0016327-65.2019.8.19.0061

Trata-se de ações conexas ajuizadas por MARIA LEMOS MOREIRA, relativas à prestação de assistência médica domiciliar, razão pela qual são julgadas conjuntamente, nos termos dos artigos 55, § 3º, e 58 do Código de Processo Civil. NO PROCESSO Nº 0010069-39.2019.8.19.0061, a autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral contra PAME ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA PLENA EM SAÚDE. Afirmou ser beneficiária do plano de saúde Diamante 315, matrícula nº 100.717324-00, administrado pela ré, com cobertura de assistência médica hospitalar e ambulatorial e acomodação em quarto individual. Informou que pagava mensalidade no valor de R$ 2.521,11. Alegou que, aos 93 anos, sofreu fratura transtrocanteriana do fêmur esquerdo e foi submetida a cirurgia em outubro de 2018. Relatou que, em 30 de outubro de 2018, encontrava-se em condições de alta hospitalar e que a ré autorizou atendimento domiciliar como continuidade do tratamento iniciado no hospital. Segundo a inicial, o serviço foi prestado durante aproximadamente nove meses e compreendia acompanhamento por técnico de enfermagem, médico e fisioterapeuta, além do fornecimento de materiais e fraldas geriátricas. Afirmou que, após esse período, a operadora suprimiu o técnico de enfermagem, embora tivesse mantido o atendimento médico e fisioterápico. Acrescentou que sua filha, também idosa, não possuía condições físicas de prestar os cuidados necessários e que solicitou administrativamente o restabelecimento do profissional, sem êxito. Aduziu que a recusa indevida da cobertura lhe causou dano moral, por ter agravado a situação de vulnerabilidade, angústia e insegurança decorrente de seu quadro clínico. Requereu tutela de urgência para que a ré fosse compelida a fornecer atendimento domiciliar integral, com presença diária de profissional de enfermagem, além de materiais e medicamentos prescritos. Ao final, pediu a confirmação da tutela, a condenação da ré ao pagamento de R$ 20.000,00 por dano moral. A inicial foi instruída com os documentos de fls. 26/68. Foi deferida a gratuidade de justiça e reconhecida a prioridade de tramitação à fl. 54. A tutela de urgência foi concedida para determinar à ré o fornecimento do tratamento indicado na prescrição médica, na qualidade e quantidade nela descritas, no prazo fixado pelo Juízo e sob pena de multa diária (fls. 71/72). A ré se manifestou sobre a tutela antecipada às fls. 92/101. Posteriormente, apresentou contestação às fls. 140/165, acompanhada dos documentos de fls. 166/218. Sustentou, em síntese, que a autora não preenchia critérios técnicos para internação domiciliar com profissional de enfermagem em regime contínuo; que as atividades de higiene, alimentação, troca de fraldas, companhia e auxílio à mobilidade poderiam ser prestadas por cuidador; que os atendimentos médico e fisioterápico não haviam sido interrompidos; e que não praticara ato ilícito capaz de justificar indenização por dano moral. Também destacou a expressa exclusão contratual para fornecimento de medicamento ambulatorial. Discorreu sobre a necessidade de revogação da tutela de urgência, inversão do ônus da prova e, ao final, requereu a improcedência dos pedidos autorais. A ré informou a interposição de agravo de instrumento às fls. 223, desprovido pelo acórdão juntado às fls. 246 e seguintes. A autora apresentou réplica às fls. 227/233, na qual impugnou os argumentos defensivos, reiterou a necessidade de atendimento domiciliar integral e sustentou que os documentos médicos demonstravam a inadequação da supressão do técnico de enfermagem. Instadas a especificar provas, as partes manifestaram desinteresse na produção de outras provas e requereram o julgamento no estado do processo fls. 258/260 No curso da demanda, foi noticiada a submissão da ré a regime especial e a instituição de portabilidade especial para seus beneficiários às fls. 268/274. Á fl. 415 foi informada a liquidação extrajudicial da ré, novamente esclarecida pela petição de fls. 419/421. À fl. 436 foi determinada a remessa dos autos ao Grupo de Sentença. À fl. 438 a ré informou a decretação de sua falência. Às fls. 450/452 com habilitação dos novos patronos da Massa Falida e a suspensão dos prazos judiciais, o que foi indeferido à fl. 484. Foi reconhecida a conexão com o processo nº 0016327-65.2019.8.19.0061, ajuizado pela autora contra a Unimed Nova Friburgo em razão da negativa de continuidade do mesmo atendimento domiciliar após a portabilidade. Determinou-se o apensamento