0028754-40.2024.8.16.0017

AUTOS N° 0028754-40.2024.8.16.0017 1. ROSIMEIRE MERLOS SIMOES ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e tutela de urgência em face de UNIMED REGIONAL DE MARINGÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Alegou, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, PRO EMPRESA EMPRESARIAL 50% COLETIVO EMPRESARIAL (00970000125911348) e, em outubro de 2022, foi submetida à cirurgia bariátrica em razão de ser portadora de obesidade mórbida, tendo obtido sucesso, eliminando 33 quilos. Por consequência da grande perda de peso, passou a apresentar sobras de pele em diversas regiões do corpo, como abdômen e seios, o que lhe causa sofrimento de ordem física e psicológica, fazendo com que o Dr. Paulo R. Curi Frascareli Filho, Cirurgião Plástico, indicasse cirurgia de abdominoplastia com fechamento da diástase e mamoplastia. Assim, com a indicação médica, a autora entrou em contato com a ré em maio de 2023, sendo autorizado o custeio do procedimento abdominoplastia, mas os demais procedimentos foram negados pela justificativa de que não estão previstos no rol de coberturas obrigatórias elaborado e editado pela ANS. Ocorre que a autora precisa realizar as cirurgias em caráter de urgência. Requer, em sede de tutela de urgência ou evidência, que a ré seja obrigada a proceder com a cobertura integral das cirurgias requeridas, devendo, ainda, fornecer todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico, indicando também 3 médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica. Com a inicial vieram procuração e documentos. Determinada a intimação da parte autora para corrigir o valor da causa e comprovar que faz jus ao benefício da assistência judiciária gratuita (evento 9). A parte autora apresentou emenda à inicial e juntou documentos (evento 12). Proferida decisão de evento 14, que: a) recebeu a emenda à inicial; b) concedeu à autora os benefícios da assistência judiciária gratuita; c) determinou a alteração do valor da causa para R$ 80.376,00; d) indeferiu a tutela de evidência e urgência pleiteadas; e) determinou a inversão do ônus da prova, exceto em relação aos danos morais postulados; f)determinou a remessa dos autos ao CEJUSC, citação da parte ré e demais diligências acerca do prosseguimento do feito. Audiência de conciliação designada (evento 21). Expedição de citação on-line (evento 24). Alteração do valor da causa (evento 26). A autora pugnou pelo prosseguimento do feito com a dispensa da realização da audiência de conciliação (evento 31). A ré se habilitou nos autos (evento 33). Audiência de conciliação prejudicada pela ausência da autora (evento 35). A ré ofereceu contestação no evento 37. Preliminarmente, arguiu a inobservância do Código de Normas da Corregedoria Geral da Justiça do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná e impugnou o pedido de justiça gratuita. No mérito, sustentou a ausência de cobertura em razão de se tratar de procedimento fora do rol da ANS, tema repetitivo 1.069 do STJ, ausência de comprovação dos danos morais alegados e impossibilidade de inversão do ônus da prova. Juntou documentos. Réplica (evento 42). Intimadas para especificação de provas, a ré pugnou pela produção de prova pericial e, no caso de eventual necessidade, que seja oportunizada a produção de prova oral (evento 46). Já a autora, pugnou pelo julgamento antecipado (evento 47). Proferida decisão saneadora de evento 49, tendo esta: a) condenado a autora ao pagamento de multa pela ausência na audiência de conciliação; b) afastado a preliminar de inobservância do Código de Normas; c) rejeitado a impugnação da gratuidade; d) determinado a manutenção da aplicação do Código de Processo Civil; e) deferido a produção da prova pericial requerida pela ré; f) nomeado como perito o médico cirurgião plástico e determinado diligências para realização da prova. Intimada, a ré impugnou a especialidade do perito nomeado eapresentou seus quesitos (evento 53). Intimada, a autora apresentou seus quesitos (evento 54) e informou o pagamento da multa pela ausência na audiência (evento 55). Proferida decisão de evento 62, que manteve o profissional outrora nomeado, sem prejuízo de posterior deliberação acerca da necessidade de substituição do profissional. Proferido acórdão em sede recursal, que negou seguimento ao recurso por sua manifesta inadmissibilidade (evento 65). Manifestação do perito, apresentando proposta de honorários (evento 72). Intimada, a ré desistiu da prova pericial (evento 75). Proferida decisão que homologou a desistência da prova pericial pela ré e, consequentemente, anunciou o encerramento da instrução processual e anunciou o julgamento antecipado. Juntada de custas, contudo suspensa a exigibilidade ante a gratuidade judiciária da autora (evento 84). É o relatório. Fundamento e decido. 