0025170-38.2018.8.19.0066

Trata-se de AÇÃO DECLARATÓRIA C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITOS C/C DANOS MORAIS proposta por MARIA MAGDALENA CAMPOS COSTA em face de UNIMED - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ASSOCIAÇÃO DOS APOSENTADOS E PENSIONISTAS DE VOLTA REDONDA. Narrou a parte autora, em síntese, que é associada ao plano de saúde administrado pela ré desde fevereiro de 2010. Aduziu que ao longo do tempo notou a incidência de diversos aumentos em seu plano de saúde, sendo certo que foi apresentado como justificativa a previsão contratual de reajuste em decorrência da sinistralidade do grupo. Sustentou que o aumento das mensalidades deve observar somente a variação do IGP-M. Desta forma, requereu a restituição em dobro dos valores cobrados indevidamente, a revisão contratual com declaração de nulidade das cláusulas consideradas abusivas, devendo incidir apenas o reajuste autorizado de acordo com a variação do IGP-M, bem como indenização em danos morais. Petição inicial instruída com os documentos acostados nos index 15/57. Despacho liminar positivo proferido nos termos do index 60, que concedeu a gratuidade de justiça, indeferiu o pedido de tutela urgência formulada, bem como determinou a citação. Contestação apresentada pela primeira ré, Unimed, nos termos dos index 67/83, acompanhada dos documentos acostados nos index 84/161. Preliminarmente, arguiu a impossibilidade jurídica do pedido e a ilegitimidade ativa e, como prejudicial ao mérito, alegou a incidência da prescrição trienal. No mérito, alegação de que o plano coletivo por adesão possui regras diferenciadas, objetivando manter o equilíbrio atuarial e financeiro. Aduziu, ainda, a inexistência de dano moral a ser compensado. Assim, postulou a total improcedência dos pedidos formulados na exordial. Contestação apresentada pela segunda demandada, conforme index 187/193, instruída com os documentos dos index 194/233. Em sede preliminar, restou arguida ilegitimidade passiva. No mérito, propriamente dito, sustentou ter a relação contratual se firmado junto a primeira ré, não prestando qualquer serviço médico, tampouco recebendo mensalidades. Ressaltou, ainda, quanto à inexistência de danos morais a serem compensados. Assim, postulou a total improcedência dos pedidos formulados na exordial. Réplica apresentada nos termos dos index 240/247. Sentença prolatada nos termos do indexador 252 que julgou procedente o pedido para declarar a nulidade das cláusulas 59 e 60, esta última com exceção da parte que prevê o reajuste financeiro de acordo com a variação do IGPM, devendo as mensalidades serem recalculadas observando-se tal índice, bem como determinar que enquanto vigente o contrato firmado entre as partes, sejam aplicados somente os reajustes previstos na cláusula 60, item financeiro . Embargos de declaração opostos pelo réu Unimed no id. 273. Apelação interposta pela parte autora no id. 278. Decisão no id. 304 que negou provimento aos embargos de declaração. Apelação interposta pela ré Unimed no indexador 314. Acórdão proferido no id. 371, que deu provimento ao recurso da ré Unimed para determinar a realização de prova pericial. Despacho no id. 436 que determinou o prosseguimento do feito com a realização de perícia atuarial/contábil. Decisão no id. 505 que homologou os honorários periciais. Laudo pericial entregue no id. 530. Impugnação da primeira ré no id. 556 e da parte autora no id. 564, com os devidos esclarecimentos do perito nos ids. 560 e 602, quando juntou aos autos o laudo atualizado, conforme indexador 603. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Acolho a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pelo segundo demandado, posto que, conquanto tenha intermediado a contratação do plano de saúde questionado, na petição inicial, não lhe foi atribuída qualquer conduta direta sobre os alegados aumentos abusivos, devendo ser ressaltado que é a primeira ré, Unimed, quem administra o plano de saúde e possui a ingerência quanto aos aumentos das mensalidades. Rejeito as preliminares de impossibilidade jurídica do pedido e ilegitimidade ativa suscitadas pela primeira ré, na medida em que a autora aderiu a contrato, possuindo, obviamente, uma vez que é consumidora e contratante dos serviços oferecidos, legitimidade para discutir a validade das cláusulas reputadas abusivas. Não há, ademais, qualquer vedação legal à dedução de tal pedido em Juízo. A prejudicial de prescrição comporta acolhimento parcial. A primeira ré sustentou a aplicação do prazo prescricional anual previsto no artigo 206, § 1º, inciso II, alínea b , do Código Civil, sob a alegada natureza securitária do contrato de plano de saúde. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial Repetitivo nº 1.361.182/RS (Tema 610), fixou a tese vinculante de que a pretensão de nulidade de cláusulas de reajustes abusivos em contratos de plano de saúde, individual ou coletivo, cumulada com o pedido de repetição de indébito, sujeita-se ao prazo prescricional trienal do artigo 206, § 3º, inciso IV, do Código Civil, por fundar-se no enriquecimento sem causa: Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002. Dessa forma, afasto a incidência da prescrição ânua para aplicar ao caso a prescrição trienal das prestações pecuniárias decorrentes de reajustes abusivos pagas no período anterior a 18/09/2015, considerando que a ação foi distribuída em 18/09/2018. No caso em exame pode-se dizer que está configurada uma relação de consumo. Assim o sendo reconhecida a vulnerabilidade econômica da parte autora, a relação jurídica existente entre as partes deve ser lida sob as lentes de toda disciplina jurídica aplicável às relações de consumo (Lei 8.078/90), num perfeito diálogo de fontes - isto é, sem prejuízo de uma aplicação ordenada das demais disposições normativas atinentes à espécie. Pois bem. A empresa ré, afirma que o plano da autora é de contratação coletiva e, como tal, segundo a própria ANS, seguem regras próprias. Suscita que os contratos coletivos, firmados com pessoas jurídicas, são distintos dos contratos de prestação de serviços de saúde direcionados à pessoa física; que estão sujeitos, quanto aos critérios de reajuste, unicamente ao índice máximo previsto pela ANS ou, eventualmente, sua alteração pela mudança de faixa etária do beneficiário ou reavaliação do plano. Aduz, por fim, inexistir qualquer abusividade na forma de reajuste pelo critério da sinistralidade. De fato, dentre as formas de contratação de planos de assistência médica hospitalar sobressai a existência de duas formas principais de contratação: a ) a coletiva, firmada por pessoas jurídicas e postas à disposição de pessoas (e seus dependentes) que mantenham vínculo empregatício, associativo ou sindical com o contratante (art. 16, VII, ´b´ e ´c´ da Lei 9.656/98); e b) a individual ou familiar, celebrada diretamente entre pessoas físicas e a operadora, com a cobertura do titular e seus dependentes (art. 16, VII, ´a´ da Lei 9.656/98). Ao contrário dos planos individuais, que se baseiam numa avaliação personalizada, os planos coletivos presumem, efetivamente, um risco homogêneo para os integrantes do grupo, possibilitando que o cálculo dos custos inerentes ao serviço seja feito ´per capita´. Todavia, a possibilidade de ´revisão técnica por sinistralidade´ - tal como sustenta a ré - longe de ser um critério de reajuste pacífico para os contratos de plano de saúde coletivos, tem suscitado muitos questionamentos perante os tribunais. Fundamentalmente, dois entendimentos que têm sido perfilhados pela jurisprudência dos tribunais: 1) aqueles que sustentam que os contratos de plano de saúde coletivos não são regulamentados pela Lei 9.656/98 (art. 4, XVIII da Lei 9.961/00), razão pela qual seriam inaplicáveis os índices fixados pela ANS - quanto a esses contratos a sua forma de reajustes cinge-se exclusivamente àquilo preveem as suas cláusulas contratuais, sendo-lhes inaplicável a legislação de consumo e os princípios de hipossuficiência do Código de Proteção e Defesa do Consumidor. Nesse sentido, podem ser citados os seguintes precedentes: STJ, REsp 1.102.848/SP, Rel. p/ o acórdão: Min. Massami Uyeda, 3ª Turma, Jul.: 08/08/2010; e TJ/RJ, AC 0022282-77.2010.8.19.0066, Rel. Des. Ricardo Rodrigues Cardoso, Jul.: 24/07/2012, 15ª Câmara Cível; e 2) aqueles que defendem a proibição do reajuste por sinistralidade, já que tal previsão contratual coloca o consumidor numa situação de desvantagem