0028835-57.2018.8.16.0030

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE FOZ DO IGUAÇU 4ª VARA CÍVEL DE FOZ DO IGUAÇU - PROJUDI Avenida Pedro Basso, 1001 - WHATSAPP (45) 3522-3111 - Polo Centro - Foz do Iguaçu/PR - CEP: 85.863-756 - Fone: (45)3522-3111 - E-mail: quartacivelfoz@gmail.com Autos nº. 0028835-57.2018.8.16.0030 Processo: 0028835-57.2018.8.16.0030 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Irregularidade no atendimento Valor da Causa: R$96.500,00 Autor(s): MAGNA BATISTA CORREA Réu(s): FUNDACAO DE SAUDE ITAIGUAPY I – Relatório. Magna Batista Correa ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em face de Fundação de Saúde Itaiguapy – Itamed Plano de Saúde, alegando ser beneficiária do plano de saúde e não possuir carências pendentes. Relatou que, após ser diagnosticada com obesidade mórbida e atingir 111,30 kg, submeteu-se à cirurgia bariátrica em 21/07/2016, eliminando aproximadamente 50 kg e estabilizando o peso em 63 kg. Sustentou que a acentuada perda ponderal lhe ocasionou excesso de pele, diástase dos músculos retos abdominais, hérnia umbilical, dermatites, coceira, mau cheiro e prejuízos psicológicos. Afirmou que lhe foram indicadas abdominoplastia, mastopexia com implante mamário, lifting de glúteos com prótese e lipoaspiração dos flancos, cruroplastia e braquioplastia, acompanhadas de drenagens e demais cuidados pós-operatórios, mas o plano recusou a cobertura por entender que os procedimentos não estariam abrangidos pelas diretrizes da ANS e possuiriam finalidade estética. Defendeu que as intervenções possuem natureza reparadora e constituem continuidade do tratamento da obesidade mórbida, sendo abusiva a negativa de cobertura. Invocou a Lei nº 9.656/1998, o Código de Defesa do Consumidor e precedentes jurisprudenciais, requerendo a inversão do ônus da prova. Em tutela provisória, postulou o custeio integral dos procedimentos, materiais, internações e tratamentos complementares. Ao final, requereu a concessão da gratuidade da justiça, a confirmação da tutela, a condenação da requerida ao custeio definitivo das cirurgias e cuidados correlatos, bem como ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais, além das custas processuais e dos honorários advocatícios. Juntou documentos nos eventos 1.2 a 1.12. No evento 10.1, foram deferidos provisoriamente os benefícios da assistência judiciária gratuita e concedida a tutela de urgência, determinando-se que a requerida autorizasse e custeasse, no prazo de 15 dias, os procedimentos indicados nos eventos 1.9 e 1.10, sob pena de multa de R$ 5.000,00. Também foi determinada a designação de audiência de conciliação. A requerida informou a interposição de agravo de instrumento e requereu a reconsideração da decisão (evento 19.1). A decisão agravada foi mantida por ausência de alteração fática que justificasse sua revogação (evento 22.1). A requerida foi citada no evento 26.1. Diante da concessão de efeito suspensivo ao recurso, foi determinado que se aguardasse seu julgamento (evento 31.1). Na sequência, foi juntada a decisão proferida no Agravo de Instrumento nº 0047586-85.2018.8.16.0000, que suspendeu os efeitos da tutela em razão da ausência de demonstração da urgência, da complexidade e da irreversibilidade dos procedimentos (evento 32.2). Posteriormente, foi juntado acórdão pelo qual a 10ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná conheceu e deu provimento ao recurso da requerida, revogando a tutela de urgência, ressalvada eventual alteração da situação fática (evento 49.1). A autora requereu o prosseguimento do feito e reiterou seu desinteresse na conciliação (evento 59.1). Como não houve manifestação de desinteresse por ambas as partes, foi determinada a inclusão do processo na pauta do CEJUSC PRO – Cível (evento 61.1). Realizada a audiência de conciliação, não houve composição, sendo aberto prazo para contestação (evento 71.1). A requerida apresentou contestação no evento 72.1. Impugnou o pedido de inversão do ônus da prova e alegou que a cirurgia bariátrica foi realizada de forma particular, que a autora não preenchia as diretrizes da ANS e que, após avaliação presencial, não foi constatada a existência de abdômen em avental. Acrescentou que os procedimentos indicados pelo médico particular não foram previamente submetidos ao plano e divergiam daqueles prescritos pela médica credenciada. Sustentou que as cirurgias postuladas possuem caráter estético, não estão abrangidas pelo contrato ou pelo rol de cobertura obrigatória da ANS e que a negativa