2.Do mérito. Ausentes preliminares ou prejudiciais ao mérito a serem analisadas, bem como presentes as condições da ação, passo à deliberação de mérito. Narra a autora que foi submetida à cirurgia de gastroplastia redutora e, após significativa perda de peso, passou a apresentar diversas comorbidades, tais como problemas dermatológicos e psicológicos, que demandam a realização de procedimentos cirúrgicos reparadores. Afirma, contudo, que houve negativa por parte da operadora do plano de saúde quanto à cobertura desses procedimentos. Pretende a condenação da ré ao custeio integral das cirurgias reparadoras necessárias nas regiões das mamas e abdômen, bem como ao pagamento deindenização por danos morais. Em contrapartida, a ré alegou a ausência de previsão legal e contratual para cobertura de procedimentos para fins estéticos, que a autora não comprovou o grave problema de saúde que coloca em risco sua qualidade de vida, que as cirurgias solicitadas pela autora têm a finalidade unicamente estética. Pugnou pela total improcedência da ação. A relação jurídica entre as partes resta evidenciada pelo contrato particular de prestação de serviços médicos, hospitalares, de diagnóstico e terapia juntado no evento 37.8, bem como pela carteirinha do plano de saúde juntada no evento 1.8. 2.1. Do dever de cobertura. Sabe-se que a saúde constitui direito fundamental assegurado constitucionalmente, sendo garantida a todos e incumbindo ao Estado o dever de promovê-la, nos termos do art. 196 da Constituição Federal. Nesse sentido, compete ao Estado prestar assistência médica de forma universal e irrestrita à população, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS). Não obstante, conforme dispõe o artigo 199 da Constituição Federal, a prestação de serviços de saúde não é exclusiva do Estado, sendo admitida a atuação da iniciativa privada, desde que observadas as diretrizes e normas estabelecidas pelo ordenamento jurídico. É nesse cenário que se inserem os planos de saúde, por meio dos quais a operadora, mediante o pagamento de contraprestação mensal pelo consumidor, compromete-se a fornecer assistência médica, ambulatorial e hospitalar. Ademais, embora os contratos de plano de saúde sejam disciplinados por legislação específica (Lei nº 9.656/98) e pelas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), também se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme exarado na decisão de evento 36, tendo em vista a configuração de típica relação de consumo, na qual figuram, de um lado, o consumidor dos serviços (beneficiário) e, de outro, o fornecedor (operadora do plano de saúde). No caso, discute-se o dever de cobertura dos procedimentos necessários nas regiões das mamas (mamoplastia para reposicionamento das mamas), prescrito à autora após o emagrecimento decorrente da realização de cirurgia bariátrica (evento1.6), cujo fornecimento foi negado pela ré, sendo justificado, em sede de contestação, que os procedimentos possuem caráter estético. Pois bem. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos REsp nº 1.870.834/SP e nº 1.872.321/SP, submetido ao rito dos repetitivos (Tema 1.069), fixou as seguintes teses: i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Transcrevo o trecho do acórdão: (...)Isso porque, como se sabe, há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica também faz uma diferenciação entre as cirurgias plásticas reparadoras, isto é, aquelas destinadas a corrigir falha orgânica ou funcional, havendo, portanto, finalidade terapêutica, e as cirurgias plásticas estéticas, as quais possuem apenas intuito embelezador. (...) Nesse contexto, este Tribunal Superior possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências. Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Desse modo, para que haja obrigatoriedade de cobertura das cirurgias plásticas, faz-se necessária a verificação de seu caráter reparador ou funcional, isto é, de sua finalidade terapêutica voltada ao tratamento das complicações decorrentes do emagrecimento posterior à cirurgia bariátrica. No caso em análise, em que foi deferida a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova (exceto em relação ao pedido de dano moral) em que pese tenha o réu requerido em sede de especificação de provas a realização de perícia médico, posteriormente manifestou sua desistência, sendo homologado a sua desistênciaquanto à referida prova. Veja que apesar da ré ter impugnado em sede de contestação as cirurgias requeridas pela autora, este não se desincumbiu do ônus de comprovar o caráter estético das referidas cirurgias, no caso específico da autora, ante a ausência de realização da prova pericial médica. Depreende-se, portanto, que os procedimentos solicitados pela autora são procedimento de caráter reparadores, em decorrência de limitações que o atrito gerado pelo excesso de pele nessas regiões que causa assaduras e dermatites, devendo ser cobertas pelo plano. Quanto aos procedimentos de dermolipectomia para correção de abdômen em avental com correção de diástase de reto abdominal, a própria ré já deferiu a realização de procedimentos de dermolipectomia “Para Correção De Abdome Em Avental e Diástase Dos Retos-Abdominais" - Tratamento Cirúrgico, conforme requisição 725451783, conforme documento de evento 1.3. Destarte, reconheço o caráter reparador dos procedimentos de mamoplastia para reposicionamento das mamas, incumbindo ao plano de saúde réu a cobertura do aludido procedimento. Não diferente, entende o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Paraná: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER”. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO PÓS BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA DE COBERTURA AO ARGUMENTO DE QUE A CIRURGIA TERIA CARÁTER ESTÉTICO E, PORTANTO, ESTARIA FORA DA COBERTURA CONTRATUAL. PERÍCIA TÉCNICA QUE ATESTOU O CARÁTER REPARADOR DO PROCEDIMENTO PLEITEADO. DEVER DE CUSTEIO. ENTENDIMENTO EXARADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NOS RECURSOS ESPECIAIS Nos 1.870.834/SP E 1.872.321/SP – TEMA Nº 1.069/STJ. DANO MORAL AFASTADO. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE, PELA NEGATIVA. SUCUMBÊNCIA REDISTRIBUÍDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame1. Apelação visando a reforma de sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer, condenando a operadora de plano de saúde ao custeio integral da mamoplastia redutora, alegando a autora que o procedimento é reparador e necessário após cirurgia bariátrica, enquanto a requerida argumenta que a cirurgia tem caráter estético e não está coberta pelo contrato.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear a mamoplastia redutora solicitada pela autora, considerando o caráter reparador do procedimento, e se há direito a indenização por danos morais em decorrência da negativa de cobertura.III. Razões de decidir3. A cirurgia mamoplastiaredutora é considerada reparadora e deve ser coberta pelo plano de saúde, conforme entendimento do STJ sobre procedimentos pós-cirurgia bariátrica.4. A perícia médica confirmou que o procedimento é necessário para tratar complicações físicas e psicológicas decorrentes da cirurgia bariátrica.5. Não houve comprovação de dano moral, pois não foi demonstrado agravamento do estado de saúde da autora em decorrência da negativa de cobertura.IV. Dispositivo e tese6. Apelação parcialmente provida para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, com sucumbência recíproca. (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0000943-73.2020.8.16.0170 - Toledo - Rel.: DESEMBARGADORA ANGELA KHURY - J. 08.03.2026). 2.2. Dos danos morais. Sobre a configuração de danos morais, elucida Sérgio Cavalieri Filho que “[...], só deve ser reptado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exarcebada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais triviais aborrecimentos”. Outrossim, nos casos de negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde, o Superior Tribunal de Justiça fixou o entendimento de “a negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si só, não gera dano moral, devendo-se verificar as peculiaridades do caso concreto, avaliando se a conduta ilícita ultrapassou o mero inadimplemento contratual” (AgInt no REsp n. 2.090.040/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 