0023464-79.2022.8.19.0001

KAUÃ TEIXEIRA PEREIRA, representado por sua genitora, propôs a presente demanda em face de ASSIM SAÚDE - GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA, pleiteando ordem judicial que obrigue a ré a autorizar e custear os tratamentos indicados por profissionais de saúde ao menor, portador de encefalopatia crônica não progressiva decorrente de erro inato do metabolismo, doença rara, permanente e incapacitante, que o torna totalmente dependente de cuidadores e impossibilitado de deslocamento para atendimento ambulatorial. Ainda, requer indenização por danos morais. Houve deferimento da tutela de urgência às fls. 38/40. A ré ofertou contestação às fls. 75/91, arguindo inexistência de cobertura contratual para atendimento domiciliar, ausência de obrigatoriedade legal e inexistência de necessidade clínica. No mérito, sustenta que o atendimento domiciliar não consta no rol da ANS e que o tratamento poderia ser realizado em ambiente ambulatorial, refutando integralmente o pleito autoral e requerendo a improcedência dos pedidos. Réplica às fls. 174/185. Decisão saneadora às fls. 206, deferindo prova pericial médica. A parte autora informou descumprimento parcial da tutela, especialmente quanto à fonoaudiologia e ausência de nutricionista, tendo o juízo determinado providências coercitivas. Parecer do Ministério Público opinando pela procedência dos pedidos às fls. 458/465. Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido: O feito encontra-se maduro para julgamento. Inexistindo preliminares, passo à análise do mérito. Inicialmente, deve-se destacar que à demanda aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, o qual traz normas de ordem pública e interesse social, objetivando a proteção do consumidor em razão de sua vulnerabilidade. A ré enquadra-se na condição de prestadora de serviços, sendo o autor seu consumidor. Certo que o contrato de plano de saúde está amparado pela boa-fé objetiva, presente nos artigos 4º, III, e 51, IV, do CDC, bem como no artigo 422 do Código Civil. Cláusulas restritivas que impeçam o restabelecimento da saúde e frustrem a legítima expectativa do consumidor quanto ao plano contratado são nulas de pleno direito. O objetivo do consumidor ao contratar plano de saúde é obter segurança e tranquilidade quanto ao atendimento necessário à preservação da vida e da saúde, sobretudo diante das deficiências do sistema público. No mérito, o autor aduz que necessita de tratamento multidisciplinar em domicílio, composto por fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, acompanhamento médico e de enfermagem, conforme prescrição médica e laudo pericial. A ré, por sua vez, sustenta ausência de cobertura contratual e inexistência de obrigatoriedade legal, afirmando que o atendimento poderia ser realizado em ambiente ambulatorial. Contudo, o laudo pericial de fls. 371/384 é categórico ao concluir que o autor é elegível para Assistência Domiciliar (AD), modalidade reconhecida pela Portaria GM/MS nº 825/2016 e pela RDC ANVISA nº 11/2006, sendo tecnicamente indispensável no caso concreto. O perito afirma que: O deslocamento se mostra extremamente dificultoso, podendo agravar o quadro clínico e provocar fadiga, broncoaspiração ou desconforto grave. E conclui pela necessidade de atendimento domiciliar composto por: fisioterapia motora funcional (3x/semana); fonoaudiologia (2x/semana); nutricionista clínica (1x/mês); acompanhamento médico e de enfermagem. É certo que não pode a operadora escolher o melhor tratamento, pois, sendo ele julgado necessário pelo médico, deve ser coberto, independentemente de previsão contratual, notadamente por ser a função social do contrato de saúde a preservação da vida e da saúde. A negativa da ré é abusiva, sobretudo diante da condição de criança com deficiência, em situação de hipervulnerabilidade. No que tange ao pedido de danos morais, penso deva ser acolhido. A recusa injustificada de cobertura, somada ao risco real de agravamento clínico, à interrupção de terapias essenciais e ao sofrimento da família, ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral, conforme Súmula 339 do TJRJ. O Ministério Público opinou pela fixação do valor em R$ 5.000,00, quantia que atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da lesão, a condição econômica das partes e a repercussão do dano. Dessa forma, há que ser confirmada a liminar deferida, acolhendo-se a pretensão inicial. Assim, ante a fundamentação acima, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO E EXTINGO O PROCESSO COM JULGAMENTO DO MÉRITO, na forma do art. 487, I, do CPC, confirmando a decisão antecipatória de mérito e condenando a ré a: 1. autorizar e custear integralmente, em caráter definitivo, o tratamento domiciliar do autor, na modalidade Assistência Domiciliar (AD), composto por fisioterapia motora funcional (3x/semana), fonoaudiologia (2x/semana), nutricionista clínica (1x/mês), acompanhamento médico e de enfermagem, e demais tratamentos que venham a ser indicados pelos médicos assistentes até alta médica; 2. pagar ao autor indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, corrigidos a partir desta data e acrescidos de juros a partir da citação; 3. cumprir a multa cominatória de R$ 20.000,00, fixada às fls. 38/40, em razão do descumprimento parcial da tutela. Os juros e a correção monetária deverão observar o índice oficial da CGJ até 01/09/2024 e, após essa data, o disposto na Lei nº 14.905/2024: correção monetária pelo IPCA e juros pela taxa SELIC. Custas e honorários pela ré, fixados em 20% do valor da condenação. Ao trânsito, baixa e arquivo. Publique-se. Intimem-se. Dê-se ciência ao MP.