0038202-92.2021.8.19.0038

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c. indenizatória e pedido de tutela de urgência proposta por RÔMULO COELHO LISBOA BASTOS, LORENA ABREU NASSIF e DIMITRI NASSIF LISBOA BASTOS, menor impúbere, em face de UNIMED NOVA IGUAÇU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. Alegam na inicial que o terceiro autor possui diagnóstico de Síndrome de Soto (CID10 Q87.3) e Laringomalácia Congênita (CID10 Q31.5) e que necessitaria de terapias. Entretanto, a parte ré tem se negado a realizar o reembolso dos valores gastos com a terapia. Assim, requerem que parte ré seja condenada a reembolsar os valores gastos com o tratamento do menor e indenização pelos danos morais sofridos. Com a inicial, juntaram os documentos de fls. 21/96. Tutela de urgência deferida à fl. 141/142. Contestação da ré UNIMED NOVA IGUAÇU - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. apresentada às fls. 312/326. Decisão deferindo prova pericial requerida pela parte ré às fls. 753/754. Laudo pericial às fls. 878/894. Parecer final do Ministério Público às fls. 938/944. É O BREVE RELATÓRIO. DECISO. Inicialmente, convém acentuar que é cabível o julgamento antecipado do mérito, a teor do art. 355, I, do CPC, porquanto a controvérsia encontra solução na prova documental e pericial já acostada aos autos. Inicialmente, destaque-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes se enquadra no conceito de relação de consumo regulada pela Lei nº 8.078/90, norma de ordem pública, cogente e de interesse social, sendo a parte ré fornecedora de serviços e a parte autora consumidora, na forma da legislação consumerista. A responsabilidade da fornecedora de serviços é objetiva, portanto, independe de culpa, nos termos do art. 14 do CDC e só pode ser afastada se demonstrada a existência de uma das causas excludentes previstas no §3º do citado artigo. Cinge-se a controvérsia sobre a reponsabilidade e obrigatoriedade da empresa ré em autorizar, custear e garantir o tratamento de que necessita o autor. No caso em tela, o autor menor alega que foi diagnosticado com Síndrome de Soto CID 10 Q87.3 e laringotraqueomalácia (Q31.5), transtorno global do desenvolvimento (F84.9) e transtorno da fala ou linguagem (F80.9), tendo sido prescrito o tratamento com terapias multidisciplinares. Conforme se depreende dos laudos médicos anexados, foram prescritas as terapias: Fonoaudiologia especializada no método Bobath, integração sensorial, Kinesio taping, eletroestimulação e laserterapia; Fisioterapia motora, Fisioterapia respiratória pelo método RTA, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia, Psicomotricidade e Musicoterapia. Com a finalidade de verificar a necessidade de tais tratamentos, foi determinada a realização de perícia, tendo o perito apresentado a seguinte conclusão (fl. 885/886): Esta perita conclui, baseado na literatura científica, que o paciente necessita da manutenção da maioria das terapias multidisciplinares solicitadas no laudo médico atualizado, objetivando o total de 20 a 30h semanais, aproximadamente. Deve-se manter a fonoaudiologia de forma intensiva (3 a 5 vezes por semana), além da terapia ocupacional com técnicas de integração sensorial (2 vezes por semana). A psicoterapia deve ser mantida também utilizando um método com comprovação científica para utilização em crianças com TEA e que seja conduzido por profissional capacitado. A fisioterapia motora e respiratória deve ser mantida (2 a 3 vezes por semana), assim como a psicomotricidade (2 vezes por semana). No caso em tela, pelo relatório do terapeuta, houve benefício no uso da musicoterapia no paciente, devendo então esta ser mantida, preferencialmente 1 a 2 vezes por semana. Todas as terapias idealmente devem ter aproximadamente 60 minutos de duração para um maior aproveitamento do que será trabalhado. Também devem ser realizadas, preferencialmente, no mesmo local, pela integração da equipe e para evitar deslocamentos que podem causar desgaste para o paciente com menor rendimento nas terapias. Importante ressaltar que o embasamento desta perita na confecção do laudo é estritamente científico, sendo utilizado preferencialmente guidelines, revisões sistemáticas e meta-análises como critérios para avaliar a efetividade dos tratamentos. O paciente deve ser submetido às terapias que tem comprovação científica pois, caso o contrário, o excesso de atividades podem gerar um desgaste físico e psíquico para o autor e seus familiares. Também cabe destacar que as famílias são livres para buscarem outras terapias, por opção pessoal. Como se sabe, a Resolução Normativa nº. 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. Nesse sentido tem entendido o TJRJ: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA ABA E TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. MANUTENÇÃO DO JULGADO. 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com ação de indenização por danos materiais, na qual a parte autora, menor de idade, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), busca o custeio de terapia ABA e tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica. 2. Relação jurídica entre as partes regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº. 8.078/90 e do enunciado de súmula nº. 608 do STJ, que reconhece a incidência das normas consumeristas aos contratos de plano de saúde. 