22/11/2023)”. Assim, pondero que não há dano presumido no caso em análise, tampouco comprovação de que a autora tenha suportado situação que extrapole as consequências físicas normais e esperadas após a realização de cirurgia bariátrica, especialmente porque não houve demonstração concreta de urgência para a realização do procedimento. Importa destacar que o documento pericial psicológico, além de se tratar de prova produzida de forma unilateral, limita-se a indicar que as cirurgias plásticaspleiteadas seriam de suma importância para o desenvolvimento psíquico da autora, não tendo, contudo, comprovado que a negativa de cobertura tenha gerado situação que extrapole as consequências físicas normais e esperadas após a realização de cirurgia bariátrica. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS. CIRURGIA REPARADORA PÓS- BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA.I. Caso em exame1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais a fim de determinar que o a ré custeie integralmente as cirurgias e a condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se a cirurgia plástica reparadora após a cirurgia bariátrica é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde e se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.III. Razões de decidir3. Conforme TEMA 1069 do STJ passou a ser obrigatória a cobertura para cirurgia plástica pós-bariátrica, com exceção de procedimento meramente estético.4. A sentença que julgou procedente a ação foi fundamentada em laudos médicos que comprovam a necessidade das cirurgias reparadoras, não se tratando de procedimentos meramente estéticos.5. Danos morais não caracterizados (Entendimento STJ - AgInt no REsp n. 2.090.040/SP). IV. Dispositivo 6. Apelação conhecida e parcialmente provida.(TJPR - 8ª Câmara Cível - 0005879- 52.2024.8.16.0025 - Araucária - Rel.: DESEMBARGADOR GILBERTO FERREIRA - J. 11.08.2025). APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA C/C REPARAÇÃO DE DANO MORAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PÓS-BARIÁTRICA. CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. NEGATIVA DA OPERADORA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. [...] IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE DANO MORAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA (50%). SENTENÇA ALTERADA APENAS NO TOCANTE AOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO DO BRADESCO SAÚDE S/A CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.RECURSO DE FERNANDA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0049772-05.2019.8.16.0014 - Londrina - Rel.: SUBSTITUTO CARLOS HENRIQUE LICHESKI KLEIN - J. 15.04.2024) – destaquei. Logo, ante as circunstâncias do caso concreto e levando em consideração o entendimento deste Tribunal de Justiça em casos semelhantes, afasto o pedido de indenização por danos morais. 3. Dispositivo. Diante do exposto, com resolução do mérito na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado por ROSIMEIRE MERLOS SIMOES em face de UNIMED REGIONAL MARINGÁ- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para o fim de condenar a ré a autorizar e custear, observada eventual coparticipação contratualmente ajustada, o tratamento reparador de mamoplastia para reposicionamento das mamas.Diante da sucumbência recíproca (eis que a autora decaiu no pedido de danos morais), condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação, com amparo no artigo 85, §2° do Código de Processo Civil, considerando a natureza da demanda e o tempo necessário para solução da controvérsia, sendo 20% de responsabilidade da autora e 80% de responsabilidade da ré. Com a inclusão da presente sentença no sistema, dou-a por publicada. Intimem-se. Havendo interposição de embargos declaratórios, observar artigo 1.023, § 2º do Código de Processo Civil. Nos termos do artigo 1.010, § 1º, do Código de Processo Civil, o recurso de apelação independe de juízo de admissibilidade. Assim, caso interposto recurso de apelação, cumpra a serventia, artigo 1.010, §1º, do mesmo Código, e se houver recurso adesivo, o §2º, do mesmo artigo. Em seguida, proceda-se conforme disposto no § 3º. Cumpram-se as disposições do Código de Normas da Corregedoria Geral da Justiça, no que for aplicável. Maringá, data e horário de inserção no sistema. (assinado digitalmente) SUZIE CAPRONI FERREIRA FORTES JUÍZA DE DIREITO