exagerada, sendo incompatível com os ditames da boa-fé objetiva (arts. 51, IV; 39, V do CPDC e art. 13 da Lei 9.656/98) - segundo esse posicionamento embora a contratação do plano de assistência à saúde possa ser do tipo coletiva (art. 16, VII, ´b´ e ´c´ da Lei 9.656/98), à sua forma de reajuste também se aplica o Código de Proteção e Defesa do Consumidor e as disposições da Lei 9.656/98. Nessa linha de intelecção são os julgados: TJ/RJ, AC 0318793-23.2011.8.19.0001, Rel. Des. Carlos Santos de Oliveira, Jul.: 29/05/2012, 9ª Câmara Cível; TJ/RJ, AC 0104126-50.2010.8.19.0001, Rel. Des. Cláudia Telles de Menezes, Jul.: 14/02/2012, 5ª Câmara Cível; e TJ/RJ AC 0009265-36.2010.8.19.0207, Rel. Des. Nagib Slaibi, Jul.: 10/08/2011, 6ª Câmara Cível. Sigo o entendimento de que todos os contratos de plano de assistência à saúde, apesar de serem distintos quanto ao regime ou tipo de contratação, são regulamentados pela Lei 9.656/98. Diante da relevância pública das ações e serviços de saúde (art. 197 da CRFB/88) e da necessidade de implementação de um equilíbrio contratual nos contratos de prestação de serviço dessa natureza, considero melhor o entendimento que prima pela aplicação da Lei 9.656/98 a toda relação jurídica de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais à saúde através de Plano Privado de Assistência à Saúde (art. 1, I da Lei 9.656/98). Todavia, no que pertine à aplicação das disposições do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, penso que sua aplicação há de ser vista caso a caso; de acordo, essencialmente, com o conceito de consumidor adotado pela Lei 8.078/90. Na hipótese dos autos, como já foi dito alhures, não há como escapar da incidência da Lei 8.078/90 para regramento da relação jurídica entre as partes. A autora também sustentou a abusividade dos reajustes anuais incidentes sobre as mensalidades do plano, arguindo que estes violaram o contrato no que diz respeito a cláusula que elegia o IGP-M como indexador das atualizações das mensalidades do plano de saúde. Os contratos de planos de saúde coletivos possuem a prerrogativa técnica de sofrer reajustes anuais técnicos, por sinistralidade, e financeiros, por recomposição inflacionária, visando preservar o equilíbrio econômico-atuarial da carteira. No entanto, tais correções não podem ser aplicadas de forma arbitrária ou unilateral pela operadora, sob pena de onerosidade excessiva. De acordo com o exame das Cláusulas 58 e 59 do contrato celebrado, os reajustes anuais deveriam obrigatoriamente pautar-se em estudos atuariais técnicos de apuração de sinistralidade e variação de custos que demonstrassem, sob as diretrizes da transparência, o incremento do risco e o desequilíbrio financeiro do plano de saúde. Submetida a questão a perícia contábil atuarial, o ilustre expert constatou que a primeira ré (Unimed) não acostou aos autos quaisquer estudos atuariais, demonstrativos contábeis de sinistralidade ou notas técnicas que pudessem respaldar de forma técnica e lícita os vultosos aumentos anuais aplicados ao plano da autora. Vejamos: 2) Diante das informações constantes aos autos, é possível informar se os índices de sinistralidade aplicados, bem como seus cálculos e numerários, foram repassados de forma clara, detalhada e justificada à Autora antes de ocorrer os reajustes? Favor justificar. R: Negativa é a resposta. 20) Queira a Douta Perita informar se as variações acumuladas dos índices aplicados pela primeira Ré aos reajustes do contrato são superiores aos índices de variação acumulados pelo IGPM no período contratual (desde a data inicial do contrato até a presente data); R: Positiva é a resposta, conforme quadro a seguir: 16. Queira o i. perito informar se os reajustes aplicados nas mensalidades estão de acordo com o pactuado no contrato e, acaso negativo, quais seriam os valores corretos à vista do contrato e da ciência atuarial, indicando se, partindo desta premissa, houve cobrança a maior e quais seriam os valores; R: Não foi possível com base nas informações constantes do Autos confirmar se os reajustes aplicados nas mensalidades estão de acordo com o pactuado no contrato e a fórmula utilizada para seu cálculo. Para que possamos responder o presente quesito são