0038203-04.2015.8.19.0001

. SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, com pedido de tutela antecipada, que MARIA JOSÉ PEREIRA DE ANDRADE move em face de GOLDEN CROSS ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE, ambas qualificadas na inicial, alegando, em síntese, que aderiu a plano de saúde coletivo firmado com o estipulante Sindicato dos Servidores Federais do Estado do Rio de Janeiro em 07/09/1996, consoante proposta n.º 2258950; que, em janeiro/2014, observou lançamento de valor extorsivo em boleto, que passou de R$ 760,49 (dez/2013) para R$ 1.172,08, a título de 'mudança de faixa etária do titular' cumulado com 'reajuste anual'; que, em agosto/2014, houve novo reajuste, por anuidade, em percentual acima do indicado pela ANS; que hoje esta cobrança alcança a onerosa importância de R$ 1.444,57; que padece para se manter adimplente tendo que recorrer ao auxílio de entes para arcar com 90% de reajustes ao longo de 12 meses; que, após ter atingido a melhor idade, não poderia mais sofrer reajustes por transposição por faixa etária nas mensalidades do plano de saúde debatido; que, de acordo com as mensalidades em que mantêm em acervo, temos como abusivos os reajustes aplicados desde Julho de 2008, que passou de R$ 307,35 (boleto jun/2008), para R$ 414,92, ou seja, houve aplicação de reajuste por anuidade em 35 %, viciando para mais todas as mensalidades vincendas; que os reajustes aplicados pela operadora de saúde Ré, desde então, está excessivamente altos; que, se fosse levar em consideração os reajustes aplicados por anuidade pela ANS aos planos individuais, o valor da mensalidade estaria hoje na monta de R$ 513,34; que merecem ser apurados os reajustes indevidos lançados nas mensalidades ao longo dos últimos 10 anos, o que se deverá incluir os reajustes por faixa etária eventualmente lançados a partir de março de 2005 e que, em setembro de 2014, recebeu prescrição para se submeter a cirurgia de facectomia com implante de lente intraocular dobrável do olho esquerdo realizada em 30.09.2014, bem como no olho direito realizada em30.10.2014, por facoemulsificação da catarata, porém a ré negou a cobertura e seus prepostos se recusaram a oferecer justificativa formal; que, sem alternativa, buscou auxílio de familiares que se cotizaram para arcar com a soma de R$ 9.570,00, referentes aos procedimentos prescritos, materiais e anestesia. A inicial veio instruída com os documentos de id.'s 28/140. Despacho de id. 150 determinando a comprovação de rendimentos. Petição da autora, com documentos, em id. 152 e id. 162. Decisão de id. 165 deferindo a gratuidade de justiça, indeferindo a antecipação da tutela e determinando a citação. Agravo de instrumento interposto pela autora em id. 174 e id. 179. Contestação, com documentos, em id. 227 arguindo a preliminar de ilegitimidade ativa, pois a contratante é a pessoa jurídica SINDICATO DOS SERVIDORES FEDERAIS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, representante do grupo de associados e que anuiu com os reajustes; a prejudicial de prescrição e aduzindo, em síntese, que a Autora é beneficiária de um contrato coletivo (CD 01), com admissão em 01/06/1996, sob a matrícula 5029859300; que está prevista no contrato da Autora (coletivo) a aplicação de reajustes distintos aos aplicados aos contratos individuais, sendo um denominado reajuste financeiro e o outro por mudança de faixa etária; que consta no contrato a possibilidade de aplicação do reajuste financeiro, tomando por base os custos médico-hospitalares; que tem legitimidade para aplicar o reajuste anual em seus produtos, como forma de manter o equilíbrio econômico do contrato e corrigir as perdas inflacionárias do período; que, nos contratos coletivos, como é o caso da Autora, não há autorização, e sim a comunicação da operadora, que apenas informa o índice que pretende aplicar; que a majoração é necessária à manutenção do pacto coletivo, tendo em vista o aumento dos custos médicos e hospitalares e a variação da taxa de sinistralidade do grupo de beneficiários da empresa estipulante; que que tais reajustes estão previstos nas cláusulas 45ª e seguintes das Condições Gerais do plano; que não houve aumento abusivo, injustificado e imprevisível da contraprestação; que sempre envia ao Estipulante cartas informando a aplicação da majoração no contrato; que, em janeiro/2014, a Autora completou 76 anos de idade, passando a ocupar nova faixa etária, conforme disposto na Cláusula 43ª das condições gerais do contrato; que, a partir de janeiro/2014, quando a Autora ocupou a faixa etária de 76 anos, o valor da mensalidade foi majorado em 54,12%, percentual aplicado