0019094-15.2021.8.16.0021

Processo: 0019094-15.2021.8.16.0021(Apelação Cível) Relator(a): Desembargadora Ângela Khury Órgão Julgador: 9ª Câmara Cível Data do Julgamento: 05/07/2026 Ementa: APELAÇÃO. Ação de Obrigação de Fazer c/c indenização por danos morais e pedido de antecipação de tutela. CÂNCER DE PRÓSTATA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NA INEXISTÊNCIA DE INCLUSÃO ESPECÍFICA NO ROL DA ANS. RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA DO CDC. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM FAVOR DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608/STJ. TRATAMENTO ONCOLÓGICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL À TÉCNICA ROBÓTICA, COM MAIOR PRECISÃO ONCOLÓGICA, MENOR PERDA SANGUÍNEA E MELHOR PRESERVAÇÃO FUNCIONAL. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL PELA LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA DEVIDA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO, DE ATRASO RELEVANTE NO TRATAMENTO OU DE REPERCUSSÃO EXTRAPATRIMONIAL EXCEPCIONAL. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.I. Caso em exame1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde de sentença que tornou definitiva tutela de urgência e condenou ao custeio integral de cirurgia de prostatectomia radical assistida por robô, indicada para tratamento de câncer de próstata, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. O autor, beneficiário do plano, teve negada a cobertura do procedimento sob a justificativa de ausência de previsão contratual e de inclusão no rol da ANS, sendo oferecida apenas a técnica convencional. A decisão recorrida reconheceu a abusividade da negativa e determinou o custeio da técnica robótica, fixando indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura da prostatectomia radical assistida por robô indicada para tratamento de câncer de próstata, sob o argumento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS, e se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.III. Razões de decidir3. A negativa de cobertura da cirurgia robótica foi abusiva, pois o procedimento foi indicado pelo médico assistente como o mais adequado e eficaz para o tratamento do câncer de próstata, com respaldo em laudo pericial que comprovou seus benefícios clínicos.4. A limitação do rol da ANS não impede a cobertura do procedimento, especialmente em tratamentos oncológicos, conforme entendimento do STJ e a Lei nº 14.454/2022, que flexibiliza a taxatividade do rol diante da indicação médica e comprovação da eficácia.5. A indisponibilidade de prestador habilitado na rede credenciada impõe o reembolso integral das despesas realizadas fora dela, conforme normas da ANS e jurisprudência consolidada.6. Não houve configuração de dano moral, pois não se comprovou agravamento do quadro clínico, atraso relevante no tratamento ou repercussão extrapatrimonial excepcional; a negativa configurou mero inadimplemento contratual.7. A condenação ao pagamento de honorários advocatícios foi fixada em 15% sobre o valor da condenação, considerando a natureza da causa, o trabalho realizado e o tempo de tramitação.IV. Dispositivo e tese8. Apelação parcialmente provida para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, mantendo a condenação das partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% do valor da condenação, na forma pro rata em razão da sucumbência recíproca.Tese de julgamento: É dever do plano de saúde custear a prostatectomia radical assistida por robô indicada pelo médico assistente para tratamento de câncer de próstata, mesmo que o procedimento não conste do rol da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura quando não há substituto terapêutico eficaz e comprovada a superioridade clínica da técnica robótica, não configurando dano moral a recusa fundada em interpretação contratual razoável e ausência de agravamento do quadro clínico ou prejuízo excepcional ao paciente.