necessárias as seguintes informações: o Histórico de contribuições da Autora; o Bases de dados e memória de cálculo da Sinistralidade o Informar qual índice utilizado para o reajuste financeiro o Bases de dados e memória de cálculo do Reajuste Técnico e do Reajuste Financeiro o Confirmar se a metodologia utilizada para Reajuste técnico é a mesma apresentada nas Considerações Finais o Confirmar se a metodologia utilizada para a apuração da Sinistralidade é a mesma apresentada no quesito 6 da parte autora Sem a devida transparência e demonstração do incremento de custos ou sinistralidade, a aplicação de reajustes aleatórios e elevados caracteriza manifesta abusividade e nula variação unilateral de preço, na forma do artigo 51, inciso X, do CDC. Esse é o entendimento do E. TJRJ: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO E PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE OU VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICO HOSPITALARES (VCMH). SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. APELO DA PARTE AUTORA. 1. No caso, o contrato do plano de saúde da autora é coletivo por adesão, o que afasta a obrigatoriedade de observância aos índices de reajustes indicados pela ANS. 2. Entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que é válida a cláusula contratual que estabelece o reajuste das mensalidades dos planos de saúde coletivos por sinistralidade, em razão da maior utilização dos serviços contratados pelos beneficiários, a fim de preservar o equilíbrio atuarial do contrato. 3. Todavia, os reajustes não podem ocorrer ao alvedrio da operadora, devendo observar os critérios contratuais, além da boa-fé prevista na lei consumerista. Assim, a operadora pode implementar os reajustes anuais observando, por um lado, a manutenção do equilíbrio contratual e, por outro, evitando onerar excessivamente o consumidor. 4. Quando o consumidor reclama de reajuste abusivo, a perícia atuarial é a prova adequada para elucidar a questão, comprovando se os reajustes foram de fato abusivos para o consumidor, ou se foram implementados regularmente com base na sinistralidade e com vistas à manutenção do equilíbrio contratual. 5. No caso em análise, foi deferida a prova pericial, todavia, a mesma restou incompleta, não tendo sido realizados os cálculos atuariais quanto à sinistralidade, porquanto as rés não apresentaram a documentação necessária. 6. Nesse cenário, e ressaltando-se que se trata de relação consumerista, em que vigora a inversão ope legis do ônus da prova, deve-se concluir que as rés não se desincumbiram do ônus probatório de demonstrar a regularidade dos reajustes implementados nas mensalidades do plano de saúde da autora a título de sinistralidade e e de custos médicos e hospitalares. 7. Portanto, tendo em vista que não restou comprovada a licitude dos reajustes questionados, os mesmos devem ser substituídos pelos reajustes anuais autorizados pela ANS, e a diferença deve ser restituída à autora na forma simples. 8. A prescrição é trienal, na forma do entendimento do STJ, por ocasião do julgamento do REsp nº 1.361.182/RS e do REsp nº 1.360.969/RS, sob o rito dos repetitivos. 9. O feito deve ser remetido à liquidação de sentença para determinar o valor correto das mensalidades, bem como a diferença a ser restituída à autora. 10. Quanto aos danos morais, não restaram configurados, na hipótese. RECURSO A QUE SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 00223508020178190066, Relator: Des(a). WILSON DO NASCIMENTO REIS, Data de Julgamento: 04/11/2022, DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 16/12/2022) Diante do manifesto descumprimento do encargo probatório pela operadora ré e a consequente impossibilidade de validação dos reajustes aplicados sem respaldo técnico, impõe-se a aplicação das regras subsidiárias do próprio contrato. A Cláusula 60 do instrumento contratual prevê, de forma expressa e subsidiária, que, na falta ou impossibilidade de aferição técnica de sinistralidade nos moldes atuariais previstos na cláusula anterior, os reajustes anuais deverão ser balizados estritamente pela variação do indexador de correção monetária IGP-M (Índice Geral de Preços de Mercado) Art. 60°. Se, por qualquer motivo, a