foi legítima. Impugnou o pedido de indenização por danos morais, sob o argumento de que houve divergência razoável quanto à interpretação contratual, sem prática de ato ilícito. Subsidiariamente, requereu a redução do valor pretendido. Ao final, postulou a improcedência dos pedidos e a produção de provas oral e pericial. Juntou documentos nos eventos 72.2 a 72.20. Em impugnação, a autora reiterou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova. Afirmou que os procedimentos prescritos possuem natureza reparadora e constituem continuidade do tratamento da obesidade mórbida, independentemente de a cirurgia bariátrica ter sido realizada de forma particular. Defendeu que o rol da ANS estabelece cobertura mínima e reiterou a configuração dos danos morais, requerendo a total procedência dos pedidos (evento 76.1). A requerida impugnou os precedentes apresentados pela autora e reiterou a necessidade de realização de perícia (evento 80.1). Instadas a especificar provas (evento 82.1), a requerida requereu a produção de prova documental, testemunhal e pericial, além do depoimento pessoal da autora (eventos 84.1 e 90.1). A autora informou não possuir outras provas a produzir, ressalvada eventual juntada de documentos (evento 88.1). Na decisão de saneamento e organização do processo, foi reconhecida a incidência do Código de Defesa do Consumidor e determinada a inversão do ônus da prova. Delimitaram-se como pontos controvertidos como a necessidade e a natureza estética ou reparadora dos procedimentos, a legalidade da negativa, a cobertura contratual, a ocorrência de danos morais e sua extensão. Foram deferidas as provas documental, oral e pericial, nomeando-se o médico Rafael Santana Melo para realização da perícia (evento 92.1). Em razão da afetação do Tema 1.069 pelo Superior Tribunal de Justiça, foi determinada a suspensão do processo até o julgamento definitivo da controvérsia, com o encaminhamento dos autos ao arquivo provisório (evento 145.1). Após o julgamento do referido tema repetitivo, a autora renovou o pedido de tutela de evidência, o qual foi indeferido por se entender necessária a produção de prova pericial para a aferição da natureza dos procedimentos pretendidos. Foi determinado o prosseguimento da instrução (evento 174.1). Diante da renúncia do perito anteriormente nomeado, foi designada, em substituição, a cirurgiã plástica Letícia Rebolho Dei Ricardi (evento 197.1). O laudo pericial, elaborado após avaliação médica da autora e acompanhado das respostas aos quesitos formulados pelas partes e pelo Juízo, foi juntado no evento 226.1. Após impugnação da autora, a perita apresentou esclarecimentos complementares no evento 238.1. A requerida manifestou concordância com as conclusões periciais e reiterou o pedido de improcedência (evento 241.1). A autora, por sua vez, impugnou os esclarecimentos, sustentando que não foram devidamente considerados os impactos psicológicos e sociais decorrentes da perda ponderal, e requereu o reconhecimento da natureza reparadora das cirurgias e a procedência dos pedidos (evento 242.1). Na sequência, as partes foram intimadas para informar se ainda possuíam interesse na produção de prova oral (evento 244.1). A autora manifestou interesse, especialmente em seu depoimento pessoal (evento 247.1), enquanto a requerida dispensou a prova oral e reiterou o pedido de improcedência (evento 249.1). Foi designada audiência de instrução e julgamento, com determinação de apresentação do rol de testemunhas e de intimação pessoal da autora para prestar depoimento (evento 254.1). Na audiência realizada por videoconferência, foi ouvida a testemunha Wesley Silva de Souza, arrolada pela requerida. Encerrada a instrução, foi facultada às partes a apresentação de razões finais em prazos sucessivos (evento 273.1). Em alegações finais, a autora reiterou que as cirurgias prescritas possuem natureza reparadora e integram o tratamento da obesidade mórbida, conforme a tese firmada no Tema 1.069 do STJ. Sustentou que a ausência dos procedimentos no rol da ANS não afasta a cobertura, defendeu a prevalência da indicação do médico assistente e reiterou a ocorrência de danos morais. Ao final, requereu a total procedência dos pedidos (evento 278.1). A requerida, por sua vez, sustentou que os laudos periciais e a prova testemunhal confirmaram o caráter exclusivamente estético dos procedimentos, sem finalidade reparadora ou funcional. Afirmou que a autora não preencheria os critérios clínicos previstos nas diretrizes da ANS e defendeu que o Tema 