0024104-77.2021.8.19.0014

*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0024104-77.2021.8.19.0014 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Ação: 0024104-77.2021.8.19.0014 Protocolo: 3204/2026.00479251 RECTE: PLANO DE SAÚDE ASES LTDA ADVOGADO: FELIPE BICUDO CORDEIRO OAB/RJ-155409 RECORRIDO: ESPÓLIO DE DERMEVAL ALBERNAZ CRESPO FILHO REP/ P/ VIVIANE MARIA PIRES CRESPO ADVOGADO: ADILSON GASPERONI JUNIOR OAB/RJ-159297 DECISÃO: Recurso Especial Cível nº 0024104-77.2021.8.19.0014 Recorrente: PLANO DE SAÚDE ASES LTDA Recorrido: ESPÓLIO DE DEMERVAL ALBERNAZ CRESPO FILHO REP/ P/ VIVIANE MARIA PIRES CRESPO DECISÃO Trata-se de recurso especial tempestivo, ID 902, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a" e "c" da Constituição Federal, interposto em face dos acórdãos da 16ª Câmara de Direito Privado, assim ementados: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ECMO (OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA) PRESCRITO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE. LEGITIMIDADE ATIVA DO USUÁRIO PARA REEMBOLSO DE VALORES PAGOS POR TERCEIROS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais ajuizada em face de operadora de plano de saúde, com o objetivo de compelir a ré a custear tratamento médico indicado ao autor (já falecido) e restituir os valores despendidos com o procedimento ECMO veno-venoso, prescrito em situação de urgência por pneumonia decorrente da COVID-19. 2. Sentença de procedência dos pedidos autorais, com confirmação da tutela de urgência anteriormente deferida, e condenação da ré ao reembolso integral do valor gasto com o tratamento no montante de R$ 120.000,00, acrescido de juros e correção monetária. 3. Apelação da operadora de saúde, que sustenta a ilegitimidade ativa do autor originário e a ausência de obrigação contratual quanto ao custeio do procedimento ECMO, por não constar no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 4. As questões em discussão consistem em verificar: (i) se o autor originário possui legitimidade ativa para pleitear o reembolso, mesmo tendo o pagamento sido realizado por terceiros; (ii) se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento ECMO, indicado em situação de urgência, com base na ausência de previsão no rol da ANS; e (iii) se o autor faz jus ao reembolso do pagamento efetuado por seus familiares, de forma integral. III. RAZÕES DE DECIDIR: 5. A legitimidade ativa do autor se mantém mesmo quando os valores foram pagos por terceiros em seu benefício, dado que o titular do plano é a parte contratualmente vinculada à operadora e destinatário final do tratamento de saúde. 6. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme o enunciado da Súmula 608 do STJ. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC. 7. A exclusão do procedimento ECMO, prescrito pelo médico assistente diante de quadro clínico gravíssimo, caracteriza abusividade, sobretudo quando a doença que originou a prescrição (pneumonia por COVID-19) possui cobertura contratual. 8. Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, a Lei nº 14.454/2022 passou a admitir expressamente a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não incluídos no rol, desde que preenchidos os requisitos legais - eficácia comprovada e respaldo por órgão técnico competente. 9. Observância dos critérios fixados no julgamento da ADI 7265, realizado em 18/09/2025, pelo Supremo Tribunal Federal. 10. O laudo médico comprova a necessidade urgente do procedimento ECMO, sendo inviável a recusa do plano de saúde, por comprometer a eficácia do tratamento e a própria preservação da vida do paciente. 11. Comprovada a urgência do quadro clínico do autor e a indicação expressa do tratamento ECMO pelo médico responsável, revela-se abusiva a cláusula contratual que exclui tal cobertura, conforme previsto nas Súmulas 211 e 340 do TJRJ. 12. O reembolso integral do valor pago se justifica diante da ausência de prestação do serviço essencial por parte da operadora, não sendo razoável impor limitação com base em tabela contratual, ante a excepcionalidade da situação e a necessidade de preservar a vida do consumidor. IV. DISPOSITIVO: 13. Recurso conhecido e desprovido. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. PROCEDIMENTO ECMO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Trata-se de Embargos de Declaração opostos contra acórdão que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, por plano de saúde, do procedimento de ECMO, determinando o reembolso integral das despesas suportadas, em razão da urgência do tratamento e da cobertura da doença. 2. O embargante pleiteia o saneamento de alegadas contradições e omissões quanto à legitimidade ativa, à natureza taxativa do rol da ANS e à limitação do reembolso, além de suscitar prequestionamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 3. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se o acórdão embargado apresenta omissão ou contradição; (ii) se há erro quanto à legitimidade ativa e ao interesse processual; (iii) se a negativa de cobertura do procedimento ECMO, não previsto no rol da ANS, seria legítima; e (iv) se o reembolso das despesas médicas deve ser limitado aos valores contratuais. III. RAZÕES DE DECIDIR: 4. Os embargos de declaração destinam-se exclusivamente a sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC. 5. O acórdão embargado apresenta fundamentação clara e coerente, inexistindo vícios que justifiquem sua integração. 