0031235-97.2021.8.19.0210

JUÍZO DE DIREITO DA 1ª VARA CÍVEL REGIONAL DA LEOPOLDINA Processo nº: 0031235-97.2021.8.19.0210 S E N T E N Ç A LETICIA KELY CARNEIRO DA SILVA, qualificada às fls. 03/15, ajuizou ação declaratória de nulidade de clausula contratual c/c obrigação de fornecimento de serviço e indenização com pedido de tutela de urgência em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, qualificada também às fls. 03/15, sustentando ser consumidora dos serviços de assistência médica prestados pela ré, com matrícula de nº 078489633. Afirma que a parte ré exigiu o pagamento de coparticipação sobre o valor da diária, a partir do 31º dia de internação. Alega que a seus familiares não possui condições financeiras para arcar com a devida coparticipação. Afirma que de acordo com laudo médico juntado sobre a necessidade da internação solicita que a empresa ré autorize a manutenção da internação em clínica especializada sem a cobrança de coparticipação. Por fim, requer a concessão da tutela de urgência, a declaração de nulidade da clausula contratual, indenização por danos morais em R$5.000,00. Com a inicial, vieram os documentos de fls. 16/30 Decisão que deferiu a gratuidade de justiça às fls. 339/340. Citada, a Ré apresentou contestação às fls. 54/76, acompanhada dos documentos de fls. 77/335. Alega, em sua defesa, que a relação existente entre as partes é estritamente contratual, devendo ser observados os requisitos de formação do contrato, quais sejam, autonomia da vontade, capacidade das partes e objeto lícito, possível e determinado, destacando que o pacto firmado obriga as partes ao cumprimento das cláusulas livremente ajustadas. Aduz que jamais questionou o procedimento indicado pelo médico assistente do Autor, limitando-se apenas a cumprir as obrigações previstas contratualmente e legalmente impostas às operadoras de saúde suplementar. Afirma que, nos termos da normativa vigente da ANS, especialmente a RN 465 e o Anexo I da RN 428, o rol de procedimentos obrigatórios é taxativo, não havendo previsão de custeio integral de internações psiquiátricas. Alega que as internações psiquiátricas possuem cobertura, contudo submetem-se às regras de coparticipação previstas na Resolução CONSU 11/98 e em notas técnicas da própria ANS, bem como ao entendimento do STJ no sentido de que a coparticipação após 30 dias de internação psiquiátrica não é abusiva. Aduz que a prestação integral do serviço de saúde é dever do Estado, sendo a atuação da iniciativa privada de caráter suplementar, regida pelo princípio da contratualidade e não da universalidade. Afirma que o contrato de prestação de serviços médico-hospitalares foi elaborado em conformidade com a legislação e devidamente protocolado junto à ANS, contendo cláusulas claras e de fácil compreensão, inclusive quanto à coparticipação em internações psiquiátricas, desde que realizadas em clínica credenciada. Alega, por fim, que não houve negativa indevida de cobertura, mas mero cumprimento das normas regulatórias e contratuais, razão pela qual requer o reconhecimento da validade do contrato e a improcedência total dos pedidos formulados na inicial. Réplica às fls. 347/377. Decisão saneadora deferindo a produção de prova pericial às fls. 391/392. Laudo pericial às fls. 605/626. Alegações finais da Autora às fls. 648/652. Alegações finais da Ré às fls. 655/664. É o relatório. Examinados, decido. Busca a autora a declaração de nulidade de cláusula e pede a reparação do dano moral que alega ter sofrido em decorrência de falha na prestação dos serviços da ré. A autora sustenta ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que, em razão de grave quadro psiquiátrico, encontra-se internada em clínica especializada, sendo-lhe exigida coparticipação após o 30º dia de internação, o que inviabilizaria a continuidade do tratamento. Primeiramente, impõe-se destacar que o feito comporta julgamento antecipado, uma vez que as provas documental e pericial produzidas nos autos são suficientes ao julgamento da lide. A relação jurídica estabelecida entre as partes é classificada como relação de consumo, de modo que a questão se resolve à luz da Lei 8.078/90, sendo objetiva a responsabilidade da Ré, nos estritos termos do art. 14, do mencionado diploma legal, que disciplina a responsabilidade do fornecedor pelo fato do serviço. Com efeito, em sendo objetiva a responsabilidade da Ré, esta só será afastada se o fornecedor comprovar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, conforme prescreve o § 3º, do art. 14, do Código de Defesa do Consumidor. A controvérsia cinge-se à legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação em internação psiquiátrica após 30 dias, bem como à possibilidade de sua exigência no caso concreto. De início, cumpre reconhecer que, em tese, a coparticipação em internações psiquiátricas encontra respaldo normativo, nos termos das Resoluções da ANS e da Resolução CONSU nº 11/98, bem como na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que admite a validade de tais cláusulas. Todavia, tal previsão não possui caráter absoluto, devendo ser interpretada à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e, sobretudo, do direito fundamental à saúde (art. 196 da Constituição Federal). Na hipótese sob exame, a prova técnica trouxe suporte ao Juízo na formação de seu convencimento, tendo o laudo pericial assim concluído: A autora é portadora de transtorno depressivo grave, com histórico de tentativa de autoagressão; Há necessidade de manutenção da internação em ambiente especializado, sem previsão de alta; A interrupção do tratamento representa risco concreto à sua integridade física e à própria vida; A cobrança de coparticipação, nas circunstâncias, pode inviabilizar a continuidade terapêutica. Restou consignado, ainda, que a manutenção da internação sem coparticipação, enquanto persistir o risco clínico relevante, constitui medida necessária, proporcional e tecnicamente recomendada. Assim, ainda que a cláusula contratual seja, em abstrato, válida, sua aplicação concreta revela-se abusiva, por implicar restrição excessiva ao acesso ao tratamento essencial à preservação da vida e da saúde da autora. Nesse sentido, o entendimento consolidado do STJ é no sentido de que cláusulas contratuais não podem ser aplicadas de forma a inviabilizar o tratamento médico necessário, sob pena de abusividade. Logo, impõe-se a declaração de nulidade da cláusula contratual apenas em sua aplicação ao caso concreto, afastando-se a exigência de coparticipação enquanto perdurar a necessidade de internação. No tocante ao dano moral, analisando-se os fatos aqui devidamente comprovados, conclui-se que os mesmos à toda evidência, ocasionaram situação aflitiva à autora, restando evidente o nexo causal. Os argumentos expendidos na peça contestatória não afastam a responsabilidade da ré, sendo imprescindível, portanto, o acolhimento do pleito indenizatório. Cabível aqui o seguintes entendimento: ...o dano moral existe in re ipsa, deriva inexoravelmente do próprio fato ofensivo, de tal modo que, provada a ofensa, ipso facto está demonstrado o dano moral à guisa de uma presunção natural, uma presunção hominis ou facti, que decorre das regras da experiência comum (p. 80). Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, Programa de Responsabilidade Civil (2 eds., rev., aum. e atual.). Isto posto, na forma do art. 487, I, do CPC, confirmo a tutela antecipada concedida e JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, para: 1. DECLARAR a nulidade da cláusula contratual que prevê coparticipação em internação psiquiátrica, afastando sua aplicação enquanto perdurar a necessidade de tratamento da autora; 2. CONDENAR a ré a custear integralmente a internação da autora, em clínica adequada, bem como os medicamentos e tratamentos necessários, sem cobrança de coparticipação, enquanto houver indicação médica; 3. CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00, acrescido de correção monetária a partir desta data e juros de mora a contar da citação. Condeno a ré, por derradeiro, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação. Publique-se. Intimem-se.