0059349-57.2022.8.19.0001

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, com pedido de tutela de urgência, proposta por FLORINDA STERENFELD em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE. Narra a autora que é beneficiária de plano de saúde empresarial e portadora de doença de Crohn, hipertensão, taquicardia sinusal e transtorno bipolar. Alega que, durante episódio maníaco, seu médico psiquiatra prescreveu, em 10/03/2022, internação multidisciplinar na Clínica Espaço Cliff, não credenciada, em quarto individual e com acompanhamento do profissional assistente. Sustenta que, apesar das tentativas administrativas, a ré negou a cobertura e indicou atendimento emergencial em unidade credenciada, embora não disponha de estabelecimento que ofereça as condições prescritas. Defende que a escolha do tratamento compete ao médico assistente. Requer, em tutela de urgência, o custeio integral da internação e do tratamento. No mérito, pleiteia o segredo de justiça, a confirmação da tutela e R$ 8.000,00 a título de danos morais. Decisão às fls. 41 que indefere o segredo de justiça e determina a complementação das custas. Manifestação da autora às fls. 48, informando a complementação das custas e a alta clínica, com juntada de nota fiscal e pedido de reconsideração do segredo de justiça. Decisão às fls. 56 que defere o segredo de justiça, não aprecia a tutela em razão da alta médica e determina a citação da ré. Citada, a ré apresenta contestação às fls. 77, arguindo, preliminarmente, a falta de interesse de agir. No mérito, sustenta a ausência de negativa de cobertura, de documentação médica e de prova da inexistência de rede credenciada. Afirma que a clínica indicada seria comunidade terapêutica, defende, com base na cláusula 14.3.1.1, a coparticipação de 50% após o 30º dia de internação psiquiátrica e impugna os danos morais. Requer o acolhimento da preliminar e a improcedência dos pedidos. Subsidiariamente, pugna pela observância dos limites de reembolso e da coparticipação contratual. Ato ordinatório às fls. 187 que certifica a tempestividade da contestação. Réplica às fls. 194, na qual a autora impugna a defesa, reitera os pedidos iniciais e requer o reembolso de R$ 11.042,96, referente ao custeio da internação. Ato ordinatório às fls. 217 que certifica a tempestividade da réplica. Intimada a especificar provas, a ré, às fls. 226, requer o depoimento pessoal da autora e perícia médica. Ato ordinatório às fls. 237 que certifica a tempestividade da manifestação da ré sobre provas e a inércia da autora. Decisão saneadora às fls. 239 que fixa como ponto controvertido o direito da autora ao custeio do tratamento na Clínica Cliff, indefere a prova oral e defere a perícia médica. Manifestação da ré às fls. 259, com quesitos periciais e indicação de assistente técnica. Ato ordinatório às fls. 263 que certifica a manifestação da ré sobre a decisão saneadora e a inércia da autora. Manifestação da autora às fls. 268, requerendo o indeferimento da perícia. Despacho às fls. 275 que mantém a decisão saneadora. Manifestação da ré às fls. 301, na qual reitera a perícia e requer a juntada do prontuário médico da última internação pela autora e pela Clínica Cliff. Manifestações da autora às fls. 436, 464 e 518, requerendo perícia indireta. Despachos às fls. 477 e 539 que determinam a realização de perícia presencial e, diante das reiteradas ausências da autora, a manifestação da ré sobre a perícia indireta, sob pena de perda da prova. Manifestações da ré às fls. 453, 529 e 542, requerendo o indeferimento da perícia indireta. Despacho às fls. 547 que decreta a perda da prova pericial. Manifestação da ré às fls. 655, requerendo que a perda da prova não lhe seja imputada, por decorrer das ausências da autora. Ato ordinatório às fls. 657 que certifica a manifestação da ré. É o relatório. Fundamento e decido. Inicialmente, no tocante à alegada falta de interesse de agir, destaca-se que tal condição da ação pressupõe a necessidade e a utilidade da tutela jurisdicional pretendida, bem como a adequação da via eleita. À luz do princípio da inafastabilidade da jurisdição, previsto no art. 5º, XXXV, da CF/88, não merece acolhimento a preliminar suscitada, porquanto existente pretensão resistida e necessidade de intervenção do Estado-Juiz para apreciação