6. A pretensão do embargante configura tentativa de rediscussão do mérito, providência incabível em sede de embargos declaratórios. 7. É legítimo o pleito de reembolso, ainda que os valores tenham sido desembolsados por familiares, por se tratar de despesas realizadas em favor do titular do plano de saúde. 8. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções, especialmente diante da urgência do tratamento e da cobertura da doença. 9. Revela-se abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito pelo médico assistente, sobretudo quando há risco à vida e à saúde do paciente. 10. Diante da recusa indevida, é devido o reembolso integral das despesas médicas, afastando-se limitações contratuais. 11. Para fins de prequestionamento, é suficiente a fundamentação clara da decisão, sendo desnecessária a menção expressa a todos os dispositivos legais invocados. IV. DISPOSITIVO: 12. Recurso conhecido e desprovido. Inconformado, em suas razões recursais, o recorrente alega que o acórdão recorrido violou flagrantemente os dispositivos de lei federal, quais sejam, (i) o §4º, do art. 10 e 12, VI, da Lei n.º 9.656/98, (ii) artigos 373, I, CPC, (iii) os arts. 186, 188 e 927 da Lei n.º 10.406/2002 e, principalmente, (iv) as recentes jurisprudências do E. STJ - no sentido de que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a custear os procedimentos não estabelecidos pelo rol de procedimentos editados pela ANS, assim como aqueles onde os pacientes não preencham os requisitos existentes nas diretrizes de utilização prescritas pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Sustenta que não se configura apenas a ilegitimidade ativa, mas também a falta de interesse processual quanto ao pedido de reembolso, com incidência do artigo 18 do CPC/2015, já que, confessadamente, não foi o autor quem despendeu a quantia pleiteada. Contrarrazões ausentes, conforme certidão de ID 1066. É o brevíssimo relatório. No caso vertente, o recurso não pode ser admitido, uma vez que eventual modificação da conclusão do Colegiado passaria pela análise fático-probatória e pela interpretação da relação negocial entre as partes, já decidida pelas instâncias ordinárias, o que é insuscetível de revisitação pela via estreita do recurso especial, conforme a Súmula da Jurisprudência Predominante do Superior Tribunal de Justiça através de seus verbetes n° 5 "(A simples interpretação de clausula contratual não enseja recurso especial"; Corte Especial; julgado em 10/05/1990; DJ 21/05/1990, p. 4407)" e n° 7 "(A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial; Corte Especial; julgado em 28/06/1990; DJ 03/07/1990)". A propósito: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. ATRASO NA OBRA. EXCEÇÃO DO CONTRATO NÃO CUMPRIDO . SÚMULA N. 7/STJ. ASTREINTES DESPROPORCIONAIS E DECISÃO EXTRA PETITA. ORDEM PÚBLICA . PREQUESTIONAMENTO. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que mesmo as matérias de ordem pública necessitam do prequestionamento para serem analisadas em sede de recurso especial. Precedentes . 2. A pretensão de alterar o entendimento do acórdão recorrido acerca da aplicação da exceção do contrato não cumprido demandaria a análise e interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento de matéria fático-probatória, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.Agravo interno improvido . (STJ - AgInt no REsp: 1946084 SP 2021/0179145-8, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 16/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/10/2023)" "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. HONORÁRIOS AD EXITUM . PROVEITO ECONÔMICO VERIFICADO. LAUDO PERICIAL. EXCEÇÃO DO CONTRATO NÃO CUMPRIDO. NECESSIDADE DE REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO . SÚMULA 5 E 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, mediante a análise das provas dos autos, concluiu que "o benefício foi atingido, tal qual o escopo do contrato firmado entre as partes. Eventualmente não utilizado o crédito pela parte demandada em relação às declarações anteriores à concessão da tutela antecipada, tal fato não afasta a remuneração da parte autora, uma vez que a remuneração pactuada incidiria sobre valores em relação aos quais a requerida obtivesse autorização para recuperar ou compensar, em razão de decisão definitiva transitada em julgado, relativos aos últimos cinco anos de recolhimento a maior ." 2. Inviabilidade de se reformar o acórdão recorrido com fundamento na exceção do contrato não cumprido, ante o óbice das Súmulas 5 e 7 desta Corte. 3. Agravo Interno não provido .(STJ - AgInt no AREsp: 1502634 RS 2019/0136154-6, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 15/06/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/06/2020) O Órgão Julgador apreciou, com coerência, clareza e devida fundamentação, as teses suscitadas pelo Jurisdicionado durante o processo judicial, em obediência ao que determinam o artigo 93, IX da Constituição da República e, a contrario sensu, o artigo 489, § 1º do CPC. Não se pode confundir a ausência de aperfeiçoamento da prestação jurisdicional com a entrega de forma contrária aos interesses da parte recorrente. Inexistente qualquer vício a ser corrigido porquanto o acórdão guerreado, malgrado não tenha acolhido os argumentos suscitados pelo recorrente, manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. Nesse sentido (grifei): AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. CONTRATO DE LOCAÇÃO. ALUGUÉIS EM ATRASO. CONDENAÇÃO. INTERESSE DE AGIR. CERCEAMENTO DE DEFESA. