0026259-91.2022.8.16.0017

AUTOS N° 0026259-91.2022.8.16.0017 1. NILSON DE MIRANDA e VERA LUCIA BISSOLI DE MIRANDA ajuizaram ação de obrigação de fazer c/com dano material e moral e pedido de tutela de urgência em face de HUMANA PARANÁ S.A. Alegaram, em síntese, que em 20/05/2022 adquiriram plano de saúde junto à ré, sendo que a vendedora vendeu o plano com “carência zero”. Todavia, em 22/08/2022, a autora Vera Lucia sentiu-se mal e foi até o Hospital Bom Samaritano de Maringá S/A, sendo recomendada pela equipe médica internação e realização de exames, ocasião em que a ré não liberou a solicitação da internação e nem dos exames. Disseram que, diante da negativa, o autor Nilson autorizou a realização dos exames, procedimentos e internação na modalidade particular e também notificou a ré, justificando que não haveria transcorrido o prazo de carência. Requereram a concessão de liminar a fim de compelir o plano de saúde réu a realizar todos os procedimentos médicos, laboratoriais e internamentos que forem necessários a partir dessa data e que estes sejam arcados pelo réu, tendo em vista que na recuperação da autora Vera Lucia são necessários exames médicos, laboratoriais e talvez novos procedimentos médicos e internações, decorrentes dos procedimentos já realizados de forma particular. Ao final, pugnaram pela confirmação da medida, bem como a condenação da ré à restituição da quantia de R$ 54.404,97 (cinquenta e quatro mil, quatrocentos e quatro reais e noventa e sete centavos) e danos morais. Juntaram documentos e requereram a concessão da justiça gratuita. Prolatada decisão no evento 8.1, que determinou a intimação da autora para juntada de documentos visando comprovar sua hipossuficiência econômica, bem como apresentar contrato de prestação de serviços e carteirinha do plano frente e verso. Intimada, a parte autora efetuou o recolhimento das custas iniciais, apresentou a carteirinha do plano e, em relação ao contrato, informou que a parte ré não o disponibilizou (evento 14). Certificado o recolhimento das custas iniciais (evento 18). Proferida decisão de evento 20, que: a) deu ciência acerca do recolhimento das custas pela parte autora; b) determinou que o autor prestasse esclarecimentos no tocante ao pedido de inclusão da pessoa física NILSON DE MIRANDA no polo ativo dofeito; c) indeferiu a tutela de urgência pretendida; d) reconheceu a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, invertendo o ônus da prova apenas com relação àquelas que não estão ao alcance do consumidor pela sua hipossuficiência técnica; e) determinou que a prova dos danos morais postulados recai sobre o autor; e f) deliberou sobre as diligências a serem tomadas para o prosseguimento do feito. Intimado (evento 21), o autor deixou de prestar esclarecimentos (evento 34). Remetidos os autos ao CEJUSC (evento 30), foram juntadas as informações acerca do Fórum de Conciliação Virtual (Evento 32). Expedida citação (evento 36), frutífera (evento 40). Juntada de dados dos autores para participação na audiência de conciliação (evento 41). Apresentada manifestação da ré, requerendo a habilitação de seus procuradores nos autos (evento 43). Juntou procuração e documentos. Certificada a pendência de anotação de sigilo sobre os autos (evento 44). Proferida decisão no evento 47, que em síntese: a) deferiu a habilitação do procurador da parte ré; b) determinou o levantamento da anotação do sigilo médio dos autos; c) determinou a desabilitação da pessoa física Nilson de Miranda; d) determinou o cumprimento do despacho de evento 20. Desabilitação da parte Nilson de Miranda (evento 50). A parte ré informou que aguarda o início do fórum de conciliação virtual ou então a designação da audiência de conciliação (evento 56). Certificado a abertura do Fórum de Conciliação Virtual (evento 59). Certificado o encerramento (evento 61). A ré apresentou contestação, alegando preliminarmente ailegitimidade ativa e impugnou o valor da causa. No mérito, sustentou a diferenciação de prazos de carência e cobertura parcial temporária, inexistência de negativa indevida, previsão contratual, inexistência de dano material e moral, bem como impossibilidade de inversão do ônus da prova. Por fim, requereu a improcedência dos pedidos iniciais e juntou documentos (evento 62). Réplica (evento 70). Intimados para especificação de provas (evento 73), a autora pugnou pelo depoimento pessoal do representante da ré e oitiva de testemunha (evento 74), enquanto a ré requereu depoimento pessoal dos autores, oitiva de testemunha, e prova documental, sustentando eventual possibilidade de requerer prova pericial, após a apresentação do prontuário médico (evento 75). Proferida decisão de evento 77, que: a) rejeitou a preliminar de ilegitimidade do autor Nilson; b) determinou a verificação da (in) ocorrência do preparo de custas relativas à impugnação ao valor da causa; c) reiterou a aplicação do CDC e a inversão do ônus da prova, ressaltando que a inversão não se aplica aos danos morais postulados; d) declarou o feito saneado; e) fixou os pontos controvertidos; f) deferiu a prova oral, consistente na oitiva do depoimento pessoal dos autores e oitiva de testemunhas, por ambas as partes; g) indeferiu a tomada do depoimento pessoal da ré, eis que representada por preposto, que não participou diretamente dos fatos, sendo irrelevante para o feito; h) deferiu a produção de prova documental; i) determinou a expedição de ofício ao Hospital Bom Samaritano de Maringá, a fim de que forneça cópia integral do prontuário médico da autora Vera Lucia Bissoli de Miranda, referente à internação ocorrida em agosto de 2022; j) indeferiu o pedido de produção de provas após a instrução formulado pela autora; k) postergou a análise de produção de prova pericial; l) após a juntada do documento médico, determinou a intimação da ré para manifestação acerca de seu interesse na produção da prova pericial e, caso deseje, especificar objetivamente a sua finalidade, sob pena de indeferimento. Intimada, a ré apresentou rol de testemunha (evento 79.1). Certificou-se o pagamento das custas processuais referentes à impugnação do valor da causa (evento 90).Intimada, a ré pugnou pela realização da audiência de instrução na modalidade virtual (evento 95). Intimados, os autores apresentaram rol de testemunhas, bem como requereram a realização da audiência de instrução na modalidade virtual (evento 96). Expedido ofício ao Hospital Bom Samaritano de Maringá (evento 97), resposta (evento 100). Intimada, a ré pugnou pela produção de prova pericial indireta por perito médico cardiologista para avaliar se as doenças preexistentes estão relacionadas ao procedimento realizado (evento 103). Intimada, a parte autora manifestou ciência dos documentos apresentados pelo Hospital Bom Samaritano de Maringá (evento 104). Proferida decisão de evento 106, que: a) determinou a retificação do valor da causa para R$ 149.809,94; b) determinou a remessa dos autos ao distribuidor para as anotações necessárias; c) determinou a intimação da autora para recolher as custas complementares (se for o caso), sob pena de extinção do feito sem resolução do mérito; d) determinou a intimação da autora para adequar o rol de testemunhas, sob pena de serem ouvidas apenas as três primeiras testemunhas do rol apresentado no evento 96; e) deferiu a produção de perícia indireta a ser realizada por médico cardiologista, solicitada unicamente pela parte ré; f) nomeou o Dr. KLEBER RIBEIRO MELO como perito; g) fixou quesitos do juízo; h) consignou medidas para realização da perícia, notadamente intimação do réu para efetuar o pagamento dos honorários. Alterado valor da causa (evento 111). Intimada, a parte autora apresentou quesitos e indicou três fatos em que as testemunhas irão prestar depoimento (evento 119). Certificou-se o pagamento das custas complementares (evento 120). Intimada, a ré