1.069 do STJ não impõe a cobertura de procedimentos meramente estéticos. Requereu a total improcedência da ação e a condenação da autora aos ônus sucumbenciais (evento 281.1). É o relatório. Decido. II – Fundamentação. A controvérsia consiste em verificar se os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora possuem natureza reparadora ou funcional, impondo-se o custeio pela operadora do plano de saúde, ou se apresentam finalidade exclusivamente estética, hipótese em que a cobertura pode ser recusada. Discute-se, ainda, a configuração de dano moral decorrente da negativa administrativa. A autora sustenta que foi submetida à cirurgia bariátrica em julho de 2016, após longo histórico de obesidade mórbida, e que, em razão da perda de aproximadamente 50 kg, passou a apresentar excesso de pele, flacidez, diástase abdominal, hérnia umbilical e alterações mamárias. Afirma que tais condições lhe ocasionam assaduras, coceiras, odores, restrições funcionais e intenso sofrimento psicológico, de modo que os procedimentos indicados constituiriam continuidade do tratamento da obesidade, e não intervenções meramente estéticas. Com base na avaliação realizada pelo médico particular, requereu o custeio de abdominoplastia associada à mastopexia com implantes mamários, lifting de glúteos com implantes, lipoaspiração de flancos, cruroplastia e braquioplastia, além dos materiais e tratamentos complementares necessários. A requerida, por sua vez, sustenta que apenas os procedimentos destinados à correção da hérnia umbilical e da diástase dos músculos retos abdominais apresentavam caráter funcional e, por essa razão, foram autorizados. Defende que as demais intervenções não foram consideradas necessárias sob o ponto de vista clínico e possuem finalidade estética, sem preenchimento dos critérios previstos nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar e no contrato. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A interpretação das cláusulas contratuais, portanto, deve ser realizada da maneira mais favorável ao consumidor, especialmente quando possam restringir direitos inerentes à própria finalidade assistencial do contrato. A cirurgia bariátrica constitui tratamento da obesidade mórbida, de modo que os procedimentos plásticos destinados a corrigir deformidades, complicações ou limitações funcionais diretamente decorrentes da perda ponderal não podem ser considerados meramente estéticos. Nessas situações, as cirurgias reparadoras integram o próprio tratamento da enfermidade e estão abrangidas pela cobertura contratual. A matéria foi submetida ao rito dos recursos repetitivos pelo Superior Tribunal de Justiça, que, no julgamento do Tema 1.069, estabeleceu que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente ao paciente pós-cirurgia bariátrica, por constituir etapa do tratamento da obesidade mórbida. Ressalvou-se, contudo, que, havendo dúvida justificada quanto ao caráter eminentemente estético do procedimento, a operadora pode valer-se de avaliação médica para apuração de sua efetiva natureza. Assim, não se pode afastar a cobertura apenas porque determinado procedimento não consta expressamente do rol da ANS. Por outro lado, a simples circunstância de a intervenção ter sido indicada após cirurgia bariátrica também não a transforma, automaticamente, em procedimento reparador. É necessário verificar, no caso concreto, se a cirurgia se destina ao tratamento de complicação clínica, à recuperação de função corporal ou à correção de deformidade relevante causada pela perda ponderal. No caso, os documentos apresentados com a petição inicial demonstram que a autora efetivamente foi submetida à gastroplastia e apresentou expressiva redução de peso. A documentação também evidencia a existência de flacidez cutânea em diferentes regiões do corpo. Na avaliação médica particular juntada à seq. 1.9, o cirurgião plástico Gustavo Capobianco constatou flacidez abdominal, diástase dos músculos retos abdominais, alteração mamária e flacidez nas pernas, braços e nádegas, indicando abdominoplastia com mastopexia e implantes mamários, lifting de glúteos com implantes e lipoaspiração dos flancos, cruroplastia e braquioplastia. O orçamento apresentado estimou o custo global dos procedimentos, das despesas hospitalares e dos materiais necessários. Também foi juntada solicitação médica referente ao tratamento cirúrgico da diástase dos retos abdominais, da hérnia umbilical e à dermolipectomia para correção abdominal. Entretanto, a própria avaliação realizada no âmbito da