CONTRATADA não puder valer-se do reajustamento, nos termos do artigo anterior, provisoriamente, a mensalidade será reajustada, na periodicidade legal, pela variação do IGP-M (?ndice de Preços do Mercado), segmento saúde, divulgado pela Fundação Getúlio Vargas, ou, na falta deste, por outro índice que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no período. Dessa forma, impõe-se julgar procedentes os pedidos para declarar a abusividade dos reajustes anuais financeiros e de sinistralidade aplicados à mensalidade do plano, os quais devem ser substituídos pelo indexador contratual IGP-M, de acordo com a previsão expressa das Cláusulas 59 e 60, conforme restou ratificado pelo laudo pericial atuarial. Consequentemente, a restituição dos valores cobrados e pagos indevidamente a maior ocorrerá na forma simples, visto que não constatei má-fé, observada a prescrição trienal ora reconhecida, com o devido recálculo de todo o histórico de mensalidades. Passo ao dano moral. A indenização por danos morais possui um aspecto punitivo, a fim de que o causador do dano se veja castigado pela ofensa que cometeu, visando a evitar que fatos lesivos análogos tornem a ocorrer. Nesse diapasão, a indenização também tem por objetivo inibir que a empresa ré adote comportamento semelhante em outros casos. A contratação de plano de saúde gerou uma expectativa legítima para amparo médico, a qual poderia restar frustrada ante os aumentos indiscriminados do valor das mensalidades, sofrendo com a abusividade das cobranças e o receio de cancelamento do plano caso restasse inadimplente, o que eventualmente ocorreria sem a interveniência do Poder Judiciário, fato que, certamente, lhe trouxe abalos à sua saúde psicológica e emocional. Como critérios norteadores para fixação da indenização por danos morais, temos, dentre outros, a razoabilidade, as condições econômicas das partes, a extensão e reflexos que do fato resultaram aos autores, a finalidade compensatório-punitiva da indenização etc. A reparação por dano moral não pode ser fonte de lucro indevido, bem como não pode ser fixada de forma tão moderada a ponto de estimular a continuidade de comportamentos contrários aos maiores interesses da sociedade. Tendo como parâmetro os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade da conduta praticada, a intensidade e duração do sofrimento experimentado e a capacidade econômica do réu, arbitro os danos morais em R$ 6.000,00 (seis mil reais). Ante o exposto, JULGO EXTINTO O PROCESSO, resolução do mérito, na forma do artigo 485, inciso VI, do Código de Processo Civil em relação ao segundo réu, Associação dos Aposentados e Pensionistas de Volta Redonda e JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados, resolvendo o mérito da demanda, com fulcro no disposto no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, para declarar a abusividade e a nulidade de todos os reajustes anuais técnicos e financeiros aplicados pela primeira ré à mensalidade do plano de saúde em questão, e determinar o recálculo das mensalidade pelo IGP-M, condenando-a à devolução na forma simples de todas as diferenças de valores pagos a maior a contar de 18/09/2015, já observada a prescrição trienal, as quais deverão ser monetariamente corrigidas desde o desembolso e juros a contar da citação, observando-se o disposto no parágrafo único do art. 389 e §1° do art. 406, ambos do Código Civil. Condeno a primeira ré a pagar a autora a título de danos morais o valor de R$ 6.000,00, monetariamente corrigida a partir da publicação da presente sentença e acrescida de juros de mora, contados da data da citação, observando-se os parâmetros acima delineados. Por fim, condenando a primeira ré a pagar as custas processuais, honorários periciais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação. Condeno a autora a pagar honorários advocatícios em favor do patrono do segundo réu, fixados em 10% do valor atribuído à causa, ficando a suspensa a cobrança, nos termos do § 3º, do art. 98, do Código de Processo Civil. P.I. Certificado o trânsito em julgado, aguarde-se a iniciativa da parte interessada pelo prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo sem manifestação, proceda-se à baixa e ao arquivamento dos autos.