0018914-17.2017.8.19.0001

*** SECRETARIA DA 22ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 23ª CÂMARA CÍVEL) *** ------------------------- CONCLUSÕES DE ACÓRDÃO ------------------------- - APELAÇÃO 0018914-17.2017.8.19.0001 Assunto: Antecipação de Tutela / Tutela Específica / Processo e Procedimento / DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO TRABALHO Origem: CAPITAL 29 VARA CIVEL Ação: 0018914-17.2017.8.19.0001 Protocolo: 3204/2025.00899438 APTE: THEO COSTA COELHO REP/P/S/GENITORA PAMELA NUNES DA COSTA ADVOGADO: RACHEL DUDLEY PINTO OAB/RJ-170117 ADVOGADO: PATRICIA PROETTI ESTEVES OAB/RJ-083387 ADVOGADO: PATRICIA PROETTI ESTEVES OAB/RJ-083387 APDO: VISION MED ASSINTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: MARTA MARTINS SAHIONE FADEL OAB/RJ-089940 Relator: DES. MARCOS ANDRE CHUT Funciona: Ministério Público Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CONVENIADA E DE SITUAÇÃO EMERGENCIAL. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAMETrata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória ajuizada por menor representado por sua genitora em face de operadora de plano de saúde, objetivando o reembolso antecipado e integral das despesas decorrentes de procedimento cirúrgico realizado por profissional não credenciado, bem como compensação por danos morais. A sentença julgou improcedentes os pedidos, sob o fundamento de ausência de comprovação da impossibilidade de realização da cirurgia pela rede conveniada e de inexistência de negativa indevida da operadora. Inconformada, a parte autora interpôs apelação sustentando que a prova pericial demonstraria a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada e defendendo o direito ao reembolso integral diante da complexidade do procedimento e do risco à saúde do menor.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃODiscute-se se a operadora de plano de saúde está obrigada ao reembolso integral e antecipado de despesas decorrentes de cirurgia realizada fora da rede credenciada, diante da alegada inexistência de profissionais habilitados na rede conveniada e da suposta configuração de situação emergencial apta a justificar a excepcionalidade da medida.III. RAZÕES DE DECIDIR1.O reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada constitui hipótese excepcional, admitida apenas quando demonstrada a inexistência de profissionais ou estabelecimentos aptos na rede conveniada ou em situações emergenciais devidamente comprovadas.2.O laudo pericial produzido nos autos reconheceu a elevada complexidade do procedimento cirúrgico, mas não concluiu pela incapacidade técnica dos médicos indicados pela operadora para realização da cirurgia necessária.3.A parte autora desistiu da produção da prova testemunhal anteriormente deferida para oitiva dos médicos credenciados, deixando de comprovar fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC.4.O pedido de inversão do ônus da prova foi expressamente indeferido no curso da instrução processual, permanecendo com a parte autora o ônus de demonstrar a inexistência de atendimento adequado na rede conveniada.5.Não restou caracterizada situação emergencial apta a justificar o custeio excepcional pretendido, considerando que o procedimento foi agendado aproximadamente quarenta dias após o relatório médico inicial.6.O contrato firmado entre as partes refere-se a plano de saúde, inexistindo liberdade irrestrita de escolha de profissionais externos à rede credenciada, sob pena de desequilíbrio contratual.7.O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 prevê reembolso apenas das despesas efetivamente realizadas, observados os limites contratuais e as hipóteses legais de urgência ou impossibilidade de utilização da rede Conclusões: Por unanimidade de votos, negou-se provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.