apresentou quesitos (evento 124). Manifestação do perito Kleber Ribeiro Melo, com aceite doencargo e proposta de honorários (evento 128). Intimada, a ré impugnou os honorários apresentados pelo Expert e requereu a reavaliação e redução dos valores atribuídos à proposta pericial (evento 131). Intimada, a parte autora arguiu que incumbe à ré o pagamento dos honorários periciais (evento 132). Proferida decisão de evento 134, que determinou: a) a intimação da parte autora para especificar sobre qual fato cada testemunha arrolada prestará depoimento, sob pena de serem ouvidas apenas as três primeiras testemunhas do rol apresentado no evento 96; b) intimação da ré para retificar sua impugnação aos honorários periciais, sob pena de não apreciação e homologação dos honorários indicados no evento 128. A ré requereu a intimação do perito para que apresente nos autos sua proposta especificando cada etapa, tempo e respectivo valor dos trabalhos (evento 137). Intimado, o autor indicou sobre qual fato cada testemunha arrolada prestará depoimento (evento 138). Intimado, o Sr. Perito declinou do encargo, eis que trabalha para a ré (evento 143). Proferida decisão de evento 145 que: a) designou audiência de instrução telepresencial para: (i) a colheita de depoimento pessoal dos autores; (ii) a oitiva das cinco testemunhas/informantes arrolados pelo autor no evento 96, respeita a delimitação fática (evento 138); (iii) a oitiva da testemunha/informante arrolado pelo réu no evento 79; b) ressaltou que será presumida a disponibilidade da parte/testemunha e do respectivo procurador para participação no ato na modalidade telepresencial, com qualidade de áudio e vídeo; c) determinou a intimação pessoal dos autores Vera Lucia Bissoli de Miranda e Nilson de Miranda para comparecimento, sob pena de confesso; d) ressaltou que a intimação das testemunhas é responsabilidade das partes, dispensando-se a intimação pessoal; e) nomeou perito em substituição para atuação no caso em comento; f) determinou o cumprimento do item “4” do evento 106; e g) determinou a abertura de vista ao Ministério Público. Exarado aceite pela Sra. Perita nomeada, bem como apresentada proposta de honorários (evento 160).Intimada para recolhimento de custas (eventos 151 e 152), a ré promoveu os pagamentos devidos (eventos 162 a 164). Expedidas cartas de intimação pessoal aos autores (eventos 166 e 167), frutíferas (eventos 171 e 172). Apresentados comprovantes de rastreio da correspondência enviada pela autora às suas testemunhas e requerida a intimação judicial da testemunha MARCUS DE PAIVA (evento 169). Proferida decisão de evento 173, que: a) indeferiu o pedido de intimação judicial de testemunha não arrolada; b) determinou a intimação da ré para efetuar o pagamento dos honorários periciais, sob pena de preclusão. Intimada, a ré exarou concordância com os honorários estipulados pela perita nomeada, bem como requereu dilação de prazo para pagamento (evento 181). Manifestação da ré informando o pagamento dos honorários periciais (evento 183). Proferida decisão de evento 185, que reputou prejudicado o pedido de dilação de prazo, determinando o cumprimento do disposto no evento 106 e a realização da audiência de instrução. Intimada, a parte autora juntou cópia do AR de intimação de suas testemunhas e requereu a intimação judicial de MARCUS DE PAIVA THEODORO (evento 191). Apresentada manifestação da Sra. Perita requerendo o levantamento de 50% dos honorários periciais para início da produção da prova consistente apenas na análise documental (evento 192). Proferida decisão de evento 195 que indeferiu o pedido de intimação judicial da testemunha do autor, MARCUS DE PAIVA THEODORO e determinou o cumprimento do disposto no evento 106 quanto à prova pericial. Juntada manifestação dos procuradores do autor, informando que a parte “se confundiu” ao passar o nome do médico que o atendeu para que fosse ouvido emjuízo, motivo pelo qual seria necessária a substituição de VINICIUS ISSA RIZK FURLAN por MARCUS DE PAIVA THEODORO (evento 199). Indeferido o pedido de substituição de VINICIUS ISSA RIZK FURLAN por MARCUS DE PAIVA THEODORO e determinado o aguardo da realização da audiência (evento 203). Expedido alvará de levantamento de 50% dos honorários periciais (evento 209). Ato ordinatório de análise de processo com audiência designada (evento 219). O autor informou que promoveu o encaminhamento do link da audiência para as testemunhas arroladas e juntou documentos (evento 222). O Ministério Público se absteve de intervir nos autos (evento 223). Em audiência de instrução foi realizada a oitiva de 05 testemunhas/informantes arrolados pela parte autora e de 01 testemunha arrolada pela parte ré. Ainda, foi homologada a desistência da parte ré em relação ao depoimento pessoal dos autores e determinado o aguardo da apresentação do laudo pericial (eventos 225 e 226). Laudo pericial (evento 227). Os autores concordaram com a conclusão do laudo pericial (evento 230). Em seguida, apresentaram algumas considerações e solicitaram esclarecimentos ao Sr. Perito (evento 231). Determinado o escorreito cumprimento da decisão de evento 229 e, com o decurso do prazo concedido à ré, a intimação da Sra. Perita, com final oportunização de manifestação às partes (evento 234). Apresentada manifestação da ré apontando informações técnicas acerca do objeto da perícia e retificando, integralmente, a defesa já apresentada, com pedido de improcedência do pedido (evento 233). Juntado laudo complementar pela Sra. Perita (evento 238).Intimada, a parte autora concordou com o laudo (evento 241). A ré, por sua vez, discordou da conclusão da profissional e requereu a improcedência do pedido (evento 242). Proferida decisão de evento 244, que: a) homologou o laudo pericial e o complementar, autorizando a transferência do restante dos honorários periciais; b) declarou encerrada a fase instrutória, anunciado o julgamento de mérito e determinando a intimação das partes para apresentação de alegações finais. Certificadas as informações relevantes, foi expedido alvará de levantamento à Sra. Perita (eventos 246 e 247). Alegações finais da parte autora (evento 254). Renúncia ao prazo concedido à ré para alegações finais (evento 255). Certificada a ausência de custas remanescentes (evento 258). É o relatório. Fundamento e decido. 2. Primeiramente, À Secretaria para que altere a classe processual para “PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL”. 3. MÉRITO. Ausentes preliminares ou prejudiciais ao mérito a serem analisadas, bem como presentes as condições da ação e já anunciado o julgamento do feito, passo à análise de mérito. 3.1. Dos fatos. Narra a parte autora que no dia 20/05/2022 adquiriu plano de saúde administrado pela ré com a promessa de que teria “carência zero”. Todavia, no dia 22/08/2022 a autora VERA LUCIA, sentindo-se mal, foi até o Hospital Bom Samaritano de Maringá, onde a equipe médica lhe recomendou internação e realização de exames em caráter de urgência, o que foi negado pela ré em razão de suposto curso do período de "cobertura parcial temporária”. Busca a parte autora a condenação da ré: a) ao ressarcimento dos valores pagos para realização das medidas necessárias pela via particular; b) ao pagamento de indenização a título de danos morais no importe de R$ 20.000,00, para cada autor.Em contrapartida, a parte ré sustenta que a negativa foi legítima, eis que justificada em Cobertura Parcial Temporária (CPT) decorrente de doença preexistente (hipertensão arterial). Explicou que a beneficiária estava ciente da restrição contratual e que no período de 24 meses a partir da contratação o plano de saúde poderia negar o pedido de realização de procedimentos de alta complexidade e de internação em UTI, já que se trata de leito de alta tecnologia. Realizada a oitiva de AMAURI ZEFERINO (informante arrolado pelos