0029567-05.2022.8.19.0001

Vistos etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, com pedido de tutela antecipada, movida por ELIZABETH DOS SANTOS SILVA em face de UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO, alegando, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sendo portadora de grave enfermidade neurológica, consistente em encefalopatia crônica associada à tetraparesia espástica, além de outras comorbidades, encontrando-se dependente de terceiros para a realização das atividades da vida diária. Sustenta que, diante da progressão do quadro clínico, o médico assistente prescreveu tratamento na modalidade home care, compreendendo assistência domiciliar contínua, equipe multidisciplinar, assistência de enfermagem, fisioterapia e demais insumos indispensáveis ao tratamento, destacando que a manutenção da paciente em ambiente domiciliar representa medida mais adequada ao seu quadro clínico e à preservação de sua dignidade. Afirma que, apesar da expressa indicação médica, a ré recusou o custeio do tratamento, sob o fundamento de inexistência de cobertura contratual para internação domiciliar. Assevera que se aplica o CDC, devendo a ré responder pelos danos causados na hipótese. Requer, em sede de tutela antecipada, a imediata implantação do serviço de home care. Postula, ao final, a confirmação da antecipação da tutela, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor equivalente a três salários mínimos. Decisão de fls. 56/57 deferindo a tutela antecipada. Contestação às fls. 66/116, arguindo preliminar de inépcia da inicial e impugnando a gratuidade de justiça concedida à autora. No mérito, alega, em resumo, que não há cobertura contratual para internação domiciliar, sustentando que o contrato firmado entre as partes não contempla o serviço de home care, tratando-se de cobertura facultativa e extracontratual. Argumenta que a Lei nº 9.656/98 não impõe às operadoras de planos privados de assistência à saúde a obrigação de fornecer atendimento domiciliar, defendendo que o rol de procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar delimitaria as coberturas obrigatórias. Assevera que inexistem elementos clínicos capazes de justificar a modalidade de internação domiciliar postulada, impugnando a necessidade do tratamento requerido, bem como sustentando a inexistência de falha na prestação do serviço. Refuta os alegados danos morais, requerendo, ao final, o acolhimento da preliminar ou, caso assim não se entenda, a improcedência dos pedidos formulados na inicial. Réplica às fls. 215/239 Decisão de fl. 256 deferindo a inversão do ônus da prova em favor da autora e devolvendo à ré o prazo para se manifestar em provas. Decisão saneadora às fls. 266/267 rejeitando a preliminar e a impugnação à gratuidade de justiça, bem como deferindo a produção das provas documental suplementar e pericial médica. Laudo pericial às fls. 497/501, sobre o qual as partes se manifestaram às fls. 517 e 537/551. Esclarecimentos do perito às fls. 567/568, acerca do qual as partes se manifestaram às fls. 575 e 577. É o relatório. Decido. O presente feito encontra-se maduro para julgamento, não havendo necessidade da produção de outras provas. Pela análise da questão posta em debate, destaca-se o teor do verbete nº 608 da Súmula do E. STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A controvérsia cinge-se à verificação da legalidade da negativa da operadora de plano de saúde em custear tratamento na modalidade home care, prescrito pelo médico assistente da autora, bem como à existência de danos morais decorrentes da recusa de cobertura. No caso, as partes celebraram contrato de plano de saúde e, pago o seu valor mensalmente, veio a autora a necessitar do atendimento home care, conforme o laudo médico juntado com a inicial (fls. 35/41). Na hipótese, realizada a prova pericial, o laudo foi juntado às fls. 497/501 e ratificado no esclarecimento prestado posteriormente, merecendo destaque a conclusão do perito (fl. 501), cujo teor se transcreve: Paciente fora atendida por minha pessoa na presente data. Após inspeção: tetraparética espástica por encefalopatia crônica da infância. Aos oito meses e 13 anos de vida histórico operação de Tetralogia de Fallot. Estenose de Canal Cervical e incontinência urinária fazem parte do quadro clínico. Possui como co-morbidades: osteoporose, hepatite C (por provável transfusão sanguínea), hipertensão arterial e duas hérnias inguinais. Os exames de imagem por RNM do Crânio e Cervical demonstram tais achados e corroboram com clínica apresentada. Paciente necessita, em caráter de urgência, de sistema de home-care composto por fisioterapia 5x por semana, psicologia 2x por semana, terapia ocupacional 2x por semana, além de sistema de técnico de enfermagem 12 horas por dia 7x por semana. É imperioso que um ser-humano tenha atendimento digno. Seria uma colossal falta de bom senso uma cliente que arca com o renomado plano há cerca de VINTE E CINCO anos não seja contemplada com o mínimo estabelecido por minha anamnese e exame neurológico. Tenho a certeza que ligo um enorme alerta e reafirmo minhas frentes psíquicas e civilizadas para evitarmos um colapso MORAL. Paciente com incapacidade grave e permanente. Em caráter emergencial solicito liberação do medicamento (PROLIA) que não pode, em qualquer hipótese, sem interrompido. A falta de respeito (lack of respect) é uma atitude que pode manifestar-se em diversas formas, desde palavras e ações descabidas até à violação de normas e valores sociais. Tenho a certeza que um renomado plano composto por médicos com extrema seriedade irão acatar minha solicitação. Colchão pneumático, fraldas descartáveis 200 por mês; dersane com alginato - 10 tubos mês