operadora, documentada à seq. 72.19 e examinada pela perita judicial, registrou a existência de flacidez da pele e da parede abdominal, mas não constatou abdômen em avental. O relatório psicológico da seq. 1.12 descreve sentimentos de inferioridade, baixa autoestima, ansiedade, isolamento social e sofrimento psíquico relacionados à imagem corporal da autora. Relata, igualmente, as queixas de assaduras, atrito e desconforto provocados pelas sobras de pele, concluindo que as cirurgias teriam importância para sua qualidade de vida e para a reconstrução de sua autoimagem. Não se desconsidera a relevância desse documento nem o sofrimento psicológico narrado pela autora. O relatório, contudo, foi elaborado em 18 de setembro de 2018, com fundamento sobretudo nas declarações prestadas pela própria paciente e voltado à avaliação das repercussões emocionais de sua imagem corporal. Não houve descrição de exame físico destinado a comprovar infecções recorrentes, lesões cutâneas, limitação funcional ou outras complicações orgânicas capazes de individualizar o caráter reparador de cada uma das cirurgias pleiteadas. Além disso, a indicação do médico particular e o relatório psicológico foram confrontados com prova pericial produzida sob o crivo do contraditório. À seq. 226.1, a perita judicial Letícia Rebolho Dei Ricardi, médica especialista em cirurgia plástica, examinou pessoalmente a autora, analisou a documentação dos autos e respondeu aos quesitos apresentados pelo Juízo e pelas partes. No exame das mamas, a perita constatou tamanho médio, leve assimetria, aréolas posicionadas acima do sulco inframamário e pseudoptose, sem sinais de dermatite. No abdômen, observou flacidez cutânea, irregularidades, abaulamento leve, diástase dos músculos retos e pequena hérnia umbilical sem sinais de estrangulamento. Ressaltou, porém, a inexistência de abdômen em avental, de dermatite de contato ou de excesso cutâneo suficiente para produzir atrito entre dobras. Quanto aos braços e às coxas, a especialista identificou flacidez de leve a moderada, sem formação de dobras, sem dermatite e sem dificuldade ou limitação para a autora se vestir. Nos glúteos, verificou flacidez, celulite e ptose leve. As fotografias que acompanham o laudo são compatíveis com essas constatações e não evidenciam deformidades acentuadas, lesões cutâneas ou comprometimento funcional. Ao responder aos quesitos do Juízo, a perita afirmou que a autora apresenta flacidez decorrente da perda de aproximadamente 50 kg, mas não possui complicações clínicas secundárias, como infecções cutâneas recorrentes, fúngicas ou bacterianas, nas mamas, coxas, braços ou abdômen. Concluiu, de forma expressa, que as cirurgias pleiteadas possuem, nas condições atuais, finalidade estética. Especificamente quanto à dermolipectomia abdominal, esclareceu que a autora não apresenta abdômen em avental nem as complicações cutâneas habitualmente relacionadas ao excesso de pele, não preenchendo os critérios pertinentes. Consignou, também, que os procedimentos destinados à correção da hérnia umbilical e da diástase dos músculos retos abdominais foram autorizados pela operadora, embora, segundo relato da própria autora durante a perícia, ainda não tivessem sido realizados. A autora impugnou o laudo, invocando especialmente as repercussões psicológicas anteriormente constatadas. Em resposta, à seq. 238.1, a perita esclareceu que os critérios psicológicos devem ser analisados em conjunto com os achados clínicos e funcionais. Reiterou que, apesar da flacidez decorrente da perda ponderal, não foram identificadas infecções recorrentes, limitações funcionais ou outras complicações secundárias nas regiões examinadas, razão pela qual manteve a conclusão quanto ao caráter estético dos procedimentos. A prova testemunhal não altera esse resultado. Ao ser ouvida em audiência de instrução e julgamento, a testemunha Wesley Silva de Souza declarou ter tomado conhecimento do caso por meio de e-mail e esclareceu ser médico clínico geral. Informou que alguns dos procedimentos solicitados possuíam caráter estético, enquanto dois deles, considerados não estéticos, foram autorizados pela operadora. Acrescentou que os demais procedimentos não eram clinicamente necessários e que essa foi a razão da negativa. Embora a testemunha não seja especialista em cirurgia plástica e não tenha acompanhado diretamente a autora, seu depoimento é coerente com a documentação administrativa e, sobretudo, com a perícia judicial. Seu relato confirma que a recusa não foi indiscriminada, uma