0016835-33.2025.8.16.0045

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE ARAPONGAS JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE ARAPONGAS - PROJUDI Rua Ibis, 888 - Fórum Estadual - Centro - Arapongas/PR - CEP: 86.700-195 - Fone: (43) 3572-9020 - Celular: (43) 3572-9020 - E-mail: APAS-6VJ-S@tjpr.jus.br Autos nº. 0016835-33.2025.8.16.0045 Processo: 0016835-33.2025.8.16.0045 Classe Processual: Procedimento do Juizado Especial Cível Assunto Principal: Práticas Abusivas Valor da Causa: R$41.100,00 Polo Ativo(s): DONACIR PAULO POZENATO Polo Passivo(s): UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Vistos, I. Relatório Relatório dispensado nos termos da Lei 9.099/95. Decido. II. Fundamentação Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de despesas e indenização por danos morais ajuizada por Donacir Paulo Pozenato em face de Unimed de Londrina – Cooperativa de Trabalho Médico, na qual a parte autora alega, em síntese, que, pessoa idosa e beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré, foi diagnosticada com carcinoma invasivo da mama (CID-10 C50), tendo sido prescrito tratamento cirúrgico para retirada do tumor, seguido de cirurgia de reconstrução mamária, procedimento que reputa essencial à sua recuperação física e psicológica. Sustenta que a ré autorizou apenas parcialmente o tratamento, negando o reembolso das despesas relativas à cirurgia reparadora e aos materiais a ela associados, sob a alegação de suposto caráter estético do procedimento, o que a obrigou a arcar particularmente com o montante de R$ 26.100,00. Postula, assim, a condenação da ré ao reembolso integral desse valor, corrigido monetariamente desde o desembolso e acrescido de juros de mora desde a citação, além de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00, sob o fundamento de que a conduta da ré teria agravado o sofrimento psicológico inerente ao diagnóstico oncológico, configurando dano moral in re ipsa. A parte ré apresentou contestação sustentando, em síntese, que não houve negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, uma vez que a cirurgia reparadora foi integralmente autorizada e custeada nos limites da cobertura contratada, que prevê internação em enfermaria. Alegou que a controvérsia decorre exclusivamente da opção da parte autora por acomodação em apartamento (upgrade), cuja diferença de custos não integra a cobertura do plano de saúde. Aduziu, ainda, que a autora não comprovou o efetivo desembolso integral do valor pleiteado, nem a correspondência entre os documentos apresentados e a quantia de R$ 26.100,00 postulada a título de reembolso, defendendo a improcedência dos pedidos de danos materiais e morais. Por fim, requereu o reconhecimento da litigância de má-fé da autora, sob o argumento de alteração da verdade dos fatos e formulação de pedido sem respaldo documental. Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, porquanto a relação estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, impondo-se a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, nos termos dos artigos 47 e 51 do CDC. Pois bem. Compulsando-se os autos, é possível observar que o feito caminha para a parcial procedência. Explico. A parte autora logrou demonstrar a verossimilhança de suas alegações ao comprovar que foi submetida à cirurgia de reconstrução mamária reparadora, realizada em razão da retirada de tumor, sustentando que a parte ré se limitou a autorizar e custear apenas o procedimento de exérese da neoplasia. Nesse particular, verifica-se que a própria ré, em sua contestação, não questiona a realização da cirurgia reparadora, tampouco impugna a necessidade médica de sua realização, limitando-se a sustentar que cobriu integralmente os procedimentos realizados e que o valor pleiteado pela autora englobaria, na verdade, montante referente a upgrade de acomodação hospitalar, uma vez que o plano contratado prevê acomodação em enfermaria e a autora teria optado por acomodação em apartamento. Também não é questionado pela ré, portanto, o dever de cobertura do procedimento de reconstrução mamária em si, cuja natureza reparadora e funcional, decorrente de tratamento oncológico, encontra-se expressamente assegurada pelo artigo 10-A da Lei nº 9.656/98 - não possuindo caráter meramente estético. Nesse sentido, embora a ré afirme ter custeado integralmente todos os procedimentos realizados, fato é que deixou de acostar aos autos documentação apta a demonstrar a efetiva cobertura e o efetivo pagamento das despesas relativas ao procedimento de reconstrução mamária propriamente dito, ao passo que a parte autora demonstrou, ainda que parcialmente, o desembolso de valores relativos a tal procedimento. Assim, considerando que a cirurgia de reconstrução mamária decorre de necessidade médica diretamente vinculada ao tratamento oncológico já reconhecidamente coberto pela ré, e ausente prova de que a operadora tenha arcado com tais despesas, impõe-se o reconhecimento do dever de restituição dos valores comprovadamente despendidos pela autora com o referido procedimento. Quanto ao montante devido, todavia, embora a parte autora afirme ter suportado prejuízo material no importe de R$ 26.100,00, fato é que a documentação acostada aos autos demonstra o efetivo desembolso de apenas parte desse valor. Com efeito, verifica-se comprovação de pagamento de R$ 15.000,00 referente a honorários médicos, conforme documento de Seq. 1.12, e de R$ 6.000,00 referente aos honorários do médico anestesista, conforme Seq. 1.8/1.10. Por outro lado, quanto ao valor de R$ 4.500,00 referente aos honorários do médico auxiliar, descrito no documento de Seq. 1.8, a parte autora deixou de apresentar comprovante idôneo de efetivo desembolso, não se desincumbindo do ônus que lhe competia quanto a esse específico montante, nos termos do artigo 373, I, do CPC, embora intimada para tanto (seq. 30/35). Da mesma forma, quanto ao valor de R$ 600,00, referente à diferença de acomodação para apartamento, conforme Seq. 1.8 e 1.11, verifica-se