autores), declarou ser genro dos autores (Nilson e Vera Lúcia) e relatou que, em 22 de agosto de 2022, sua sogra o chamou porque estava passando muito mal e não conseguia falar com a filha. Ele a socorreu e a levou ao pronto-socorro do hospital, onde ela deu entrada em estado de extrema fraqueza (desfalecida), necessitando de cadeira de rodas. Afirmou ter ouvido pessoalmente, no balcão do hospital, que o procedimento de cateterismo não seria realizado sem o pagamento de R$ 2.740,00, valor que ele mesmo pagou. Durante o exame, constatou-se a necessidade de uma angioplastia de emergência, que também foi recusada pelo plano de saúde. Disse que o hospital exigiu novo pagamento ou sugeriu a transferência da paciente para o Hospital Universitário (HU), que atende pelo SUS e declarou que o HU é de baixa complexidade, com fluxo muito alto e que não haveria tempo hábil para transferi-la, pois ela estava sofrendo um infarto grave e corria risco de morte. Explicou que para viabilizar a angioplastia e os demais procedimentos, a família precisou recorrer a empréstimos financeiros com outros parentes. Confirmou que nem Vera nem Nilson realizaram pagamentos diretamente de suas contas (todos os pagamentos foram feitos por terceiros/familiares) e que os autores ainda não conseguiram quitar as dívidas com os parentes que emprestaram o dinheiro. Assegurou que a autora era uma pessoa muito saudável, sem histórico de problemas de saúde ou hipertensão arterial, que frequentava a academia diariamente e não tomava medicamentos de uso contínuo. Relatou que a operadora de saúde não realizou exames prévios à contratação do plano e que, após o ocorrido, nunca entrou em contato para saber do estado de saúde de Vera. Afirmou que a situação causou grande angústia, estresse e constrangimento para a autora, que se sentiu violada em seus direitos. Por fim, informou que os autores continuam mantendo o mesmo plano de saúde atualmente.Na oitiva de MARCUS ROBERTO ANDREUCCI (testemunha arrolada pelos autores), explicou ser médico cardiologista, tendo trabalhado no Hospital Bom Samaritano, bem como para a operadora de saúde Humana Saúde, por 12 anos, não atuando mais em nenhum deles atualmente. Ao analisar o prontuário da paciente Vera Lúcia Bissoli de Miranda durante a audiência, constatou que ela deu entrada no pronto-socorro com quadro de dor torácica aguda e infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (infarto com supra), apresentando pressão arterial de 190x130. Afirmou que o caso era de extrema gravidade e configurava emergência médica com risco de morte, exigindo atendimento imediato e encaminhamento à hemodinâmica para realização de cateterismo e angioplastia (idealmente em até 90 minutos), não havendo tempo para que ela procurasse outro hospital ou aguardasse atendimento. Esclareceu que o cateterismo e a angioplastia são procedimentos de alta complexidade e que pacientes submetidos a eles necessitam de acompanhamento cardiológico contínuo e exames periódicos pelo resto da vida. No âmbito administrativo e financeiro, declarou não ter conhecimento sobre as condições de venda do plano de saúde, carências, eventuais negativas de cobertura ou se houve exigência de pagamento particular para o atendimento da paciente, pois sua atuação era estritamente clínica. Por fim, relatou que o Hospital Universitário (HU) também realiza esse tipo de atendimento emergencial e que, durante seu tempo de atuação, nunca recebeu orientação para reter atendimento emergencial em razão de questões financeiras, sendo a praxe realizar o socorro imediato ao paciente grave para depois resolver as questões burocráticas e de faturamento. Realizada a oitiva de VINICIUS ISSA RIZK FURLAN (testemunha arrolada pelos autores), que declarou ser médico cardiologista, bem como que trabalhou no Hospital Bom Samaritano em 2022. Explicou que sua única relação direta com a paciente Vera Lúcia foi a realização de sua alta hospitalar, não tendo participado do atendimento inicial. Ao analisar o eletrocardiograma e os relatórios médicos apresentados durante a audiência, confirmou que a paciente apresentava um quadro de infarto agudo do miocárdio com supra (supradesnível do segmento ST), compatível com a classificação de emergência (tarja vermelha) na triagem. Destacou que essa condição representa uma das maiores emergências cardiovasculares, com risco iminente de parada cardíaca e alta taxa de mortalidade, exigindo intervenção imediata (cateterismo ou trombólise). Explicou que a hipertensão arterial não é um fator decisivo para a ocorrência do infarto e, ainda, que ele podeacometer inclusive pessoas sem comorbidades prévias, por fatores como o estresse, e que pacientes nessa situação não podem ser liberados sem internação. Afirmou que o Hospital Bom Samaritano era a referência adequada para o caso por possuir serviço de hemodinâmica, necessário para desobstruir a artéria afetada. Declarou que transferir a paciente para uma instituição de menor complexidade, como o Hospital Universitário (HU) — que não dispõe de hemodinâmica —, seria contraindicado e altamente arriscado. Pontuou que, embora o HU e o serviço de atendimento aéreo possam realizar a trombólise (aplicação de medicamento para tentar dissolver o coágulo), o ideal é que o paciente seja tratado onde há hemodinâmica. Mencionou também que poucos hospitais na região de Maringá contam com esse serviço (como o Bom Samaritano, Paraná, Santa Rita, Maringá e o Metropolitano em Sarandi). Enfatizou que, sob o ponto de vista ético e profissional, o médico jamais pode recusar atendimento a um paciente em situação de emergência. Esclareceu que questões burocráticas, financeiras ou contratuais com o plano de saúde não interferem na conduta médica, uma vez que o profissional prescreve e realiza o tratamento necessário independentemente de o paciente ser particular ou conveniado. Relatou, por fim, que o atendimento no pronto-socorro é iniciado assim que a ficha do paciente é aberta, sem qualquer tipo de barreira ou orientação prévia da tesouraria que impeça a atuação da equipe médica. A Sr.ª VALDIRENE JANDUCI DA SILVA (testemunha também arrolada pelos autores) afirmou trabalhar como consultora de vendas em uma corretora autorizada que comercializa planos de saúde de diversas operadoras (incluindo Humana, Unimed e Amil) na região de Maringá. Confirmou ter intermediado a venda do plano de saúde para Nilson de Miranda e Vera Lúcia Bissoli de Miranda. Esclareceu que nem ela nem a corretora perderam comissão ou repasses com o plano em questão, uma vez que o prazo inicial de seis meses (período em que cancelamentos geram estorno de comissão) já havia transcorrido. Afirmou não possuir interesse pessoal no resultado do processo. Explicou que a contratação do plano de saúde foi realizada de forma 100% online. Por esse motivo, não entregou uma cópia física do contrato aos autores, esclarecendo que o documento fica disponível digitalmente na plataforma para download pelo cliente durante o período de cadastramento. Reconheceu sua voz no áudio reproduzido na audiência e confirmou que, no mês da venda, havia uma campanha promocional ativa que oferecia a primeira mensalidade gratuita e redução de carências. Esclareceu que, ao mencionar "isenção de carências" no áudio, referia-se à redução parcialpermitida pela promoção da operadora, e não ao zeramento total de todas as carências regulamentares. Declarou que, pelas normas da ANS, em casos de urgência e emergência que apresentem risco iminente de vida, as carências para internação ou procedimentos especiais podem ser quebradas. Se não houver risco de vida, o atendimento é limitado a 12 horas. Sobre o diagnóstico específico de infarto, afirmou que a classificação da gravidade depende exclusivamente de avaliação médica e foge de sua alçada técnica de vendas. Confirmou que os beneficiários são informados sobre a Cobertura Parcial