para faixa etária de 61 anos por erro sistêmico, sendo a Autora a única beneficiada com tal majoração; que o reajuste por transposição de faixa etária nos contratos de seguro saúde é motivado pelo aumento na frequência de utilização do contrato; que não retroage a Lei nº 9.656 de 1998 aos contratos celebrados anteriormente à sua vigência, não sendo vedado o reajuste por mudança de faixa etária; que o contrato em questão foi celebrado anteriormente à promulgação do CDC, da Lei n° 10.741/2003 e da Lei 9.656/98; que improcede o pleito de ressarcimento em dobro da quantia despendida, vez que inexistiu má-fé, culpa e tampouco dolo; que eventual restituição deve ser limitada ao prazo decadencial de 90 dias previsto no art. 26, inciso II, da Lei n° 8.078/90; que a Autora tinha plena ciência de que o contrato celebrado com a Ré não previa cobertura para prótese; que, conforme a lista de órteses e próteses implantáveis emitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, lente intra-ocular se enquadra como prótese implantável, e por isso, o material foi negado; que a negativa de cobertura para o custeio da prótese foi válida e legal; que a Autora utilizou nosocômio não credenciado à Ré para realização do procedimento médico indicado por seu médico assistente; que o contrato não prevê reembolso, assim deve ser atendida pelos profissionais da rede referenciada; que eventual reembolso está adstrito à Tabela de Honorários Médicos e que inexistem danos morais a serem indenizados. Acórdão do E. TJRJ em id. 347, sendo negado provimento ao AGRAVO DE INSTRUMENTO 12943-25.2015.8.19.0000. Réplica em id. 358, ressaltando a autora que foi surpreendida no presente mês, com o recebimento de boleto de plano de saúde discutido, com reajuste em mais de 25.5%, o que inviabiliza a adimplência da idosa e enferma. Despacho de id. 396 facultando a manifestação das partes em provas e sobre interesse em conciliar. Manifestação das partes em id.'s 407 e 418. Sentença em id. 421 julgando procedente em parte os pedidos formulados pela autora para condenar a ré a lhe restituir R$ 9.570,00 (nove mil, quinhentos e setenta reais) e a lhe pagar R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais. Sentença em id. 551 rejeitando os embargos de declaração. Acórdão em id. 630 anulando a sentença, determinando a remessa dos autos ao Juízo de origem para a realização de prova pericial, prosseguindo o feito em seus ulteriores termos, e deferindo a antecipação de tutela para que a ré exclua o aumento aplicado a partir de agosto de 2015, devendo emitir novos boletos para pagamento das parcelas vencidas desta data em diante, pelo último valor praticado antes do reajuste, restabelecendo o plano da autora, no prazo de 48 h, sob pena de multa diária de R$ 200,00. Acórdão em id. 655 negando provimento ao recurso da ré e dando provimento ao recurso da autora para corrigir tão somente o erro material apontado, passando a constar o seguinte texto: Da mesma forma, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA para que a ré exclua o aumento aplicado a partir de agosto de 2015, devendo emitir novos boletos para pagamento das parcelas vincendas desta data em diante, pelo último valor praticado antes do reajuste, restabelecendo o plano da autora, no prazo de 48 h, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais). I-se as partes da presente decisão em sede recursal . Decisão de id. 691 determinando o cumprimento do acórdão, intimando a parte ré da tutela, determinando a realização de prova pericial e nomeando perito do Juízo. Decisão de id. 770 homologando os honorários periciais. Laudo pericial em id. 806. Manifestação das partes em id.'s 844 e 847. Esclarecimentos do Perito em id. 867 Manifestação das partes em id.'s 879 e 884. Despacho de id. 886 determinando a suspensão do feito até a decisão do STJ. Manifestação da parte autora em id. 907. É o relatório. Decido. Trata-se de ação sob o procedimento comum em que a autora pretende que a ré se abstenha a aplicar o percentual de reajuste por mudança de faixa etária; seja declarada a nulidade da (s) cláusula (s) por reajustes por mudança de faixa etária para as faixas superiores a 60 anos; a devolução das quantias pagas a maior pelos reajustes indevidos (por reajustes por mudanças de faixas etárias e aumentos controversos) apurados nas mensalidades desde março de 2005; o reembolso da soma de R$ 9.570,00, referente aos procedimentos prescritos, materiais e anestesia em facectomia com implante de lente intraocular dobrável em olho esquerdo e olho direito, realizados em 30.09.2014 e 30.10.2014, e ser compensada pelos danos morais experimentados. De início, cumpre