0017249-34.2025.8.16.0044

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE APUCARANA 1ª VARA CÍVEL DE APUCARANA - PROJUDI Travessa João Gurgel de Macedo, 100 - Vila Formosa - Apucarana/PR - CEP: 86.800-710 - Fone: (43) 3201-4169 - Celular: (43) 99840-1664 - E-mail: apu-1vj-e@tjpr.jus.br Autos nº. 0017249-34.2025.8.16.0044 Processo: 0017249-34.2025.8.16.0044 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Práticas Abusivas Valor da Causa: R$1.850,00 Autor(s): Teodoro Oscar representado(a) por SAMARA PRISCILA OSCAR Réu(s): AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com reembolso de despesas médicas ajuizada por Teodoro Oscar, representado por Samara Priscila Oscar, em face da Amil Assistência Médica Internacional S.A. O autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, passou a apresentar episódios de crises convulsivas, razão pela qual sua médica neuropediatra solicitou a realização do exame genético denominado “Teste da Bochechinha”, considerado essencial para a investigação das causas dos sintomas neurológicos. O plano de saúde, contudo, negou a cobertura do exame sob o argumento de que ele não integra o rol da ANS. Diante da urgência e da necessidade diagnóstica, a família custeou o procedimento de forma particular, desembolsando R$ 1.850,00. A parte autora sustenta que a negativa foi abusiva, por se tratar de exame indispensável ao diagnóstico e tratamento da enfermidade, invocando o Código de Defesa do Consumidor, a Lei dos Planos de Saúde e a legislação que confere caráter exemplificativo ao rol da ANS. Ao final, requer a concessão da justiça gratuita, o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura e a condenação da ré ao reembolso integral do valor despendido com o exame, acrescido de correção monetária e juros legais. Juntou documentos (movs. 1.2/1.16). Apresentada contestação (mov. 22), a parte requerida sustenta a improcedência da ação proposta por Teodoro Oscar, na qual se busca o reembolso do valor pago pelo exame genético denominado “Teste da Bochechinha”. Alega que a negativa de cobertura foi legítima, pois o exame não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS nem possui previsão contratual obrigatória. Defende que o procedimento possui natureza meramente investigativa, destinada à ampliação da investigação diagnóstica, não se tratando de tratamento indispensável ou procedimento emergencial. Argumenta ainda que a operadora agiu em estrita observância à Lei nº 9.656/98, às normas da ANS e às cláusulas contratuais, inexistindo qualquer abusividade ou ilicitude na recusa. Subsidiariamente, requer que, caso haja condenação ao reembolso, o ressarcimento observe os limites e critérios previstos contratualmente para procedimentos realizados fora da rede credenciada, afastando o pagamento integral do valor desembolsado pelo autor. Na réplica (mov. 25), a parte autora impugna os argumentos colacionados na defesa, bem como reitera os pedidos iniciais. Oportunizado o contraditório, as partes foram instadas para especificarem eventuais provas que pretendem produzir (mov. 26), a parte autora o julgamento antecipado da lide (mov. 29), enquanto a requerida solicita a produção de prova pericial e documental (mov. 30). Em parecer (mov. 36) o Ministério Público foi favorável com a produção de prova pericial. É o relatório. Decido. Saneamento 1. O feito não comporta julgamento na fase em que se encontra, fazendo-se necessária a instrução para esclarecimentos dos seguintes pontos controvertidos: 1- Se o exame genético "Teste da Bochechinha" era necessário e adequado ao quadro clínico apresentado pelo autor; 2- Se o exame possuía caráter imprescindível para o diagnóstico e definição do tratamento, ou apenas natureza investigativa/complementar; 3- Eventual montante a ser reembolsado. 2. Para esclarecimento do controvertido do feito, defiro a produção de prova pericial e documental, esta última a ser produzida em 30 dias a contar da intimação desta decisão. 2.2. Reconheço a incidência do Código de Defesa do Consumidor à hipótese, nos termos da Súmula 469 do STJ, por se tratar de relação de consumo firmada entre beneficiário e operadora de plano de saúde. Considerando a hipossuficiência técnica da parte autora, menor impúbere, bem como a verossimilhança de suas alegações, evidenciada pela prescrição médica do exame, negativa administrativa de cobertura e comprovante do desembolso realizado, defiro a inversão do ônus da prova, com fundamento no art. 6º, VIII, do CDC. Compete à parte ré demonstrar a legitimidade da negativa de cobertura, bem como a eventual existência de alternativa diagnóstica eficaz, adequada ao quadro clínico do autor e coberta contratualmente. 3. Para exercer a função de perito, nomeio, mediante o sistema CAJU/TJPR, o Sr. Rogerio Pistori (Médico neurologista), sob a fé do seu grau. 4. Intimem-se as partes da presente nomeação para, em querendo, no prazo de 15 (quinze) dias, indicarem assistentes técnicos e apresentarem quesitos (art. 465, § 1º, CPC). 5. Intime-se o perito da presente nomeação, devendo este informar se aceita a nomeação e, em caso positivo, observar o disposto no art. 465, §2º, do CPC. 6. Apresentada a proposta, intimem-se as partes para se manifestarem, no prazo de 5 (cinco) dias. 7. Havendo discordância quanto à proposta de honorários, intime-se o perito para se manifestar, no prazo de 5 (cinco) dias. Da nova manifestação do perito, intime-se as partes para se manifestarem no mesmo prazo (cinco dias). 8. Caso haja concordância com a proposta de honorários, intime-se a parte ré para, no prazo de 5 (cinco) dias, nos termos do art. 95, do CPC. 9. Com o depósito, intime-se o perito para dar início aos trabalhos periciais, observando o disposto no art. 466, §2º, e art. 474, ambos do CPC, devendo comunicar nos autos a data de início dos trabalhos periciais com antecedência mínima de 30 (trinta) dias. 9.1 Caso seja solicitado pelo perito, fica autorizado o levantamento de 50% dos honorários periciais para o início dos trabalhos, conforme disposto pelo art. 465, §4º, do CPC. 9.2 O remanescente somente será levantado depois de homologado o laudo, ou não havendo impugnação pelas partes, ou na ausência de pedidos de esclarecimentos, nos termos do art. 465, §4º, do CPC. 10. O prazo para apresentação do laudo pericial em Cartório é de trinta dias, a partir da data marcada para início dos trabalhos, podendo o Sr. Perito ter acesso aos autos para completa conformação dos fatos versados. 11. Intime-se. Diligências Necessárias. Laércio Franco Júnior Juiz de Direito