Temporária antes de assinar o contrato. Detalhou que os clientes passam por uma Entrevista Médica Qualificada (EMQ) com um profissional de enfermagem e que, se houver declaração ou laudo de doença preexistente, aplica-se uma carência de dois anos (conforme regra da ANS) para cirurgias, internações, UTI e exames de alta complexidade relacionados àquela patologia. Na oitiva de SUELI DELFIOL BISSOLI (informante arrolada pelos autores), identificou-se como cunhada e relatou que não acompanhou o atendimento inicial de Vera em agosto de 2022, quando ela sofreu um infarto, mas a visitou posteriormente antes da realização dos procedimentos. Confirmou que a família lhe repassou a informação de que a operadora de saúde recusou a liberação dos procedimentos necessários (cateterismo e angioplastia) e de que o hospital não realizaria o atendimento emergencial caso não houvesse o pagamento. Disse ter emprestado, exclusivamente de seus recursos particulares, a quantia de R$ 23.000,00 para o pagamento dos procedimentos de urgência, visto que os autores não tinham condições financeiras no momento. Mencionou que a filha de Vera e outro familiar, Amauri, também pagaram por outras despesas e exames de valores não especificados. Afirmou que Vera sempre teve boa saúde, praticava atividades físicas e não tinha histórico de problemas médicos anteriores ao infarto, desconhecendo se ela fazia uso de medicamentos contínuos. Esclareceu que, devido à falta de condições financeiras de Vera, não pretende cobrá-la judicialmente caso o valor não seja devolvido de forma voluntária. Contudo, garantiu que, caso os autores obtenham o ressarcimento da operadora de saúde em juízo, o valor emprestado lhe será integralmente restituído. Realizada a oitiva de IZILDA MARIA DA SILVA (testemunha da ré), queesclareceu ser enfermeira e coordenadora da auditoria administrativa da operadora Humana Paraná. Informou que possui salário fixo e não recebe qualquer tipo de comissão ouvantagem financeira pela negação de coberturas. Explicou também que a decisão final sobre coberturas que saem da regra geral não cabe a ela, mas sim à diretoria da operadora, seguindo estritamente as regulamentações da ANS. Explicou que a carência contratual é o período definido no contrato em que o beneficiário ainda não tem direito a determinadas coberturas (variando conforme o grupo de procedimentos). Já a CPT consiste na suspensão, pelo período de 24 meses, da cobertura de procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças preexistentes declaradas pelo beneficiário no momento da contratação do plano. Afirmou que a negativa de cobertura para o procedimento da paciente Vera Lúcia ocorreu devido à Cobertura Parcial Temporária (CPT) e não por carência comum. Declarou que o procedimento de cateterismo é classificado pela ANS como de alta complexidade e, portanto, estava sujeito à suspensão de 24 meses prevista na CPT. Esclareceu que, diante de uma negativa de cobertura e após a estabilização do quadro clínico do paciente, a conduta indicada é optar pelo atendimento particular (assumindo os custos) ou buscar a rede pública de saúde (SUS). Informou ainda ter conhecimento de que os hospitais credenciados não se negam a prestar atendimento médico aos pacientes durante discussões sobre cobertura contratual. Afirmou que a análise sobre a relação entre o quadro clínico de infarto da paciente e a hipertensão arterial declarada é estritamente médica, assim como a definição sobre a urgência ou emergência do caso concreto. Justificou que o atendimento pelo plano não foi autorizado em razão da CPT decorrente da doença preexistente declarada. Por fim, declarou não ter informações sobre a realização de exames admissionais, entrevistas clínicas para detecção de preexistências ou sobre a entrega física ou virtual da cópia do contrato à beneficiária. É o relato da prova oral colhida em juízo. 3.2. Do dever de cobertura, pelo plano de saúde, dos procedimentos. Cinge-se a controvérsia acerca da (in)existência de abusividade na negativa da administradora de planos de saúde ré em custear os procedimentos médicos, laboratoriais e internamentos necessários para o tratamento da autora VERA em decorrência do infarto agudo do miocárdio que a acometeu em 22/08/2022. Já reconhecida a relação consumerista entre as partes (eventos 20 e 77).Ainda, restou devida e razoavelmente comprovada a relação jurídica entre as partes por meio das carteirinhas de plano de saúde colacionadas no evento 14.2 e da proposta de contratação apresentada no evento 62.4. Nota-se, portanto, que a parte autora é beneficiária de um plano de saúde coletivo empresarial na modalidade Saúde Premium I – AHOE/25CE - 975, cuja adesão ocorreu em 20/05/2022 (evento 62.4). Pois bem. Primeiramente, insta destacar que inexiste controvérsia quanto ao quadro clínico e o diagnóstico da paciente. No atestado médico emitido pelo Dr. Vinícius Furlan (CRM n.º 43.084) no momento da alta hospitalar, consta que a autora VERA ficou internada de 22/08/2022 a 28/08/2022 em razão do CID I21 (infarto agudo do miocárdio). Ademais, conforme consta na ficha de triagem, desde o atendimento inicial foi constatada a seriedade da situação, eis que a paciente chegou com queixas de dores no tórax com irradiação, características compatíveis com um possível infarto, que deram azo à anotação da ficha com prioridade pela circunstância emergencial (vida etiqueta vermelha no documento de evento 100.2, fl. 10). Neste ínterim, é incontroverso, também, que o quadro da autora era emergencial. Aludida informação consta expressamente no prontuário médico da autora (evento 100.2, fl. 5) e foi confirmada pelos médicos Marcus Roberto Andreucci e Vinicius Furlan na audiência de instrução: Artur Bittencourt Junior (Advogado do Autor): A pergunta que eu gostaria de fazer, Dr. Marcus, é se nesse quadro, diante de toda essa documentação que o senhor já pôde analisar aqui brevemente, mas com todo o cuidado e a expertise que o senhor tem sobre o assunto, essa paciente estava correndo risco de morte? Marcus Roberto Andreucci (Testemunha): Sim, infarto é uma emergência, sim. Artur Bittencourt Junior (Advogado do Autor): Ela tinha que ser atendida ali com emergência, ela poderia... dava tempo de ela procurar um outro tipo de atendimento médico, uma outra casa hospitalar, enfim, um outro hospital? Marcus Roberto Andreucci (Testemunha): Não. Artur Bittencourt Junior (Advogado do Autor): Não? Tinha que ser imediato. Marcus Roberto Andreucci (Testemunha): Sim, algum atendimento prestado imediato. É um infarto com supra, sim. Se não tivesse alteração no eletro,ainda poderia aguardar para se fazer o cateterismo, mas como é um infarto com supra, esse você tem que fazer o tratamento imediato, de que maneira for. E, ainda: Marcelo Urbano (Advogado do Autor): Certo. Agora se nós pudéssemos ir na página número 10. Na página número 10. Essa tarja vermelha sugere um atendimento de emergência? Vinicius Issa Rizk Furlan (Testemunha): Sim, sim, perfeitamente. Pela triagem. (...) Marcelo Urbano (Advogado do Autor): Certo. Esse paciente teria que ser encaminhado para cateterismo com urgência? Vinicius Issa Rizk Furlan (Testemunha): Sim. Fixadas tais premissas, frisa-se que, nos termos da Protocolo de Manchester, a classificação de risco é realizada de acordo com o risco de vida que o paciente enfrenta. No Brasil, os hospitais comumente utilizam a seguinte tabela para identificar o grau de cada paciente: 1 Sendo assim, percebe-se que a classificação do paciente é imprescindível para o seu correto recebimento e tratamento inicial pelo hospital, sendo que, em casos emergenciais, o internamento e a aplicação de medicação específica devem ser imediatos. Este foi, portanto, o caso da autora, que foi atendida imediatamente após a sua chegada e encaminhada para realização dos exames necessários. 