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Não se viabiliza o recurso pela indicada violação dos artigos 1022 e 489 do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. Não há falar, no caso, em negativa de prestação jurisdicional. A Câmara Julgadora apreciou as questões deduzidas, decidindo de forma clara e conforme sua convicção com base nos elementos de prova que entendeu pertinentes. No entanto, se a decisão não corresponde à expectativa da parte, não deve por isso ser imputado vicio ao julgado. 2. Rever os fundamentos do acórdão recorrido que levaram a concluir pela ausência de cerceamento de defesa e presença do interesse de agir, demandaria o reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado na instância especial, segundo o enunciado da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.947.755/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/8/2022, DJe de 16/8/2022.) O detido exame das razões recursais revela que a recorrente pretende, por via transversa, a revisão de matéria de fato, apreciada e julgada com base nas provas produzidas nos autos, que não perfaz questão de direito, mas tão somente reanálise fático-probatória, inadequada para interposição de recurso especial. Veja-se o que consta da fundamentação do acórdão recorrido Id 902: (...)II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 4. As questões em discussão consistem em verificar: (i) se o autor originário possui legitimidade ativa para pleitear o reembolso, mesmo tendo o pagamento sido realizado por terceiros; (ii) se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento ECMO, indicado em situação de urgência, com base na ausência de previsão no rol da ANS; e (iii) se o autor faz jus ao reembolso do pagamento efetuado por seus familiares, de forma integral. III. RAZÕES DE DECIDIR: 5. A legitimidade ativa do autor se mantém mesmo quando os valores foram pagos por terceiros em seu benefício, dado que o titular do plano é a parte contratualmente vinculada à operadora e destinatário final do tratamento de saúde. 6. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme o enunciado da Súmula 608 do STJ. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC. 7. A exclusão do procedimento ECMO, prescrito pelo médico assistente diante de quadro clínico gravíssimo, caracteriza abusividade, sobretudo quando a doença que originou a prescrição (pneumonia por COVID-19) possui cobertura contratual. 8. Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, a Lei nº 14.454/2022 passou a admitir expressamente a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não incluídos no rol, desde que preenchidos os requisitos legais - eficácia comprovada e respaldo por órgão técnico competente. 9. Observância dos critérios fixados no julgamento da ADI 7265, realizado em 18/09/2025, pelo Supremo Tribunal Federal. 10. O laudo médico comprova a necessidade urgente do procedimento ECMO, sendo inviável a recusa do plano de saúde, por comprometer a eficácia do tratamento e a própria preservação da vida do paciente. 11. Comprovada a urgência do quadro clínico do autor e a indicação expressa do tratamento ECMO pelo médico responsável, revela-se abusiva a cláusula contratual que exclui tal cobertura, conforme 12. O reembolso integral do valor pago se justifica diante da ausência de prestação do serviço essencial por parte da operadora, não sendo razoável impor limitação com base em tabela contratual, ante a excepcionalidade da situação e a necessidade de preservar a vida do consumidor. IV. DISPOSITIVO: 13. Recurso conhecido e desprovido. previsto nas Súmulas 211 e 340 do TJRJ. (...) Por fim, a análise do dissídio jurisprudencial fica prejudicada em razão da aplicação da Súmula nº 7 do STJ, uma vez que as conclusões díspares não ocorreram em razão de entendimentos diversos, mas em razão de fatos, provas e circunstâncias específicas do caso concreto. Nesse sentido: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. SIMILITUDE FÁTICA NÃO DEMONSTRADA. SÚMULA 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. 1. Ação de compensação por danos morais. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados, apesar da interposição dos embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial. 3. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 4. O dissídio jurisprudencial deve ser comprovado mediante o cotejo analítico entre acórdãos que versem sobre situações fáticas idênticas. 5. A incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte. 6. Agravo interno não provido." (AgInt no AREsp 1554533/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/12/2019, DJe 18/12/2019). Portanto, o recurso especial não merece ser admitido. As demais questões suscitadas no recurso foram absorvidas pelos fundamentos desta que lhes são prejudiciais. À vista do exposto, em estrita observância ao disposto no art. 1.030, V, do Código de Processo Civil, INADMITO o recurso especial interposto, nos termos da fundamentação supra. Intimem-se. Rio de Janeiro, data da assinatura digital. Desembargador HELENO NUNES Terceiro Vice-Presidente Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Gabinete da Terceira Vice-Presidência Av. Erasmo Braga, 115 -11º andar - Lâmina II Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20020-903 Tel.: + 55 21 3133-4103 e-mail: 3vpgabinete@tjrj.jus.br