também são necessários. Médico assistente a cada 30 dias é EXTREMAMENTE importante e crucial. CID10: G80.8; M50.2; Q24.9; Q21.3; M81.9; Z74.1; Z99.3. Com efeito, a prova técnica se mostra adequada, suficiente e idônea, sem apresentar vícios ou falhas, de modo que não assiste razão à parte que se insurge contra as conclusões do perito. Convém destacar o teor da Súmula nº 155 do e. TJRJ: Mero inconformismo com as conclusões da prova pericial, desacompanhado de fundamentação técnica, não autoriza sua repetição. No caso dos autos, de acordo com a documentação médica trazida com a inicial e o laudo pericial, conclui-se que a empresa ré não tem qualquer razão em sua negativa, seja pela inobservância das normas consumeristas, seja pelo próprio caráter do tratamento. O Código de Proteção e Defesa do Consumidor (Lei nº 8078/90), em seu art. 4º, inciso III, dispõe que a harmonização dos interesses dos participantes das relações de consumo e compatibilização da proteção do consumidor com a necessidade de desenvolvimento econômico e tecnológico, de modo a viabilizar os princípios nos quais se funda a ordem econômica (art. 170 da Constituição Federal), sempre com base na boa-fé e equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores . Com base nessa premissa, previu no art. 54, parágrafos 3ª e 4ª, que: §3º - Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. §4º - As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. Desta forma, podemos afirmar, com segurança, que a boa-fé é elemento primordial nos contratos de seguro saúde e esta deve existir, não só no momento da celebração, mas persistir durante toda a sua execução. Na esteira desse raciocínio, merece transcrita a doutrina de Claudia Lima Marques, relativamente ao tema: A boa-fé objetiva, imposta no art. 4º, III, do CDC, é, portanto, um standart, um parâmetro de atuação, significando nos contratos um nível mínimo e objetivo de cuidados, de respeito, de informação e de tratamento leal com a pessoa do parceiro contratual e seus dependentes. Limita atuação do fornecedor, pois mesmo que este possua um direito, em casos especiais, deve abster-se de exercitá-lo, por exemplo, porque frustraria o fim do contrato ou as suas expectativas legítimas do outro parceiro contratual, como no caso do exercício do direito-eventual-de não renovação dos contratos por tempo determinado ou de denúncia-resolução-resilição ou rescisão de contratos por tempo indeterminado de planos de saúde. De outro lado, cria deveres de cooperação e cuidado para ambos os contratantes e impõe uma conduta leal e cooperativa para atingir o bom fim das obrigações: o cumprimento do objetivo contratual e a realização dos interesses das partes. (Revista de Direito do Consumidor, Vol 31, fls. 129/169, Editora revista dos Tribunais, citado pelo eminente Des. Luiz Fernando Ribeiro de Carvalho, quando do julgamento das AC nºs 03105/02 e 03106/02). Sendo assim, restou claro pelas lições referidas que qualquer cláusula constante do contrato que afrontar o CDC em face da ausência de informação precisa sobre as condições, coberturas e exclusões do mesmo, em total desrespeito à boa-fé que deveria norteá-lo, é abusiva. Portanto, a ausência de previsão contratual ou a cláusula excludente do serviço de home care para a autora é abusiva e, portanto, passível de nulidade. Inobstante isso, nem se diga que o tratamento solicitado pela autora não estaria coberto pelo plano, pois, além do estado avançado do seu problema de saúde, o mesmo possui caráter emergencial, o que, mais uma vez, vem a corroborar a injustificada negativa do plano réu. Acerca do caráter do rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, é de se destacar a vigência da Lei nº 14.454/2022, que veio a alterar a Lei nº 9.656/98, para atribuir caráter meramente exemplificativo ao referido rol da ANS, conforme os parágrafos 12 e 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, destacando-se a prova pericial ratifica a necessidade do tratamento prescrito à autora. Enfim, por qualquer ângulo que se analise a questão, forçoso admitir que assiste inteira razão à parte autora, sendo certo que era ônus da ré afastar sua responsabilidade na hipótese. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, entendo que merece acolhimento. Acerca do tema, é relevante o disposto no verbete nº 209 da Súmula deste e. TJ/RJ: Enseja dano moral a indevida recusa internação ou serviços hospitalares, inclusive home care , por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial. Não restam dúvidas de que a conduta da parte ré, ao negar o serviço de home care à autora, causou lesão de natureza extrapatrimonial a ensejar reparação em razão dos difíceis momentos vividos e da angústia diante da negativa dos tratamentos e insumos indicados pelo médico assistente à paciente. No que se refere à quantia, considero razoável e proporcional o arbitramento da indenização por danos morais em R$ 4.863,00 (valor equivalente a três salários mínimos), tendo em vista a natureza da ofensa e a capacidade econômica do ofensor, visando evitar a reincidência, porém sem configurar fonte de enriquecimento ilícito. Isto posto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS para confirmar a antecipação de tutela deferida às fls. 56/57, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.863,00, aplicando-se a Taxa Selic a partir da citação, deduzido o IPCA, nos termos do artigo 406 do Código Civil, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.905/2024. Condeno a ré ao pagamento das custas judiciais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação. Certificado o trânsito em julgado e o correto recolhimento das custas, se houver, dê-se baixa e arquive-se. Intimem-se. Ciência à DP.