1 https://cdr.saude.sp.gov.br/wp-content/uploads/2022/08/CLASSIFICACAO-DE-RISCO-12.8.22.pdfIncontroverso, ainda, que apesar de a equipe médica do Hospital Bom Samaritano não negar atendimento inicial à paciente, a administradora de planos de saúde negou a liberação e o custeio dos procedimentos imprescindíveis para a recuperação da paciente (vide eventos 1.20 a 1.22). A justificativa da ré foi o fato de que na guia de liberação consta a indicação de preexistência de hipertensão arterial (CID I10), o que provocou a incidência da chamada “cobertura parcial temporária (CPT)” para procedimentos de alta complexidade para doenças pré-existentes durante o período de 24 meses a partir da contratação. Destarte, a ré admite que no momento da internação da autora informou seu acompanhante, o autor NILSON, acerca da necessidade de custeio das despesas pela via particular ou então de transferência da paciente para um hospital que realizasse o atendimento pelo SUS. Ou seja, apesar de a equipe hospitalar ter realizado o atendimento no pronto socorro, a ré se negou a dar andamento aos procedimentos necessários para o tratamento sem que houvesse o prévio pagamento pela prestação de serviços. Ainda, não restam dúvidas quanto à alta complexidade dos procedimentos que a autora precisaria realizar, bem como da alta tecnologia do leito no qual a paciente precisaria ser internada. Conforme documentos de eventos 62.7 a 62.10 foram negados os procedimentos de “tc crânio ou sela túrsica ou órbitas”, “tc tórax”, “cateterismo cardíaco e e/ou d com cineangiocoronariografia e ventriculografia”, “implante de stent coronário”, bem como a internação em “UTI adulto e atendimento médico do intensivista em UTI geral”. Destarte, nos termos do rol de procedimentos da ANS, são todos procedimentos de alta complexidade/alta tecnologia: (PAC – procedimento de alta complexidade)(evento 62.11) Ademais, nos termos da Súmula 02/2002 da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS: “A aplicação do conceito de LEITO DE ALTA TECNOLOGIA, para fins do disposto na Resolução CONSU nº 2, de 3 de novembro de 1998, fica vinculada à internação em qualquer dos tipos de unidade de tratamento intensivo definidos na Portaria GM nº 3.432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde”. Assim, abarca os leitos de Terapia Intensiva Adulto, Pediátrico, Unidade Coronariana, Queimados e Cuidado Intermediário Adulto e Pediátrico. Nesse mesmo sentido, a Dr.ª Marcela Kondo Sato (CRM/PR 40.503), médica responsável por elaborar o laudo médico em juízo, explicou: 2. Os procedimentos indicados no quesito de nº 1, são considerados de alta complexidade? Conforme a lista da ANS, os procedimentos de tomografia de crânio, tomografia de tórax, cateterismo cardíaco, angioplastia e internação em UTI são procedimentos de alta complexidade. (evento 227.1) Com efeito, cinge-se a controvérsia principal na (in)existência dever da ré de liberação e custeio do tratamento da autora em razão do infarto agudo do miocárdio antes do fim do prazo para cobertura parcial temporária. De fato, a Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe que durante o prazo de 24 meses, contados a partir da data de adesão ao plano, a cobertura fica limitada para determinados procedimentos de alto custo relacionados às doenças e lesões preexistes declaradas pelo contratante. Nesse período, a operadora não é obrigada a cobrir procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia (UTI, CTI e similares) e procedimentos cirúrgicos (artigo 11 da Lei 9.656/98 e Resolução Normativa nº 162/2007 da ANS). Assim, a cobertura parcial temporária (CPT) não se confunde com o período de carência tradicional. Ao contrário desta, aquela suspende apenas a cobertura de alguns procedimentos e desde que relacionados exclusivamente às doenças e lesões que o beneficiário comunicou no momento de adesão ao plano de saúde. Já a carência é “ o prazo que o beneficiário do plano de saúde precisa aguardar para começar a utilizardeterminados serviços do plano. Esse prazo existe para evitar que pessoas contratem o plano apenas para realizar procedimentos imediatos e, em seguida, cancelem o contrato” 2 . Não obstante, no caso em apreço não há que se falar em incidência da cobertura parcial temporária como escusa para o custeio do tratamento. Explico. Nos termos do laudo pericial elaborado pela Dr.ª Marcela Kondo Sato (CRM/PR 40.503), na época dos fatos a autora VERA tinha 56 anos e possuía hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes “não insulina dependente” e intolerância à lactose. Entretanto, tais fatores não podem ser considerados causas diretas de um infarto agudo do miocárdio, mas apenas fatores de risco que aumentam as chances da sua ocorrência. Conforme explicado pela Sr.ª Perita: “Assim, as doenças preexistentes da Autora não resultam na caracterização de nexo causal para o infarto, que foi diagnosticado no internamento de agosto de 2022. Como mencionado no item 4.4 acima, se assim fosse, todas as mulheres com mais de 45 anos e os homens com mais de 55 anos teriam um infarto do miocárdio”. (evento 227.1). A mesma análise foi realizada pelos doutores Marcus Roberto Andreucci e Vinícius Issa Rizk Furlan em audiência de instrução: Artur Bittencourt Junior (Advogado do Autor): (...) Doutor, ela não estava com hipertensão no momento que ela entrou, né? Marcos Roberto Andreucci (Testemunha): Está com 190 por 130, sim. Artur Bittencourt Junior (Advogado do Autor): E é por causa do infarto isso? Marcus Roberto Andreucci (Testemunha): Não dá pra gente fazer uma correlação direta. Pode se infartar com a pressão normal, pode se infartar com a pressão alta. Isso não dá pra gente fazer uma correlação específica de que o infarto seja causado pelo pico hipertensivo. Ele pode sim ter correlação, mas ele pode também ser secundário ao quadro de dor, ao quadro do infarto. E, ainda: Artur Bittencourt Junior (Advogado do Autor): (...) Gostaria de lhe perguntar, só pacientes que têm hipertensão sofrem infarto? Vinicius Issa Rizk Furlan (Testemunha): Não. Pelo contrário. Vários outros tipos de comorbidades podem levar a infarto. 2 https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/caminho-do- consumidor/Cartilha_de_Cobertura_Parcial_Temporria_A5_r06.pdfArtur Bittencourt Junior (Advogado do Autor): Eu vou estender um pouquinho mais a pergunta. Pessoas sem comorbidades podem sofrer um infarto também? Vinicius Issa Rizk Furlan (Testemunha): Pode. Existem vários tipos de infarto, inclusive por estresse. A pessoa ela não pode ter... Pode ter o colesterol baixo e infartar por estresse, é um tipo de infarto. Verifica-se, portanto, que inexistia “doença preexistente” que justificasse a recusa de custeio dos procedimentos de alta complexidade relacionados ao infarto que a autora VERA sofreu em agosto de 2022. Não obstante, ainda que se verificasse alguma “doença preexistente”, não seria o caso de negar o custeio dos procedimentos e da internação. Isso porque a cobertura parcial temporária não se trata de uma escusa absoluta, incidente e aplicável em todos os casos. Na verdade, trata-se de a justificativa que pode ser relativizada em determinadas situações, como é o caso de casos emergenciais. Neste ínterim, importante ressaltar que, conforme já mencionado, a cobertura parcial temporária é diferente das chamadas carências contratuais. Todavia, por ausência de legislação específica que a regulamente, aplica-se a ela o disposto na Lei n.