vez que a operadora diferenciou os procedimentos funcionais, correção da hérnia umbilical e da diástase dos músculos retos abdominais, daqueles considerados estéticos, autorizando os primeiros. Nos termos dos arts. 371 e 479 do Código de Processo Civil, o magistrado não está vinculado às conclusões do perito, mas eventual afastamento da prova técnica exige a existência de elementos concretos e tecnicamente consistentes em sentido contrário. No presente caso, o laudo é suficientemente fundamentado, descreve de maneira individualizada os achados do exame físico, responde aos quesitos relevantes e está acompanhado de registros fotográficos. A perita também prestou esclarecimentos após a impugnação, não subsistindo omissão ou contradição capaz de comprometer a confiabilidade da prova. Os relatórios particulares comprovam a flacidez e o impacto emocional experimentado pela autora, mas não infirmam os achados objetivos da perícia judicial quanto à ausência de complicações clínicas ou limitações funcionais. Ademais, parte das indicações particulares agrega procedimentos tipicamente voltados à melhora do contorno corporal, como implantes mamários e glúteos e lipoaspiração dos flancos, sem demonstração específica de finalidade terapêutica. Não se nega que as cirurgias pretendidas possam proporcionar melhora da autoestima e da percepção corporal. Todavia, esse benefício, por si só, não basta para impor a cobertura de procedimentos cuja finalidade preponderante, à luz da prova técnica produzida, é estética. A proteção da saúde psicológica não autoriza presumir o caráter reparador de toda intervenção destinada à alteração da aparência, especialmente quando não demonstrada patologia psiquiátrica que tenha nas cirurgias postuladas tratamento necessário e específico. Por conseguinte, a prova produzida não demonstra que a mastopexia com implantes mamários, o lifting de glúteos com implantes, a lipoaspiração dos flancos, a cruroplastia, a braquioplastia e a dermolipectomia abdominal, nas condições constatadas, sejam indispensáveis à restauração de função corporal ou ao tratamento de complicações decorrentes da cirurgia bariátrica. A solução observa o Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, isso porque o precedente assegura a cobertura dos procedimentos efetivamente reparadores ou funcionais, mas não impede a exclusão daqueles de finalidade eminentemente estética. No caso concreto, a dúvida existente entre a indicação particular e a avaliação administrativa foi solucionada por perícia judicial especializada, que concluiu, após exame presencial e análise documental, pela ausência de indicação reparadora. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, igualmente não merece acolhimento. A responsabilidade da operadora pressupõe conduta ilícita ou abusiva. No caso, a negativa foi baseada na avaliação de que os procedimentos não apresentavam necessidade funcional, tendo a requerida autorizado, por outro lado, a correção da hérnia umbilical e da diástase dos músculos retos abdominais. A conclusão adotada administrativamente foi posteriormente confirmada pela prova pericial judicial. Portanto, não se verifica recusa arbitrária, injustificada ou contrária à indicação terapêutica comprovada, isso porque a operadora exerceu regularmente a faculdade de aferir o caráter dos procedimentos, e a conclusão de que as intervenções controvertidas possuem finalidade estética afasta tanto a obrigação de custeio quanto a ilicitude necessária à configuração do dano moral. Desse modo, os pedidos iniciais são improcedentes. III – Dispositivo. Diante do exposto, julgo improcedentes os pedidos formulados por Magna Batista Correa em face da Fundação de Saúde Itaiguapy – Itamed Plano de Saúde, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e despesas processuais, e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 15% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, levando em conta o trabalho desenvolvido, o tempo despendido na resolução da demanda e a produção de prova oral e pericial. A exigibilidade dessas verbas fica suspensa em razão da gratuidade da justiça concedida no evento 10.1, na forma do art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Cumpram-se as disposições do Código de Normas da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado do Paraná, no que forem pertinentes. Oportunamente, arquivem-se. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Foz do Iguaçu, datado digitalmente. Trícia Cristina Santos Troian Juíza de Direito