3. Incontroversa a existência da relação contratual e o diagnóstico da autora, cabendo ao médico assistente a escolha do tratamento mais adequado, não podendo a operadora limitar ou restringir o método terapêutico prescrito. 4. Laudo médico acostado aos autos que comprova a patologia da autora e a necessidade do tratamento requerido. Terapia multidisciplinar para tratamento de TEA que pode incluir profissionais de diversas especialidades. Escolha terapêutica que cabe ao médico assistente. 5. A Resolução Normativa nº. 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, abrangendo o TEA. 6. Aplicação, ainda, da Lei nº. 14.454/2022, que alterou a Lei nº. 9.656/98, prevendo que procedimentos não constantes do rol da ANS devem ser cobertos, desde que comprovada sua eficácia científica e constem de plano terapêutico. Precedentes Jurisprudenciais. 7. Terceira Turma do STJ que consolidou o entendimento de que a musicoterapia é método eficiente e deve ser de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. Precedente jurisprudencial. 8. Ausência de comprovação pela operadora da existência de rede credenciada apta a prestar o serviço nos moldes prescritos, atraindo a aplicação da RN nº. 566/2022 da ANS, que impõe o custeio direto ou reembolso integral. 9. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (0028765-02.2021.8.19.0208 - APELAÇÃO - Des(a). EDUARDO ABREU BIONDI - Julgamento: 05/11/2025 - DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO) Partindo de tais premissas, verifica-se que a recusa do plano de saúde em fornecer ou reembolsar o tratamento à parte autora é indevida, sendo evidente a falha na prestação do serviço nos termos do artigo 14 do CDC. Destaca-se, contudo, que, quanto à terapia de Kinesio Taping, não há previsão no Rol da ANS e sequer há comprovação científica da sua efetividade. Assim, não há obrigatoriedade na sua concessão. Quanto aos danos materiais, os autores alegam que a ré teria reembolsado somente as sessões de musicoterapia, o que não foi contestado pela parte ré. Assim, presente o dever da ré em restituir os demais valores despendidos pelos autores, conforme comprovado pelas notas fiscais acostadas aos autos nos ind. 527, 528, 529, 534, 535 e 536, totalizando R$ 14.950,00. Frise-se que os casos em que envolvam questões atinentes ao uso do plano de saúde são dotadas de maior sensibilidade, devendo ser preservados o direito à saúde e o direito à vida, e o princípio da dignidade da pessoa humana, todos amparados pela CF. Por consequência, estão configurados os danos morais nos termos da Súmula nº 339 do TJRJ. Confira-se: A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. Assim sendo, não há dúvidas de que a recusa indevida do réu no fornecimento do procedimento de imediato à parte autora ensejou aborrecimento, aflição, nervosismo, configurando dano moral, que ultrapassa o mero aborrecimento. Como é cediço, a legislação pátria não estabelece, a priori, o valor da indenização por danos morais. Assim, cabe ao julgador tal tarefa, observando as peculiaridades do caso em concreto e os ditames dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. No que tange ao valor indenizatório, deve este ser estipulado com o fito de se evitar possível enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, evitar que a sanção seja excessivamente aplicada, com observância aos critérios indicados pela doutrina e jurisprudência e aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. O Magistrado, ao arbitrar o valor do dano extrapatrimonial deve pautar-se pela reprovabilidade da conduta ilícita, pela duração e intensidade do sofrimento da vítima e, igualmente, pela capacidade econômica do responsável pela conduta lesiva e pelas condições pessoais do ofendido, em respeito ao artigo 5º, V, da CRFB/88. Considerando, pois, os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência, e em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, conclui-se que o valor total de R$ 7.000,00 (sete mil reais) se mostra suficiente de acordo com a possibilidade econômica do ofensor e para compensar a angústia suportada pelo beneficiário do plano. Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, para: 1 - condenar a ré a autorizar a realização do procedimento requerido, com exceção da terapia de Kinesio Taping, com a frequência e duração solicitadas pelo médico assistente, em ambiente de clínica e em local próximo à residência do autor menor ou, somente em caso de impossibilidade, em clínica particular, mediante reembolso, confirmando a tutela antecipada; 2 - condenar a ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 7.000,00, a título de indenização por danos morais, com correção monetária a partir da sentença e juros a partir da data da citação. 3 - condenar a ré a restituir à parte autora a quantia de $ 14.950,00, com correção monetária e juros a partir da data do desembolso. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, além dos honorários advocatícios sucumbenciais que fixo em 10% do valor da condenação. Transitada em julgado, dê-se baixa e arquivem-se. P.R.I.