º 9.656/98 para as carências, notadamente quanto à sua limitação. Destarte, nos termos do artigo 12, inciso V, alínea “c” da mencionada lei, em se tratando de urgência e emergência, o prazo de carência máximo é de 24 (vinte e quatro) horas: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Ainda, o artigo 35-C da mesma lei estabelece a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência. Vejamos; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Ora, a alegação da ré de que cumpriu a determinação legal em razão da realização de atendimento inicial não se sustenta. Isso porque, como explicado pelos médicos Marcela Kondo Sato (evento 227) e Vinícius Issa Rizk Furlan (evento 226.3), o tratamento da paciente exigia internação imediata para intervenção coronariana primária ou a terapia com trombolítico e a posterior cineangiocoronariografia. Os médicos são absolutamente categóricos quanto à impossibilidade de transferência segura da paciente para outro hospital para intervenção, já que ela já corria risco de parada cardíaca e, ainda, de morte. Vejamos: “2. A condição clínica da paciente, se não atendida de forma urgente e particular, poderia ter evoluído para um risco grave ou óbito? Sim, conforme a Diretriz Brasileira de Cardiologia, o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST exige um tratamento de emergência com reperfusão coronariana precoce, que deve ser realizado em até 12 horas do início dos sintomas. Quando ocorre a oclusão total do lúmen arterial, quanto mais precoce for realizada a desobstrução, menor será o tempo de isquemia e a área de necrose e, consequentemente, maior será o sucesso terapêutico”. (evento 227.1) Além disso, o Dr. Vinícius ainda apontou que a sugestão de encaminhamento da paciente para o Hospital Universitário de Maringá se revelava ainda mais prejudicial à paciente, já que não dispõe de todas as tecnologias que o Hospital Bom Samaritano, o que poderia prejudicar o seu tratamento: Marcelo Urbano (Advogado do Autor): Essa paciente estava no Bom Samaritano. Se se tivesse... Se fosse atendida num outro hospital, ela correria risco de vida, de morte? Se tirasse ela dali e fosse para um outro lugar? Vinicius Issa Rizk Furlan (Testemunha): Com certeza. O risco é de parada cardíaca, tá? O infarto... O infarto com supra é a emergência cardiovascular, uma das maiores urgências que nós temos, né? Então, então assim, transportar esse paciente é arriscado. Daria, mas é muito arriscado. Marcelo Urbano (Advogado do Autor): O senhor não aconselharia transportar uma paciente nessa condição? Vinicius Issa Rizk Furlan (Testemunha): Assim, ela já estava... Ela já estava no hospital de referência aí, né? Transferir por quê? Qual seria o motivo da transferência? Marcelo Urbano (Advogado do Autor): É porque tem um outro hospital aí na cidade, eu esqueci o nome agora.Suzie Caproni Ferreira Fortes (Juíza de Direito): HU, doutor. Marcelo Urbano (Advogado do Autor): HU. É... Ela teria condição de ser transportada para o HU? Vinicius Issa Rizk Furlan (Testemunha): Negativo. O HU é de menor complexidade. O nosso tem mais complexidade. A gente não pode transferir um paciente para um hospital de menor complexidade. Marcelo Urbano (Advogado do Autor): E aí a referência do hospital para ser atendida ela naquele momento era esse? Vinicius Issa Rizk Furlan (Testemunha): Era ali porque nós temos hemodinâmica. Hemodinâmica é um serviço que é feito para abrir a artéria que está acometida. Então, ao meu ver, nós não podemos tirar ela de um lugar que tem hemodinâmica para um lugar que não tenha. Marcelo Urbano (Advogado do Autor): Certo. Deixa eu só entender, se ela voltasse lá no HU ela teria que voltar para cá para fazer hemodinâmica, é isso? Vinicius Issa Rizk Furlan (Testemunha): Perfeito. Nota-se: a testemunha ouvida em juízo indica que o tratamento inicial poderia ser realizado mediante internação do HU, mas posteriormente a paciente precisaria ser transferida para outro nosocômio a fim de realizar os demais procedimentos necessários à sua recuperação. Não bastasse, a mera sugestão de que a autora, com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, saísse do hospital que atende o seu plano de saúde para procurar outro local que pudesse executar os procedimentos necessários ao seu tratamento é um formalismo que beira o absurdo. Frisa-se que no caso em apreço a ré não sugeriu nem mesmo que a transferência fosse realizada de ambulância, por exemplo, mas esperava que a paciente entrasse no seu carro particular e fosse atrás de outro hospital enquanto infartava. Nos termos do artigo 196 da Constituição Federal e do artigo 2.º da Lei Orgânica de Saúde (n.º 8.080/1990), a saúde é um direito fundamental do ser humano, tornando-se ainda mais relevante a sua garantia em contextos emergenciais. Diante de todo o exposto, a negativa de custeio do plano de saúde e a exigência de pagamento do tratamento necessário à recuperação da autora VERA mostram- se abusivos e violadores do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. Não diferente é a jurisprudência em casos similares:PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CARÊNCIA. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Nos casos de urgência e emergência, o contrato de Plano Referência de Assistência à Saúde, no qual é disponibilizada a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar do beneficiário. Afastada a limitação do prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses para o atendimento de urgência/emergência. Precedentes desta Corte e do STJ. 2. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar a internação e o tratamento indicado por médico, em casos de urgência e emergência, revela conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana, passível de compensação indenizatória por danos morais. 3. Para a fixação do valor da indenização por danos morais, deve-se considerar, além das disposições dos arts. 944 e 945 do Código Civil, a função pedagógica ou educativa para futuras condutas, a não constituição do enriquecimento sem causa e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 4. Apelação conhecida e desprovida. (TJ-DF 07319184020228070001 1774867, Relator.: RENATO SCUSSEL, Data de Julgamento: 18/10/2023, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 31/10/2023) APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTEÇA DE PROCEDÊNCIA PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – MAGISTRADO QUE É O DESTINATÁRIO DA PROVA - DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA ORAL – ELEMENTOS CONSTITUIDOS NOS AUTOS SUFICIENTES AO JULGAMENTO – PRELIMINAR REJEITADA. DOENÇA PRÉ- EXISTENTE – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) – LIMITAÇÃO DE COBERTURA PELO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO) MESES – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – DETERMINAÇÃO MÉDICA DE INÍCIO IMEDIATO DE TRATAMENTO PARA CONTER A EVOLUÇÃO E AGRAVAMENTO DA ENFERMIDADE – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) AFASTADA – INCIDÊNCIA DOS ARTS. 12, V, c e 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – CONTRATO QUE DEVE SER INTERPRETADO DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – ART. 47 DO CDC. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AFASTAMENTO – PARTE AUTORA/APELADA QUE NÃO COMPROVOU O AGRAVAMENTO DO SEU ESTADO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE. ÔNUS DE SUMCUMBÊNCIA – REDISTRIBUIÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 9ª C. Cível - 0033696- 45.2020.8 .16.0021 - Cascavel - Rel.: DESEMBARGADOR GIL FRANCISCO DE PAULA XAVIER FERNANDES GUERRA - J. 29 .05.2022) (TJ-PR - APL: 00336964520208160021 Cascavel 0033696-45.2020.8 .16.0021 (Acórdão), Relator.: Gil Francisco de Paula Xavier Fernandes Guerra, Data de Julgamento: 29/05/2022, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 30/05/2022) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. AUTORA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA DE COMPORTAMENTO INCERTO OU DESCONHECIDO DE OUTROS ÓRGÃOS RESPIRATÓRIOS (CID 10 D38 .5). NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA E CIRURGIA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. NEGATIVA AMPARADA EM COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) PARA DOENÇA PREEXISTENTE, QUE PREVÊ CARÊNCIA DE 24 MESES. NÃO CABIMENTO. EMERGÊNCIA DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE JUSTIFICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. INCIDÊNCIA DO PRAZO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS PARA COBERTURA. INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, INCISO V, ALÍNEA C, E 35–C DA LEI Nº 9.656/1998. RECUSA ILÍCITA. DEVER DE COBERTURA EVIDENCIADO. DANOS MATERIAIS. DEVER DE REEMBOLSO PELO DISPÊNDIO COMO TRATAMENTO INDEVIDAMENTE NEGADO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE (FÍSICO E PSÍQUICO) DA PACIENTE. SENTENÇA REFORMANDA APENAS NESSE TÓPICO. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. PREQUESTIONAMENTO. OBSERVÂNCIA DO ART. 1025 DO CPC. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0016218-74.2022.8.16 .0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR ARQUELAU ARAUJO RIBAS - J. 02.03 .2023) (TJ-PR - APL: 00162187420228160014 Londrina 0016218-74.2022.8.16 .0014 (Acórdão), Relator.: Arquelau Araujo Ribas, Data de Julgamento: 02/03/2023, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 03/03/2023) 3.3. Dos danos materiais. Reconhecida a falha na prestação de serviços pela ré, passo à análise do pedido de condenação ao pagamento de danos materiais. Quanto a tal ponto, importante ressaltar que “o dano material não se presume, deve ser comprovado, pois a indenização se mede pela extensão do dano, nos exatos termos do disposto no art. 944 do Código Civil. O dever de ressarcimento somente alcança os valores efetivamente pagos ou perdidos pela parte autora e devidamente comprovados nos autos” (STJ - AREsp: 1812474 MT 2020/0343050-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 23/02/2022). No caso dos autos, pretende a parte autora a condenação da ré ao pagamento de R$ 41.320,00 (quarenta e um mil reais) relativos à totalidade dos valores despendidos para realização do tratamento necessário no Hospital Bom Samaritano. Em contrapartida, a ré argumentou que o valor da restituição a título de danos materiais deve ser limitado à tabela do plano de saúde. Entendo, contudo, que não lhe assiste razão. Nos termos da fundamentação supra, houve falha na prestação de serviços em razão da negativa indevida de cobertura de procedimentos emergenciais. Desta feita, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que, em tais casos, o reembolso pelo plano de saúde não poderá se limitar à tabela do plano de saúde, devendo ocorrer de forma integral. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. JULGAMENTO:CPC/2015. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado. 3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1 .022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459 .849/PR, julgado em 14/10/2020). 5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário. 6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. 7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material. 8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 9 . Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ - REsp: 1840515 CE 2019/0290481-8, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/11/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2020) Conforme consta da ementa supra, o fundamento para o reembolso integral é que, em razão da recusa indevida, o beneficiário se viu obrigado a custear o tratamento nos termos da exigência hospitalar, notadamente pelo iminente risco de lesão grave à saúde. Com efeito, será devido o reembolso integral, já que, caso a operadora de planos de saúde tivesse cumprido com o seu dever contratual de custear o tratamento emergencial, não teria sido necessário o despendimento de quaisquer valores pela autora. Nem que se alegue, ainda, ilegitimidade da parte autora para requerer o reembolso em razão do pagamento ter sido efetuado por terceiros. Primeiramente porque os documentos estão todos em nome da autora. A questão de que alguns dos procedimentos teriam sido pagos por terceiros surgiu apenas em sede de audiência de instrução e, nota-se, já foi afastada por esta Magistrada eventual ilegitimidade (vide evento 226.5, minuto 6:30).Mesmo que se admita que os informantes AMAURI ZEFERINO e SUELI DELFIOL BISSOLI foram os responsáveis pelo pagamento de determinados valores a título de danos materiais, isso teria ocorrido em razão da absoluta impossibilidade financeira dos autores, da urgência da situação e da certeza de que os autores realizarão o repasse devido assim que possível. Eventual indeferimento do reembolso nessas circunstâncias se revelaria formalidade excessiva do juízo. No caso em apreço, a parte autora juntou as notas fiscais, os recibos e os boletos que discriminam os valores pagos nos eventos 1.13 a 1.18. Assim, tem-se a demonstração das seguintes despesas: Data Despesa Valor Evento 08/2022 Angioplastia R$ 9.000,00 1.13 24/08/2022 Pacote Cateterismo R$ 2.740,00 1.14 25/08/2022 Pacote Angioplastia R$ 23.680,00 1.15 18/09/2022 Diárias hospitalares R$ 17.420,00 1.16 10/12/2022 Despesas hospitalares R$ 9.540,42 1.17 10/12/2022 Despesas hospitalares R$ 844,55 1.18 Total de gastos R$ 63.224,55 Entretanto, não obstante a ré não tenha impugnado os documentos de eventos 1.13 a 1.18 e nem tampouco apresentado relatório financeiro capaz de desconstituir a prova colacionada pelos autores, fato é que estes formularam pedido de condenação em danos materiais apenas no valor de R$ 41.320,00, sendo vedado ao Juiz a prolação de decisão ultra petita, razão pela qual de rigor a condenação da ré ao pagamento de danos materiais no importe ora mencionado (R$ 41.320,00). 3.4. Dos danos morais. No caso em apreço, a autora VERA requer a condenação da ré ao pagamento de danos morais narrando que a recusa indevida do plano de saúde atingiu a esfera extrapatrimonial e superou o mero dissabor, provocando-lhe prejuízos à sua honra. Concomitantemente, o autor NILSON sustenta ter sofrido danos moraisreflexos em decorrência dos fatos narrados, sobretudo por ter sido a pessoa que acompanhou o ocorrido junto com a paciente e se viu obrigado a resolver os contratempos provocados pela ré. De plano, importante registrar o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o mero inadimplemento contratual não enseja a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Veja-se: Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”. No entanto, a Corte Superior faz uma ressalva importante para os casos de negativa indevida de cobertura em situação de urgência ou emergência, bem como quando há agravamento da condição de saúde do paciente. Nessas hipóteses, entende-se pela possibilidade de reconhecimento do dano moral. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO MÉDICO DURANTE A VIGÊNCIA DA CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA ATESTADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL PRESUMIDO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Segundo entendimento jurisprudencial, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear tratamento médico indicado em situação de durante período de carência contratual. urgência/emergência 2. A orientação jurisprudencial que vigora nesta Corte Superior é no sentido de que a recusa do plano de saúde em cobrir atendimento médico em situação emergencial configura dano moral presumido. 3. Agravo interno desprovido" (AgInt no Rel.AREsp 2.618.971/DF, Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024). Como fundamentado pelo Ministro Villas Boas Cuêva no julgamento do Recurso Especial n.