destacar que, no julgamento do Tema 610, o E. STJ decidiu que na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002) . Assim, o prazo prescricional para pedir a restituição de valores pagos a maior por reajuste abusivo em plano de saúde é trienal (3 anos), com base no artigo 206, § 3º, inciso IV, do Código Civil. Por se tratar de relação de trato sucessivo, com renovação periódica da avença, não há que se falar em prescrição do fundo de direito, motivo pelo qual a prescrição atingiria apenas as parcelas vencidas há mais de 3 anos antes do processo (Súmula 85 do STJ), logo apenas as mensalidades anteriores a 05/02/2012. Dúvidas não restam de que estamos diante de típica relação de consumo, aplicando-se diretamente os ditames do Código de Defesa do Consumidor. Assim também o entendimento doutrinário e jurisprudencial sobre o tema: Dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina de grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir a categoria de serviço ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código de Defesa do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código de Defesa do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no artigo 6º do Código... . (Min. Carlos Alberto Menezes Direito- O consumidor e os planos de saúde- Revista Forense 328/ out/dez. 1994- pág 312-316 citado em Contratos no Código de Defesa do Consumidor - Cláudia Lima Marques, 4ª Ed, pág 399... . ...A operadora de serviços de assistência de saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota... (316 citado em Contratos no Código de Defesa do Consumidor - Cláudia Lima Marques, 4ª Ed, pág 399... O entendimento restou pacificado com a Súmula 608 do E. STJ, segundo a qual aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. O Código de Defesa do Consumidor adotou a teoria do risco do empreendimento, consagrando-a para prestação de serviços em seu artigo 14, pela qual todo aquele que se disponha a exercer alguma atividade no campo de fornecimento de bens e serviços tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento, independentemente de culpa. O artigo 14 da lei 8078/90 assim dispõe: O fornecedor de serviços responde, independente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos . Cabe ao consumidor apenas, assim como nos demais casos de responsabilidade objetiva, a prova do dano e do nexo causal. Nos termos do art. 16, VII, da Lei n. 9.656/1998, há três modalidades de plano de saúde: individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão. Restou incontroverso nos autos que a autora era beneficiária de plano coletivo, contratado pelo Sindicato dos Servidores Federais do Estado do Rio de Janeiro, desde 01/06/1996, sob a matrícula 5029859300. A saúde suplementar é prevista pelo artigo 199 da Constituição Federal e regulamentada pela Lei 9.656/1998. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o reajuste é a atualização da mensalidade baseada na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares, com o objetivo de manter a prestação do serviço contratado. A agência é a entidade responsável pela regulação dos reajustes aplicados pelas operadoras de planos de saúde. Há possibilidade de aumento do seguro saúde pelo reajuste anual por variação de custos e pelo reajuste por variação de faixa etária do beneficiário. A Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH) é o parâmetro que mede o aumento nos custos assistenciais (consultas, exames, internações) das operadoras de planos de saúde de um ano para o outro, sendo o índice é utilizado para calcular e justificar os reajustes em planos coletivos e embasar estudos da ANS. A cláusula 45.0 do contrato dispõe que o reajuste dos preços será mensal e terá por base a variação dos custos médico-hospitalares (variação dos honorários médicos, diárias e taxas hospitalares, medicamentos, salários e despesas gerais da CONTRATADA), verificada com base em fórmula aprovada pela autoridade competente , enquanto a cláusula 46.0 prevê que os preços poderão sofrer ajuste técnico nos valores, sempre que a tabela de honorários médicos for alterada, por decisão das autoridades competentes ou em virtude de acordos realizados com as associações de classe e a cláusula 47.0 estabelece que os preços poderão ser ainda revistos em cada aniversário do contrato, desde que, através de estudo atuarial, fique demonstrada a insuficiência do mesmo . Segundo a ANS, as cláusulas de reajuste dos planos coletivos com 30 ou mais beneficiários são estipuladas por livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora de benefícios contratada. A justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante. Dessa