do direito invocado. A propósito, o prévio requerimento administrativo não constitui requisito para o ajuizamento da demanda, inexistindo ausência de interesse processual apta a obstar o regular prosseguimento do feito, razão pela qual rejeito a preliminar. Inexistindo outras preliminares ou prejudiciais a serem apreciadas, verifico que as partes estão devidamente representadas, estando, assim, presentes os pressupostos e as condições da ação, passo à análise do mérito. A questão a esta altura é principalmente de direito, comportando o feito o julgamento no estado em que se encontra, motivo pelo qual se impõe o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Cinge-se a demanda ao reembolso de R$ 11.042,96 pela internação psiquiátrica da autora em clínica não credenciada e ao pedido de R$ 8.000,00 por danos morais. Há que se destacar a existência de relação de consumo entre as partes (fornecedor/consumidor), na qual este último funciona como destinatário final de serviços oferecidos por aquele por meio de sua atividade empresarial habitual. Aplicável à espécie a inteligência da Súmula n° 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. . Com o advento do CDC, relevantes princípios passaram a incidir sobre a responsabilidade do fornecedor. Foi adotada a teoria do risco do empreendimento, através da qual todo aquele que desenvolve alguma atividade no mercado de consumo tem o dever de responder pelos vícios e defeitos dos bens e serviços postos à disposição do consumidor, sem a aferição de culpa. O fornecedor passou, então, a ser o garantidor dos produtos e serviços lançados no mercado, respondendo pela sua qualidade e segurança. Frise-se que a responsabilidade civil da parte ré pelo fornecimento dos serviços é objetiva (artigo 14 do CDC), assim, responde pelos danos causados à parte autora ainda que ausente sua culpa, arcando com os riscos de seu empreendimento. Saliente-se ainda que nas relações consumeristas deve existir cooperação mútua e lealdade máxima entre todos que participam da cadeia de fornecimento de produtos e serviços, exigindo-se para sua configuração todos os pressupostos da responsabilidade civil objetiva: (i) a violação de dever jurídico pelo réu; (ii) os danos suportados pelo consumidor; (iii) o nexo causal ligando a referida violação aos danos sofridos. No que se refere ao pedido de inversão do ônus da prova, esta, no caso, opera-se ope legis, segundo o art. 14, § 3º, do CDC, sem prejuízo da regra geral de distribuição do ônus da prova prevista no art. 373 do CPC. Ressalte-se, contudo, que mesmo a inversão não desonera a parte autora do encargo de apresentar prova mínima dos fatos constitutivos de seu direito, conforme orientação contida no verbete sumular nº 330 do TJRJ Sob esse prisma, a autora se desincumbiu do ônus probatório que lhe incumbia, de acordo com o art. 373, I, do CPC. Os documentos de fls. 30/36 demonstram que apresentava transtorno bipolar em fase maníaca e que seu médico psiquiatra prescreveu, em 10/03/2022, internação na Clínica Espaço Cliff para tratamento multidisciplinar. A nota fiscal de fls. 51 comprova que a internação ocorreu entre 10/03 e 18/03/2022, no valor total de R$ 11.042,96 (onze mil, quarenta e dois reais e noventa e seis centavos), correspondente a R$ 9.504,00 (nove mil, quinhentos e quatro reais) em diárias, R$ 910,00 (novecentos e dez reais) em serviços, R$ 384,81 (trezentos e oitenta e quatro reais e oitenta e um centavos) em medicamentos e R$ 244,15 (duzentos e quarenta e quatro reais e quinze centavos) em materiais. Encontram-se, pois, comprovadas a indicação médica, a realização do tratamento e as despesas suportadas pela autora. Embora a prescrição do médico assistente não vincule a operadora quanto à escolha de estabelecimento específico fora da rede, cabia à ré assegurar alternativa credenciada apta à realização do tratamento coberto. Destarte, a ré não se desincumbiu do ônus probatório que lhe competia, observado o disposto nos arts. 373, II, do CPC, e 14, § 3º, do CDC. Apesar de sustentar a ausência de solicitação administrativa e a disponibilidade de sua rede, limitou-se a juntar o contrato e a carta de permanência de fls. 101/186. É certo que a imagem da ligação de fls. 35, isoladamente, não permite conhecer o conteúdo da conversa. Constitui, contudo, indício