que tal quantia decorre exclusivamente da opção da autora por acomodação superior à contratualmente prevista, já que o plano de saúde da autora contempla acomodação em enfermaria, não se tratando de despesa vinculada ao procedimento de reconstrução mamária em si, mas de mero upgrade de padrão hospitalar por escolha da beneficiária, circunstância que não pode ser imputada à operadora, motivo pelo qual não há falar em dever de restituição quanto a esse importe. Dessa forma, somando-se os valores comprovadamente desembolsados pela autora e vinculados ao procedimento de reconstrução mamária – R$ 15.000,00 e R$ 6.000,00 –, chega-se ao montante de R$ 21.000,00, quantia essa que deve ser objeto de restituição pela ré, restando afastado o pedido quanto ao excedente, por ausência de comprovação do efetivo prejuízo material. No mesmo sentido, tem-se: Direito civil e direito do consumidor. Apelação cível. Cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores após tratamento de câncer de mama. Recurso desprovido . I. Caso em exame1. Apelação cível interposta contra sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual a autora requereu a cobertura de procedimentos cirúrgicos para reconstrução mamária após diagnóstico de câncer de mama, tendo a operadora de plano de saúde negado a cobertura sob a alegação de que os procedimentos seriam meramente estéticos. II . Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se a Unimed Ponta Grossa deve cobrir os procedimentos de "Reconstrução Parcial da Mama Pós-Quadratectomia" e "Mastoplastia em Mama Oposta após Reconstrução da Contra Lateral", solicitados pela autora, considerando a alegação de que tais procedimentos têm caráter estético e não reparador. III. Razões de decidir3 . Os procedimentos solicitados pela autora foram considerados reparadores e não meramente estéticos, conforme laudo pericial. 4. A negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde foi considerada ilegal, pois os procedimentos estão previstos no rol da ANS.5 . A deformidade e assimetria da autora decorrem do tratamento cirúrgico para a retirada de neoplasia maligna de mama.IV. Dispositivo e tese6. Apelação cível desprovida .Tese de julgamento: É devida a cobertura por planos de saúde de procedimentos cirúrgicos considerados reparadores, mormente quando previstos no rol da ANS e indicados por médico assistente como tratamento de neoplasias malignas._________Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, II, e 35-A; RN nº 465/2021 da ANS .Jurisprudência relevante citada: TJPR, AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.799.900/SP, Rel . Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 26.02 .2024; TJPR, Apelação Cível – Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, Rel. Desembargadora Elizabeth Maria de Franca Rocha, 10ª Câmara Cível, j. 04.07 .2022. (TJ-PR 00014263120228160139 Prudentópolis, Relator.: Antonio Domingos Ramina Junior, Data de Julgamento: 11/08/2025, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 11/08/2025) No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, entendo que a situação vivenciada pela autora não se limita a uma mera divergência contratual acerca de valores ou de padrão de acomodação, mas envolve ausência de cobertura de procedimento de reconstrução mamária reparadora, indispensável à recuperação física e psicológica de paciente acometida por câncer de mama, circunstância que, por si só, já denota a hipervulnerabilidade da consumidora, agravada pela sua condição de pessoa idosa, nos termos do artigo 39 do CDC. Ainda que a controvérsia envolva também questão de natureza patrimonial relativa à extensão do reembolso, o fato é que a ré deixou de comprovar a efetiva cobertura do procedimento reparador em sua integralidade, impondo à autora o ônus de arcar particularmente com despesas médicas relevantes em momento de notória fragilidade emocional, decorrente do próprio diagnóstico oncológico e da necessidade de submissão a procedimento cirúrgico de natureza reparadora. Tal circunstância ultrapassa o mero aborrecimento inerente a divergências contratuais corriqueiras, configurando efetivo abalo psíquico apto a ensejar reparação extrapatrimonial. Considerando a extensão do dano, o grau de culpa da ré, a condição econômica das partes e o caráter pedagógico e compensatório da reparação, sem que configure enriquecimento sem causa em favor da autora, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais). Destarte, a parcial procedência da ação é fato que se impõe. III. Dispositivo Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida por Donacir Paulo Pozenato em face de Unimed de Londrina – Cooperativa de Trabalho Médico, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para fins de: a) condenar a parte ré a restituir à parte autora o valor de R$ 21.000,00 (vinte e um mil reais), referente às despesas comprovadamente desembolsadas com o procedimento de reconstrução mamária reparadora, corrigido monetariamente pelo IPCA/IBGE desde a data do desembolso, acrescido de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o IPCA (art. 406, §1º, do Código Civil), a contar da citação; b) condenar a parte ré ao pagamento de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de indenização danos morais, corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir da publicação desta sentença, acrescido de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o IPCA (art. 406, §1º, do Código Civil), a contar da citação. Sucumbência indevida em 1º grau de jurisdição. Postergo a análise de eventual requerimento de concessão da gratuidade processual, tendo em vista que o interesse em seu deferimento advém de eventual fase recursal, conforme interpretação do Enunciado n. 115 do FONAJE. Preclusa a presente decisão, aguarde-se por 30 (trinta) dias manifestação dos interessados; caso nada seja requerido, arquivem-se os autos, nos termos do Código de Normas. Publique-se. Intimem-se. Arapongas, datado automaticamente. José Foglia Junior Juiz de Direito