0049070-77.2020.8.19.0002

I- RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência ajuizada por AMANDA MACHADO DA SILVA em face de UNIMED SÃO GONÇALO NITERÓI SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES LTDA. - UNIMED LESTE FLUMINENSE. Narra a autora, em síntese, que é beneficiária de plano de assistência médica administrado pela ré e que apresenta quadro clínico caracterizado por cifoescoliose, dores crônicas na coluna vertebral e hipertrofia mamária, circunstâncias que lhe causariam limitações funcionais e sofrimento físico contínuo. Sustenta que, após avaliação médica, foi indicada a realização de cirurgia de redução mamária, por entender o profissional assistente que o peso excessivo das mamas agravaria os problemas ortopédicos existentes, contribuindo para o quadro de cervicalgia e dorsalgia. Afirma que formulou pedido administrativo de autorização do procedimento cirúrgico perante a operadora do plano de saúde, tendo sido negada a cobertura sob o fundamento de ausência de previsão contratual e regulamentar para o procedimento solicitado. Aduz que a negativa foi indevida, por se tratar de cirurgia necessária à preservação de sua saúde e não de procedimento meramente estético. Requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento indicado, bem como a procedência do pedido principal para confirmar a obrigação de fazer consistente no custeio da cirurgia. A petição inicial veio acompanhada com os documentos de fls. 10/18. Decisão de fls. 22/23, o Juízo defere a gratuidade de justiça à autora e indefere o pedido de tutela de urgência. Em contestação (fls. 32/44), a ré sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, afirmando que o procedimento solicitado pela autora não se enquadraria nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas pela legislação de saúde suplementar e pelas normas expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Alega que o código de procedimento indicado na solicitação médica correspondia à reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo, procedimento voltado primordialmente a casos de trauma ou câncer de mama, inexistindo indicação técnica compatível com a patologia apresentada pela autora. Aduz, ainda, que a cirurgia pretendida possuiria natureza predominantemente estética, inexistindo obrigação contratual ou regulatória que impusesse sua cobertura. Ao final, requer a improcedência dos pedidos. Réplica à fl. 170. Decisão saneadora de fls. 174/175, o Juízo defere a produção de prova pericial médica. A perita promove a juntada do Laudo pericial às fls. 275/279. A parte autora discorda do laudo e apresenta impugnação às fls. 297/298. A perita apresentou esclarecimentos complementares às fls. 343/344, reiterando as conclusões anteriormente lançadas. Decisão de fl. 351, o juízo homologa o laudo pericial. É o relatório. Passo a decidir. II - FUNDAMENTAÇÃO De saída, cumpre destacar que a lide comporta o julgamento antecipado, na forma do art. 355, I, do CPC. Não havendo preliminares e/ou questões processuais pendentes a serem dirimidas pelo Juízo e estando presentes as condições da ação e os pressupostos processuais de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, passo ao enfrentamento do mérito nos estritos termos do art. 489, §1º, do CPC. A questão sub judice decorre de contrato de assistência médico-hospitalar, submetido à Lei nº 9.656/98 e às normas regulamentares da ANS. Incide, ainda, o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, por se tratar de relação de consumo entre beneficiária e operadora de plano de saúde, segundo a qual: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Em razão disso, incidem sobre a relação contratual os princípios da boa-fé objetiva, da transparência, da função social do contrato e, especialmente, da interpretação mais favorável ao consumidor, prevista no art. 47 do CDC. Ademais, tratando-se de prestação de serviços de assistência à saúde, também se aplicam as disposições da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. Delimitadas as premissas normativas, passa-se à análise do caso concreto. No caso dos autos, a autora demonstra ser beneficiária de plano individual por adesão (fls. 150/155), fornecida pela Unimed. Também consta dos autos o diagnóstico da parte autora (fls. 15), onde o médico ortopedista Dr. Maurício de Almeida Barros registra queixas de dor crônica na coluna dorsal e quadro de ciforescoliose e mamas volumosas. A parte ré, por sua vez, apresenta justificativas e aponta que o contrato da autora não prevê cobertura para o procedimento pleiteado, bem como a Agência Nacional de Saúde Suplementar não o elenca em seu rol de procedimentos de cobertura obrigatória. Ressalta, ainda, que os procedimentos de mastoplastia só têm cobertura obrigatória para beneficiários com diagnóstico de câncer de mama; com probabilidade de desenvolver câncer de mama de acordo com exame genético e em caso de lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama), como dispõe o Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, editado pela ANS. A controvérsia cinge-se à verificação da existência de obrigação da operadora ré de autorizar e custear procedimento cirúrgico relacionado à hipertrofia mamária da autora, indicado sob o argumento de que contribuiria para o tratamento de quadro de cifoescoliose, cervicalgia