da tentativa de contato administrativo, corroborado pela prescrição médica e pela efetiva realização da internação. Ademais, as informações relativas à composição, à disponibilidade e à capacidade assistencial da rede encontram-se na esfera de atuação da própria operadora. Diante da alegação específica de inexistência de clínica adequada, incumbia-lhe apontar prestador disponível, com vaga e estrutura compatíveis com o quadro apresentado, não bastando atribuir genericamente à consumidora a ausência de prova negativa sobre toda a rede credenciada. Ainda que a pretensão inicial tenha sido formulada como obrigação de custeio, a autora realizou a internação e recebeu alta no início da demanda, suportando diretamente as despesas, conforme informado às fls. 48. O pedido de reembolso formulado na réplica decorre da alteração superveniente da situação fática e corresponde ao resultado prático equivalente à obrigação originalmente postulada. Logo, não se configura inovação substancial da demanda, mas conversão da tutela específica em perdas e danos, em consonância com os arts. 493 e 499 do CPC. Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada é admitido excepcionalmente, especialmente em situações de urgência ou emergência nas quais não seja possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça reconhece que a omissão da operadora em indicar prestador credenciado apto autoriza o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário: Configurada a omissão da operadora na indicação de prestador de serviço de saúde da rede credenciada, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde. (STJ, processo em segredo de justiça, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 07/11/2023, DJe 14/11/2023, Informativo nº 797). Também não prospera a alegação de que a Clínica Espaço Cliff seria mera comunidade terapêutica. A nota fiscal de fls. 51 discrimina diárias de internação, serviços de saúde, medicamentos e materiais, sem que a ré tenha produzido prova técnica ou documental capaz de afastar a natureza médico-assistencial do atendimento prestado. A perícia médica deferida no curso do processo não foi realizada em razão das reiteradas ausências da autora, tendo sido decretada a perda da prova às fls. 547. Tal circunstância não conduz, por si só, à improcedência, mas impõe que a controvérsia seja resolvida com base nos demais elementos dos autos. No caso, a indicação, a realização e a duração da internação pretérita encontram-se demonstradas por documentos contemporâneos aos fatos. A perícia poderia fornecer esclarecimentos complementares sobre o quadro clínico, mas não seria apta a comprovar a existência e a efetiva disponibilidade de estabelecimento credenciado à época, fato dependente de registros mantidos pela própria operadora. Assim, demonstradas a necessidade da internação e a ausência de alternativa credenciada apta e disponível, impõe-se o reembolso integral das despesas suportadas pela autora. Passo à apuração do valor devido. A reparação por danos materiais exige prova do prejuízo efetivamente suportado. Nesse contexto, a nota fiscal de fls. 51 comprova que a internação realizada entre 10/03 e 18/03/2022 importou em R$ 11.042,96 (onze mil, quarenta e dois reais e noventa e seis centavos), quantia que deverá ser integralmente restituída. A cláusula 14.3.1.1, que prevê coparticipação de 50% após o 30º dia de internação psiquiátrica no ano, não incide na hipótese. Conforme o Tema Repetitivo nº 1.032 do STJ, é válida a coparticipação expressamente ajustada, limitada a 50% das despesas, nas internações superiores a 30 dias por ano. Entretanto, o tratamento discutido ocorreu entre 10/03 e 18/03/2022, razão pela qual não se implementou a condição contratual para a cobrança. Também não cabe limitar o ressarcimento à tabela contratual de reembolso, pois a ré não comprovou ter indicado ou disponibilizado prestador credenciado apto ao atendimento. Destarte, caracterizado o descumprimento da obrigação assistencial, a autora faz jus ao reembolso integral de R$ 11.042,96 (onze mil, quarenta e dois reais e noventa e seis centavos). Superadas essas questões, passo à análise do pedido de indenização por danos morais. Sob essa ótica, o dano moral exige conduta ilícita, dano e nexo de causalidade, segundo os arts. 186 e 927 do CC, devendo a lesão ser relevante aos direitos da personalidade. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.365, firmou a seguinte tese: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. (STJ, REsp nº 2.197.574/SP e REsp nº 2.165.670/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgados em 11/03/2026, Tema nº 1.365). Nesse cenário, ainda que reconhecido o dever de reembolso, não foram demonstradas circunstâncias capazes de caracterizar lesão extrapatrimonial. A autora foi internada na Clínica Espaço Cliff em 10/03/2022, mesma data da prescrição médica, e permaneceu em tratamento até 18/03/2022, inexistindo atraso ou interrupção da internação, tampouco prova de agravamento do quadro clínico em razão da conduta da ré. A alegação, apresentada às fls. 436, 464 e 518, de que a realização da perícia lhe faria reviver momentos dolorosos, causando angústia, tristeza e aflição, destinou-se a justificar o não comparecimento ao exame e se relaciona à lembrança do próprio episódio de internação. Não há prova de que tais sentimentos tenham decorrido da conduta da ré ou constituído repercussão autônoma, distinta do quadro clínico preexistente e das circunstâncias inerentes ao tratamento psiquiátrico. Também não foi comprovada recusa formal e expressa de cobertura. A imagem da ligação telefônica constitui indício de contato administrativo, mas não permite conhecer o teor da conversa, reconhecendo-se neste feito a recusa implícita da ré. Portanto, a falha reconhecida produziu consequência essencialmente patrimonial, consistente no desembolso das despesas de internação, que deve ser reparado pelo reembolso integral por parte da ré em favor da autora. Ausente lesão relevante aos direitos da personalidade, porquanto o pedido de indenização por danos morais deve ser rejeitado. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, extinguindo o feito com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para: a) condenar a ré a reembolsar à autora a quantia de R$ 11.042,96 (onze mil, quarenta e dois reais e noventa e seis centavos), corrigida monetariamente desde cada desembolso, observada, até a data da citação, a variação do IPCA, e acrescida, a partir da citação e até 29/08/2024, da taxa SELIC, que compreende juros moratórios e correção monetária, nos termos do art. 406 do Código Civil, conforme interpretação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.368. A partir de 30/08/2024, incidirão correção monetária pelo IPCA, na forma do art. 389, parágrafo único, do Código Civil, e juros moratórios pela taxa legal prevista no art. 406, caput e § 1º, do mesmo diploma, correspondente à taxa SELIC deduzida do índice de atualização monetária, observada a forma de cálculo estabelecida na Resolução CMN nº 5.171/2024. b) julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das despesas processuais, na proporção de 60% (sessenta por cento) para a ré e 40% (quarenta por cento) para a autora, nos termos do art. 86, caput, do CPC. Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da autora, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, com fulcro no art. 85, § 2º, do CPC. Condeno a autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor dos patronos da ré, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado do pedido de indenização por danos morais rejeitado, com fundamento no art. 85, § 2º, do CPC, vedada a compensação, conforme o art. 85, § 14, do mesmo diploma. Retifique-se a classe para procedimento comum. Certificado o trânsito em julgado e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se. Considerando a política institucional de progressiva migração e concentração do acervo judicial eletrônico no sistema Eproc, em conformidade com as diretrizes estabelecidas pelo Ato Executivo TJ nº 09/2026, bem como a necessidade de racionalização da gestão processual e de prevenção à formação de novos acervos nos sistemas legados (DCP e PJe), EVENTUAL CUMPRIMENTO DE SENTENÇA, AINDA QUE DEFINITIVO, DEVERÁ SER PROMOVIDO PERANTE O SISTEMA EPROC, mediante indicação destes autos, instruída com cópia desta sentença, de eventual acórdão e da certidão de trânsito em julgado. Em virtude da presente determinação, esclareço ser isenta do recolhimento das custas a distribuição autônoma do cumprimento de sentença. Publique-se. Intimem-se.