forma, a participação do contratante é fundamental no ato da negociação do reajuste, pois ele pode solicitar e ter acesso a informações sobre receitas e despesas de seus beneficiários, conseguindo melhores condições de negociar os valores. O laudo pericial apurou que, pelas características descritas no contrato de fls. 34/53, são aplicáveis, em termos fáticos, dois tipos de reajuste das mensalidades: Financeiro (anual), e por Sinistralidade. Ambos devem ser comunicados à ANS, órgão de supervisão e monitoramento atuante junto às Operadoras de planos de saúde. O Perito não constatou abusividade dos percentuais de aumento. O reajuste por mudança de faixa etária, a princípio, é autorizado no artigo 15 da Lei nº 9.656/98 para os planos individuais e coletivos. Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, há mais de dez anos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) . Contudo, a Lei 9.656/1998 não se aplica aos contratos de planos de saúde firmados antes de sua vigência, notadamente para beneficiários que optaram por não adaptar seus planos ao novo regime, preservando o ato jurídico perfeito. Como descrito no laudo pericial, o contrato foi firmado em data anterior à vigência da Lei 9.656/98, e, conforme elementos disponíveis nos autos, não adaptado ao regramento contido nesse dispositivo, logo são válidas as cláusulas e condições pactuadas entre os litigantes. Como entendido pela jurisprudência nacional, a cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária, como descreve a ANS, ocorre de acordo com a alteração da idade do beneficiário e somente pode ser aplicada nas faixas autorizadas. É prevista porque, em geral, por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza. Por essa razão, o contrato do plano de saúde deve prever um percentual de aumento para cada mudança de faixa etária. Nesse contexto, no julgamento do Tema Repetitivo 952, a E. Segunda Seção do STJ discutiu a validade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê o aumento da mensalidade conforme a mudança de faixa etária do usuário, fixando a tese de que o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso . Posteriormente, sob o rito dos recursos repetitivos, analisando o Tema 1.016, a E. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu a aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952 aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, e uma melhor interpretação ao enunciado normativo do artigo 3º, II, da Resolução 63/2003 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Assim, no julgamento do Tema Repetitivo 1016, o E. STJ fixou a tese de (a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC, e (b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias. A autora atingiu 60 anos de idade em 02/01/1998 e a perícia observou que os reajustes decorrentes de migração de faixa etária encontram respaldo contratual, nas cláusulas 42.0, 43.0 e 44.0 (fls. 295/296). Em janeiro/2014, a autora completou 76 anos de idade, passando a ocupar nova faixa etária, conforme disposto na cláusula 43ª. As referidas cláusulas contratuais não são abusivas. Trata-se de simples aplicação do princípio da informação plena, decorrente do princípio da boa-fé objetiva que disciplina toda e qualquer relação jurídica, na forma dos artigos 15 e 16 da Lei nº 9.656/1998. Outrossim, nos contratos de planos de saúde, forçoso é admitir como legítimo o reajuste por faixa etária, desde que haja expressa previsão contratual. Além disso, a ANS não fixa um percentual limite de reajuste para mudança de faixa etária. O órgão regulador adota diretrizes de razoabilidade baseadas na Resolução Normativa 63/2003 para a variação de preço por faixa etária nos contratos de planos privados de assistência à saúde firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, o que não se enquadra na hipótese dos autos. Portanto, não se vislumbra qualquer abusividade na cobrança realizada pela ré neste caso específico, já que a autora se enquadrou no reajuste por faixa etária estabelecido em tabela divulgada previamente pela ré no contrato de seguro saúde coletivo empresarial. O art. 51 do CDC, por sua vez, estabelece que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Há muito a jurisprudência já se fixou no sentido que as cláusulas abusivas e que colocam o consumidor em situação de extrema vulnerabilidade são fulminadas de nulidade nos contratos de adesão. O contrato de consumo deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, sendo nulas e ineficazes todas as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas ou estabeleçam desvantagem exagerada, eis que contrárias a boa-fé