e dorsalgia crônicas. A autora sustenta que sofre de cifoescoliose, dores crônicas na coluna e hipertrofia mamária, alegando que o volume excessivo das mamas contribuiria para o agravamento das patologias ortopédicas diagnosticadas, a questão Justamente para elucidar essa questão técnica foi produzida prova pericial judicial (fls. 275/279), cuja conclusão revela-se determinante para a solução da controvérsia. A perícia médica realizada pela perita do juízo conclui que o procedimento cuja cobertura foi negada pela operadora corresponde ao código 30602238 da CBHPM, consistente em reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo, técnica habitualmente empregada em hipóteses de reconstrução mamária decorrente de câncer de mama, trauma ou outras situações mutiladoras. Ao responder aos quesitos formulados pelas partes, a expert é categórica ao afirmar que a autora não apresenta condição clínica que possa ser tratada cirurgicamente mediante referido procedimento, consignando expressamente: 4. Pode o I. Perito informar se a autora é acometida de um problema que possa ser tratado cirurgicamente por meio de reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo? Queira justificar sua resposta. Resposta: Não. Na descrição básica do procedimento este é indicado como opção para reconstrução da mama, frequentemente associada ao câncer de mama e trauma 8. Conforme o Parecer Técnico Nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 emitido pela ANS, relativo à cobertura de procedimentos cirúrgicos relacionados às mamas, há cobertura obrigatória prevista para MASTOPLASTIA OU MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA (procedimento realizado para corrigir o gigantismo mamário) ? Resposta: Não. A perita também esclarece que o procedimento solicitado não se destina especificamente ao tratamento de cervicodorsalgia ou de cifoescoliose, circunstância que enfraquece substancialmente a premissa central da demanda. Embora reconheça que pacientes portadoras de macromastia frequentemente apresentem dores cervicais e dorsais e que a redução mamária possa proporcionar melhora sintomática em determinados casos, a expert ressalta que os elementos constantes dos autos não permitem concluir pela necessidade da cirurgia pretendida como medida terapêutica indispensável ao tratamento da autora. Nesse sentido, o laudo registra expressamente (fl. 279 - conclusão): Não está precisa ou comprovada a indicação de cirurgia plástica das mamas da autora para solução do quadro clínico apresentado - cervicalgia e dorsalgia. A prova técnica também evidencia que a autora não foi submetida à avaliação por especialista em cirurgia plástica, inexistindo parecer específico dessa especialidade recomendando o procedimento, tampouco demonstração do esgotamento das alternativas terapêuticas conservadoras. Em esclarecimentos posteriores (fls. 343/344), a perita reafirma suas conclusões, destacando que eventual indicação cirúrgica exigiria análise individualizada por cirurgião plástico, com avaliação dos riscos, benefícios e critérios técnicos próprios da especialidade. Importa registrar que o laudo pericial foi objeto de impugnação pela autora, mas os esclarecimentos prestados pela expert afastaram as alegadas contradições, razão pela qual a prova técnica foi posteriormente homologada pela decisão de fl. 351, sem interposição de recurso. Assim, inexistem elementos capazes de desconstituir as conclusões periciais. É certo que o magistrado não está adstrito ao laudo pericial, nos termos do art. 479 do CPC. Contudo, quando a matéria discutida depende de conhecimento técnico-científico especializado e não há prova robusta em sentido contrário, as conclusões do expert judicial assumem especial relevância para a formação do convencimento. No presente caso, a perícia não apenas deixa de corroborar a tese autoral, como conclui que o procedimento solicitado não se mostra tecnicamente indicado para o tratamento da patologia descrita nos autos. Além disso, a prova produzida demonstra que o procedimento expressamente requerido não se confunde com técnica reconhecida como tratamento necessário da enfermidade apresentada, circunstância que afasta a alegação de abusividade da negativa administrativa. Ainda que se considere a natureza mitigadamente taxativa do rol de procedimentos da ANS, conforme orientação consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça, tal circunstância não dispensa a comprovação da eficácia, adequação e necessidade clínica do tratamento pretendido, ônus probatório que não foi satisfatoriamente cumprido pela autora. Dessa forma, ausente demonstração técnica de que o procedimento negado constitui medida terapêutica necessária e adequada ao tratamento do quadro clínico apresentado, não se verifica ilicitude na conduta da operadora ré. Consequentemente, os pedidos formulados na inicial não merecem acolhimento. III - DISPOSITIVO Ante o exposto, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora. Em razão da sucumbência, condeno a autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor da patrona da parte ré, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Todavia, diante da gratuidade de justiça deferida à autora (fl. 22), a exigibilidade de tais verbas permanece suspensa, na forma do art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se. P.I.