º 2.197.574: “De todo modo, não se antevê prejuízos em já definir, apenas a título exemplificativo, que o dever de reparação de danos aos direitos da personalidade, no caso de recusa injustificada de coberta médico-assistencial, e desde que constatado abalo moral concreto, e não meramente presumido, poderá estar justificado nas seguintes hipóteses: a) recusa em contexto de emergência médica, risco de vida ou agravamento iminente do quadro clínico; b) recusa à cobertura de procedimento previsto em cláusula que não comporta dúvida interpretativa razoável; e c) efetiva comprovação de sofrimento, angústia, agravamento da doença ou danos à saúde mental do paciente, e d) reiteração de conduta ou prática abusiva”. Ademais, sobre a configuração de danos morais, elucida Sérgio Cavalieri Filho que “[...], só deve ser reptado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor,aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exarcebada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais triviais aborrecimentos”. Outrossim, esclarece o autor que “Dor, vexame, sofrimento e humilhação são consequência, e não causa. Assim como a febre é o efeito de uma agressão orgânica, dor, vexame e sofrimento só poderão ser considerados dano moral quando tiverem por causa uma agressão à dignidade de alguém” 3 . Pois bem. Considerando os fatos narrados, entendo inequívoca a configuração de danos morais. Isso porque a autora VERA chegou ao hospital com queixas de dor no tórax compatíveis com o início de um infarto agudo do miocárdio e, reconhecendo a seriedade da situação, a equipe médica não só iniciou o tratamento emergencial, como a encaminhou para a realização de exames com prioridade para posterior adoção da melhor opção terapêutica. Todos os médicos que compareceram na fase instrutória dos autos apontaram a imprescindibilidade da tomada de uma atitude rápida e eficaz para que não houvesse risco de agravamento do quadro para uma parada cardíaca. No entanto, o plano de saúde negou a cobertura, criando sérios riscos de agravamento rápido do quadro de saúde da autora – que, frisa-se, estava infartando no momento do ocorrido, sem condições de tomar decisões críticas. Nota-se que há indícios claros de que a ré teria se aproveitado de um momento de fragilidade intensa da paciente ao exigir o pagamento das despesas hospitalares pela via particular sob o argumento de que a hipertensão arterial da autora seria o suficiente para recusar a cobertura temporária do tratamento para um infarto. Destarte, caracterizado dano extrapatrimonial passível de indenização. Sobre o tema: RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. ALEGADO PERÍODO DE CARÊNCIA. SINAIS DE APENDICITE AGUDA. PRONTUÁRIO MÉDICO QUE INDICA CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. REPARAÇÃO INTEGRAL DEVIDA. RESTITUIÇÃO QUE DEVE SE DAR NA FORMA SIMPLES. DANOS MORAIS 3 CAVALIERI FILHO, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil. 12. Ed. São Paulo: Atlas, 2015.p. 122.CONFIGURADOS. SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR DO COTIDIANO. QUANTUM FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). DANO MATERIAL COMPROVADO. VALOR FIXADO EM SENTENÇA QUE NÃO CORRESPONDE COM OS DOCUMENTOS CONSTANTES NOS AUTOS. ADEQUAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 1ª Turma Recursal - 0009253-63.2025.8.16.0018 - Maringá - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS DOUGLAS MARCEL PERES - J. 27.06.2026) Ademais, insta destacar que conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, parentes da vítima em linha reta ou colateral até o quarto grau são legítimos para requerer danos morais reflexos em decorrência de situação narrativa pela qual a vítima passou. Sobre o tema, inclusive, no REsp 1.119.632/RJ, o Ministro Relator RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, destacou que: “Conquanto a legitimidade para pleitear a reparação por danos morais seja, em princípio, do próprio ofendido, titular do bem jurídico tutelado diretamente atingido (CC/2002, art. 12; CC/1916, arts. 75 e 76), tanto a doutrina como a jurisprudência têm admitido, em certas situações, como colegitimadas também aquelas pessoas que, sendo muito próximas afetivamente ao ofendido, se sintam atingidas pelo evento danoso, reconhecendo-se, em tais casos, o chamado dano moral reflexo ou em ricochete”. Na hipótese vertente o autor NILSON DE MIRANDA narra que sofreu danos morais reflexos em razão da situação à qual sua esposa e coautora foi submetida em decorrência da negativa da ré de custeio e liberação dos procedimentos emergenciais necessários. Da análise fática, entendo que houve demonstração suficiente da configuração de danos morais reflexos para o coautor. Com efeito, nota-se que o Sr. NILSON, enquanto esposo e acompanhante na internação e no tratamento de saúde, tem com ela relação muito próxima, de modo que justificável a alegação de que tenha sido atingido pelo ocorrido, mesmo porque foi o responsável por tomar a decisão de interná-la mediante pagamento das despesas ou movê-la para um hospital que atendesse pela rede pública e, ainda, precisou resolver toda a questão financeira envolvida, pedindo dinheiro emprestado a familiares para garantir a prestação dos serviços médicos necessários. Para apuração do valor a ser indenizado a título de danos morais, tem-se a considerar a situação econômico-financeira da ré e a natureza do dano. Por outro lado, a indenização não pode representar enriquecimento ilícito. Apurando-se as circunstâncias docaso em concreto, a negativa de liberação de custeio dos exames e do procedimento cirúrgico emergencial, bem como a exigência de pagamento do tratamento pela via particular, considerando, ainda, o caráter educativo da condenação (a fim de compelir a ré à prática de atos da mesma natureza), entendo justa e adequada fixar a indenização em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) para cada autor. 4. DISPOSITIVO Diante do exposto, com resolução do mérito na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE o pedido deduzido por NILSON DE MIRANDA e VERA LUCIA BISSOLI DE MIRANDA em face de HUMANA PARANÁ S.A para o fim de condenar a ré ao pagamento de indenização por: a) danos materiais, no valor total de R$ 41.320,00 (quarenta e um mil, trezentos e vinte reais), acrescido de correção monetária pela média IPCA/IBGE (cf. artigo 389, parágrafo único, do Código Civil) a partir da data do último desembolso (vide documentos de eventos 1.13 a 1.18 – eis que os danos materiais não foram pleiteados em sua integralidade) e juros de mora pela taxa legal a partir da citação (artigo 405, Código Civil); b) danos morais, no valor total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sendo R$ 15.000,00 (quinze mil reais) devidos a cada autor, corrigidos pela média do IPCA/IBGE e acrescidos de juros de mora pela taxa legal, ambos a contar desta sentença. Observe-se que, nos termos do artigo 406, §1.º, do Código Civil, “A taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código”. Outrossim, segundo previsão do artigo 389, parágrafo único, “Na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, será aplicada a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo”. Anoto que o valores devidos deverão ser apurados mediante a elaboração de simples cálculo aritmético. Por sucumbente, condeno a ré ao pagamento de custas processuais e honorários de sucumbência, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, comamparo no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Com a inclusão da presente sentença no sistema, dou-a por publicada. Intimem-se. Havendo interposição de embargos declaratórios, observar artigo 1.023, § 2º do Código de Processo Civil. Nos termos do artigo 1.010, § 1º, do Código de Processo Civil, o recurso de apelação independe de juízo de admissibilidade. Assim, caso interposto recurso de apelação, cumpra a serventia, artigo 1.010, §1º, do mesmo Código, e se houver recurso adesivo, o §2º, do mesmo artigo. Em seguida, proceda-se conforme disposto no § 3º. Cumpram-se as disposições do Código de Normas da Corregedoria Geral da Justiça, no que for aplicável. Maringá, data e horário de inserção no sistema. (assinado digitalmente) SUZIE CAPRONI FERREIRA FORTES JUÍZA DE DIREITO