0032051-69.2019.8.19.0042

Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, proposta por JOSÉ WALTER PAGANI representado por sua esposa e CURADORA, MARIA ELIZABETH ALMEIDA PAGANI em face de UNIMED PETRÓPOLIS - RJ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos qualificados na fl.03. Com a petição inicial nas fls.03/18, vieram os documentos nas fls.19/55. Decisão na fl.70, indeferindo pedido Liminar. Manifestação da parte autora na fl. 84/105, informando que interpôs Agravo de Instrumento. Citação na fl.114. Decisão do Agravo de Instrumento nas fls.116/120. Resposta do réu, na modalidade de contestação escrita, na fl.132/145, com documentos na fl.143/243. Sem preliminares, pugna-se pela improcedência do pedido ao argumento, em apertado resumo, de ausência de ato ilícito e exercício regular de direito. Manifestação do Ministério Público nas fls. 313/314. Manifestação da parte ré nas fls.342/344, requerendo produção de prova pericial, com documentos nas fls.343/349. Réplica e Provas nas fls. 351/359, informando não ter mais provas a produzir. Manifestação do Ministério Público na fl. 378, opinando pela intimação urgente da ré para cumprir o ven. acórdão, sob pena de medidas coercitivas, opinando o MP pelo deferimento da prova pericial, eis que a ré sustenta ser caso de mero cuidador, e não home care, o que só poderá ser definitivamente apreciado com auxílio médico via perícia. Decisão saneador na fl. 383. Manifestação da parte ré nas fls. 442/444, apresentando quesitos periciais, com documentos nas fls.445/448. Manifestação da parte autora nas fls. 450/451, apresentando quesitos periciais. Juntada do Laudo Pericial nas fls. 534/539, com documentos nas fls. 540/542. Manifestação do Ministério Público na fl.550, requerendo a intimação da ré para cumprimento da tutela provisória de urgência deferida às fls. 288/297, seguindo a nova prescrição médica de fls. 540/542. Requerendo que seja esclarecido pela parte autora a alusão no laudo médico de fls. 540/542 ao plano de saúde Amil, já que a presente demanda foi ajuizada em face da Unimed Petrópolis. Decisão na fl. 552. Manifestação da parte ré na fl. 585/588, apresentando Embargos de Declaração, com documento na fl.589. Manifestação da parte autora na fl. 616, informando óbito, com documento na fl.617/618. Decisão na fl. 623. Manifestação da parte autora na fl.630, requerendo habilitação no espolio. Decisão na fl. 684. É o relatório. Sem preliminares, passo ao exame do mérito. A hipótese é de relação de consumo, pois as partes enquadram-se nas definições de consumidor e fornecedor previstas nos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor). O demandado, por sua vez, não logrou êxito em demonstrar, de maneira inequívoca e extreme de dúvidas, nos termos do que dispõe o art. 373, II, do CPC, a absoluta legalidade / regularidade da exigibilidade aqui reclamada. A parte autora sustenta que necessitava do fornecimento do serviço 'home care' pela ré, já que era idoso e pessoa deficiente com quadro clínico de alta complexidade médica, acometido por Alzheimer, demência moderada, comprometimento parcial da locomoção, estando restrito a leito, portador de hipertensão arterial sistêmica leve. A parte Ré sustenta que a Autora não preenche os critérios para concessão de Home Care, já que os laudos médicos indicariam a necessidade de um cuidador e não de um serviço home care propriamente dito. Sobre tal ponto controvertido, o home care é mera extensão da internação hospitalar, sendo obrigatória a cobertura de todos os serviços, profissionais, medicamentos, insumos e equipamentos necessários ao tratamento prescrito, nos termos da legislação sanitária (RDC ANVISA nº 917/2024) e da jurisprudência consolidada do STJ e do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro. Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CLÁUSULA EXCLUDENTE ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a ré ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a cada herdeiro habilitado da autora, a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito em relatório médico. No curso da demanda houve a habilitação dos herdeiros da autora, em razão de seu óbito. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de home care prescrito por profissional médico como essencial à saúde da beneficiária; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, enseja reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. As relações entre usuário e operadora de saúde enquadram-se na disciplina consumerista (arts. 2º, 3º e 14 do CDC), que prevê responsabilidade objetiva pela falha na prestação do serviço. 4. O laudo pericial conclui pela necessidade de manutenção da assistência domiciliar, conforme parâmetros da ANVISA e da Resolução CFM nº 1.668/2003, diante do quadro clínico da autora, dependente integral de terceiros. 5. A cláusula contratual que exclui a cobertura de home care revela-se abusiva, por impor desvantagem excessiva ao consumidor e contrariar a boa-fé objetiva, vedada pelo art. 51 do CDC. 6. A jurisprudência consolidada reforça essa conclusão: Súmulas 338 e 352 do TJRJ e Súmula 302 do STJ reconhecem a abusividade de cláusulas que limitam internação ou tratamento domiciliar quando essenciais à preservação da vida. 7. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico indicado por profissional habilitado constitui falha grave na prestação de serviços, apta a ensejar dano moral, nos termos da Súmula 339 do TJRJ. 8. O valor de R$ 4.000,00 fixado para cada herdeiro mostra-se proporcional, razoável e adequado ao caráter compensatório e pedagógico da indenização, nos termos da Súmula 343 do TJRJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de home care quando este é prescrito pelo médico assistente como indispensável ao tratamento e à preservação da vida do segurado. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem perder o caráter compensatório e pedagógico. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º, 14 e 51; CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 302; TJRJ, Súmulas 338, 339, 343 e 352. ( 0036109-39.2018.8.19.0014 - APELAÇÃO. Des(a). MARIA TERESA PONTES GAZINEU - Julgamento: 28/10/2025 - OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO) É abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de home care quando este é prescrito pelo médico assistente como indispensável ao tratamento e à preservação da vida do segurado. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. A operadora do plano de saúde não pode se desonerar da responsabilidade de permitir ao paciente o acesso aos tratamentos, bem como procedimentos e tudo o mais que se revele necessário à preservação ou recuperação da saúde, razão pela qual procede a pretensão autoral. Reconheço a superveniente perda do objeto quanto ao pedido de manutenção do programa de home care, considerando falecimento do autor originário JOSÉ WALTER PAGANI (fl. 617). Os fatos narrados acarretam lesão aos direitos da personalidade da parte autora (Súmulas 339 e 340 do TJRJ), vez que a negativa do procedimento possui potencialidade lesiva para sua saúde. Por isso, reconheço a ocorrência do dano moral afirmado. Na quantificação da indenização, deve o julgador pautar-se pelo princípio da lógica do razoável, sem esquecer do caráter punitivo e inibidor da reincidência que deve revestir dita condenação, de modo que tal medida não se preste à legitimação do enriquecimento sem causa. Assim, com base em tais premissas, fixo o valor da indenização no montante de R$ 5.000,00. Diante do exposto, JULGO: A) EXTINTO, sem resolução de mérito, nos termos do artigo 485, inciso VI, do CPC, o pedido de manutenção do programa de internação domiciliar, ante a superveniente perda do objeto; B) PROCEDENTE, em parte, na forma do artigo 487, I, do CPC, para condenar o demandado a pagar a parte autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, acrescida de correção monetária a contar da data desta sentença (Súmula 362 do STJ), pelo IPCA e de juros de mora, a partir da data da citação (art. 405 do CC), com base na taxa SELIC (art. 406, §1º do CC); C) Condeno o requerido ao pagamento das custas e honorários, estes fixados, nos termos do art. 85, §§ 1º e 2º, do CPC, em 10% do montante total da condenação. P.R.I. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se com baixa na distribuição.