital e da resistência injustificada da operadora, configura-se dano moral in re ipsa , conforme enunciado da Súmula 339 do TJ/RJ. Por conseguinte, a fixação do valor devido a título de compensação pelo dano moral aqui reconhecido deve atender ao princípio da razoabilidade, pois se impõe, a um só tempo, reparar a lesão moral sofrida pelo autor sem representar enriquecimento sem causa e, ainda, garantir o caráter punitivo-pedagógico da verba, pois a indenização deve valer, por óbvio, como desestímulo à prática constada. Diante disso, considerando as peculiaridades da hipótese em exame, a indenização por dano moral, arbitrada no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados pela autora, confirmando a tutela de urgência deferida às fls. 45/46, nos termos do art. 487, I do Código de Processo Civil, para: 1) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida consistente na determinação de que a ré autorize a cirurgia de implante transcateter de válvula aórtica (TAVI), pretendida pela autora, inclusive com os materiais necessários, conforme indicado às fls. 35/36, autorizando-a no prazo de 24 horas dias, pena de multa de R$ 2.000,00 por decêndio ou fração; e 2) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) em favor da parte autora, devidamente corrigido monetariamente conforme a variação do IPCA ou do índice que vier a substituí-lo (art. 389, parágrafo único, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024) desde o presente arbitramento (súmula nº 362 do STJ) e incidência de juros moratórios, de acordo com a taxa legal (art. 406, caput e § 1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024) correspondente à taxa referencial (SELIC), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, devendo o seu cálculo ser realizado com base na fórmula prevista na Resolução CMN nº 5.171/2024, desde a citação. Condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Sem condenação à autora em honorários diante do teor do enunciado sumular nº 326 do STJ. Com o trânsito em julgado e nada mais requerido, dê-se baixa e arquive-se. Considerando a política institucional de progressiva migração e concentração do acervo judicial eletrônico no sistema Eproc, em conformidade com as diretrizes estabelecidas pelo Ato Executivo TJ nº 09/2026, bem como a necessidade de racionalização da gestão processual e de prevenção à formação de novos acervos nos sistemas legados (DCP e PJe), EVENTUAL CUMPRIMENTO DE SENTENÇA, AINDA QUE DEFINITIVO, DEVERÁ SER PROMOVIDO PERANTE O SISTEMA EPROC, mediante indicação destes autos, instruída com cópia desta sentença, de eventual acórdão e da certidão de trânsito em julgado. P. I.