objetiva e a equidade que devem reger os contratos de adesão. Sendo assim, tenho como abusiva qualquer cláusula limitativa de tratamento médico, fornecimento de medicamentos, procedimento cirúrgico ou exame que venham a afastar do consumidor a utilização de meios menos gravosos a sua saúde para a obtenção de melhores resultados, impondo a este a realização de procedimentos ultrapassados e que tenham menos chance de sucesso e aumentem os riscos a sua vida e integridade física. A autora demonstrou que foi submetida à cirurgia de facectomia com implante de lente intraocular no olho esquerdo em 30/09/2014 e, no olho direito, em 30/10/2014. Segundo a literatura especializada, a facectomia com implante de lente intraocular é a cirurgia de remoção da catarata, em que o cristalino opaco do olho é retirado por um aparelho de ultrassom e substituído por uma lente artificial para restaurar a visão. A catarata é a opacidade do cristalino, a lente natural do olho, que perde a transparência e dificulta a passagem da luz, causando visão embaçada, sensibilidade à luz e dificuldade para enxergar, sendo o envelhecimento seu fator mais comum, afetando mais os idosos, logo indiscutível a necessidade da cirurgia. A cirurgia de facectomia com implante de lente intraocular para o tratamento da catarata é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As lentes intraoculares são consideradas próteses ligadas ao ato cirúrgico, de acordo com classificação estabelecida pela Associação Médica Brasileira - AMB, e, portanto, devem ser obrigatoriamente cobertas quando relacionadas ao procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO, desde que estejam regularizadas e/ou registradas e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante (art. 19, inciso VI e 8º, inciso III, da RN n.º 465/2021). Em regra, cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos previstos no Rol, devendo justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas (art. 7º, incisos I e II, da RN n.º 424/2017). No caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 1º/1/1999 e não ajustados à Lei nº 9.656, de 1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente ser obrigatória se houver previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual. A cláusula 18.0.28 do contrato de plano de saúde debatido cobre especialidades médicas, clínicas e cirurgia em Oftalmologia, como bem mencionado pela autora. Se há cobertura para o ato cirúrgico correlato, não pode haver exclusão quanto ao material a ser utilizado na cirurgia, já que o fornecimento deste é essencial ao próprio procedimento cirúrgico. A exclusão de cobertura de materiais necessários ao procedimento cirúrgico indicado se mostra abusiva, pois foram solicitados pelo médico responsável pelo tratamento, e, nesta condição, necessariamente seriam parte integrante do procedimento necessário ao restabelecimento do estado de saúde da parte autora. É o que dispõe a súmula nº 112 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro: é nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a prótese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como stent e marcapasso. As cláusulas limitativas de cobertura de materiais e equipamentos, como stents, cateter, marcapasso, próteses, agulhas e outros, quando vinculados ao ato cirúrgico e essenciais à manutenção da vida e da saúde do consumidor, são nulas e não possuem eficácia. Nesse sentido, o enunciado nº. 340 da súmula deste E. TJRJ: ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Ao plano de saúde é obrigatório manter, adquirir e assegurar, no prazo máximo de atendimento estabelecido pela ANS, o material, incluindo órteses, próteses e materiais especiais (OPME), considerado adequado e indispensável pelo médico assistente ao êxito do procedimento, não podendo prejudicar o consumidor pelo atraso de seus fornecedores. Por outro lado, o plano de saúde réu, do qual a parte autora era beneficiária, possuía uma rede de médicos e hospitais credenciados. O réu informou que a autora optou por utilizar prestadores de serviços médicos particulares, fora da rede credenciada/referenciada, fato este não negado pela demandante em réplica. A E. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais - tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos . A autora não alegou nem demonstrou, como lhe competia, a inexistência, a insuficiência ou a impossibilidade de utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados e eventual falta de atendimento de urgência ou emergência do procedimento na rede referenciada. Tal orientação está calcada no entendimento deste Egrégio TJRJ, fixado por meio do Enunciado Sumular nº 330, segundo o qual: Os princípios facilitadores da defesa do consumidor em juízo, notadamente o da inversão do ônus da prova, não exoneram o autor do ônus de fazer, a seu encargo, prova mínima do fato constitutivo do alegado direito . O contrato da autora não prevê reembolso sequer em tabela adotada pela ré. Portanto, não sendo demonstrado pela autora que se tratava de caso de urgência e emergência nem a impossibilidade de utilização dos serviços médicos credenciados ou conveniados à parte ré, a operadora de plano de saúde não é obrigada, mediante reembolso, a se responsabilizar pelas despesas médicas expendidas pela contratante. Destarte, não há que se reconhecer a ocorrência de dano moral na hipótese dos autos uma vez que a ré não praticou qualquer ato ilícito e não houve qualquer ofensa à dignidade da parte autora, ou seja, não houve qualquer ofensa a um de seus direitos da personalidade, cingindo-se a hipótese a mero dissabor decorrente da frustração da legítima expectativa da parte autora. Não há que se falar em ato ilícito ou falha na prestação do serviço pela parte ré, razão pela qual inexistem danos materiais ou morais a serem indenizados, como também se extrai do acórdão do E. TJRJ abaixo transcrito: 0096922-03.2020.8.19.0001 - APELAÇÃO 1ª Ementa Des(a). RICARDO ALBERTO PEREIRA - Julgamento: 07/07/2026 - DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20ª CÂMARA CÍVEL) DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA OU DE INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MATERIAIS E MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível que visa a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela parte autora para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 5.296,09, referente aos valores pagos, e R$ 10.000,00 (dois mil reais), a título de dano moral. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) saber se restou comprovada a negativa de cobertura para procedimento de urgência; (ii) saber se está presente o dever de indenizar da parte ré. III. Razões de decidir 3. Embora a autora alegue falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde em razão de suposta negativa de cobertura para procedimento de urgência, os documentos acostados aos autos comprovam apenas a urgência do atendimento. 4. Não há prova suficiente da efetiva negativa de cobertura, da inexistência ou insuficiência de rede credenciada apta à realização do procedimento, bem como de eventual solicitação de atendimento em unidade conveniada, ônus que incumbia à autora, nos termos do artigo 373, I, do CPC e da Súmula 330 do TJRJ. 5. Cumpre destacar que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada somente é admitido nas hipóteses excepcionais previstas na Lei nº 9.656/98, especialmente quando demonstrada a impossibilidade de utilização da rede própria ou credenciada, circunstância não comprovada no caso concreto. 6. Assim, ausente demonstração de falha na prestação do serviço ou de conduta ilícita por parte da operadora, inexiste fundamento para condenação ao reembolso integral das despesas suportadas pela autora, tampouco ao pagamento de indenização por danos morais, razão pela qual a sentença deve ser reformada para julgar improcedentes os pedidos autorais. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e provido. Inversão do ônus sucumbencial, com condenação da parte ré ao pagamento integral das custas e honorários fixados em 10% do valor da condenação. Tese de julgamento: A inexistência de prova de negativa de cobertura ou de impossibilidade de utilização da rede credenciada impede o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede conveniada e afasta a configuração de dano moral indenizável. _________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 3º, caput e 14, §3º; CPC, art. 373, I; Lei n.º 9656/98, art. 12, VI, e 35-C, I. Jurisprudência relevante citada: TJRJ, Enunciado nº 330 da Súmula; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp nº 1576990/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020; STJ, AgInt no AREsp 1289621 / SP, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021 . Isso posto, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS, nos termos do artigo 487, I do CPC. Condeno a parte autora a pagar despesas processuais (§2º do art. 82 do NCPC) e honorários advocatícios de 10% sobre o valor atualizado da causa (caput, §1º e §2º do art. 85 do NCPC), os quais deverão ser monetariamente corrigidos desde o ajuizamento da ação e acrescidos de juros legais a partir da data do trânsito em julgado (§16 do art. 85 do CPC), observada a gratuidade de justiça deferida. PRI.