e o julgamento conjunto dos feitos, diante do risco de decisões contraditórias (fls. 502). Manifestação da ré às fls. 513/516 informando a portabilidade para a Unimed e requerendo a extinção do feito pela perda superveniente do interesse. Às fls. 526 foi determinada a remessa dos autos ao grupo de sentença. NO PROCESSO Nº 0016327-65.2019.8.19.0061, a autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral em face de UNIMED NOVA FRIBURGO SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES LTDA. Alegou Na petição inicial, juntada às p. 2/25, a autora relatou que era anteriormente beneficiária de plano de saúde administrado pela PAME e que, no processo nº 0010069-39.2019.8.19.0061, obtivera tutela de urgência para prestação de atendimento domiciliar, com profissional de enfermagem e fornecimento de materiais e insumos. Afirmou que recebeu comunicação da antiga operadora informando a necessidade de procurar outro plano de saúde e realizar portabilidade, em razão do regime operacional ao qual a PAME estava submetida, sendo informada de que a portabilidade preservaria os benefícios anteriormente existentes. Relatou que, depois da transferência, requereu à Unimed a continuidade do atendimento domiciliar anteriormente prestado, contudo, o pedido foi negado sob a alegação de ausência de cobertura contratual. Requereu tutela de urgência para compelir a ré a fornecer atendimento domiciliar integral, com profissional de enfermagem, médico, fisioterapia, materiais, medicamentos e insumos. Ao final, pediu a confirmação da tutela, a condenação da ré ao pagamento de R$ 20.000,00 por dano moral, a inversão do ônus da prova e a condenação nos encargos sucumbenciais. A inicial foi instruída com documentos de fls. 27/41. O Juízo determinou que a autora apresentasse relatório médico atualizado e suficientemente detalhado às fls. 44. A autora apresentou manifestação e documentos complementares às fls. 47/60. Constatada a existência da ação anteriormente proposta contra a PAME, foi reconhecida a prevenção da 1ª Vara Cível da Comarca de Teresópolis. Os autos foram redistribuídos e apensados ao processo nº 0010069-39.2019.8.19.0061. Instada a esclarecer o interesse processual, a autora sustentou que a primeira ação se dirigia à operadora de origem e tratava da supressão parcial do atendimento durante a vigência do contrato anterior, enquanto a presente demanda decorria da negativa autônoma da Unimed após a portabilidade. Às fls. 95/98, foi deferida a tutela de urgência para determinar à ré a prestação do atendimento indicado na prescrição médica, considerando a idade avançada da autora, a continuidade do tratamento e o risco decorrente de sua interrupção. Regularmente citada, a Unimed apresentou contestação às fls. 106/127. Alegou, em síntese, que a portabilidade dispensava o cumprimento de novas carências, mas não implicava transferência automática de todas as coberturas do plano anterior. Discorreu sobre as modalidades de atendimento hospitalar; que o contrato celebrado com a autora não previa atendimento domiciliar; que não havia indicação médica idônea de internação domiciliar substitutiva de internação hospitalar; que as atividades de higiene e auxílio pessoal correspondiam a cuidados ordinários; e que a negativa estava amparada nas cláusulas contratuais e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Impugnou, ainda, o pedido de indenização por dano moral. A autora apresentou réplica às fls. 177/182, na qual sustentou que a operadora recebera beneficiária que já se encontrava em tratamento domiciliar, sem informar de forma clara eventual restrição de cobertura. Reiterou a necessidade médica da assistência e a abusividade da negativa e requereu a ampliação da tutela de urgência à fl. 184, o que foi deferido às fls. 184. A ré apresentou proposta de acordo às fls. 197, sobre a qual a autora foi intimada, sem que houvesse composição. Por decisão saneadora de fls. 246/247, foram reconhecidos os pressupostos processuais e delimitados como pontos controvertidos. Na mesma decisão, foi deferida a produção de prova pericial médica e facultada a juntada de documentos complementares. Após sucessivas providências relativas à nomeação de perito, apresentação de quesitos, indicação de assistentes técnicos e arbitramento de honorários, foi designado o médico Fernando Pereira de Castro para realização do exame domiciliar da autora, fls. 330. O laudo pericial foi juntado às p. 378/430. O perito examinou o histórico clínico e assistencial, a evolução funcional da autora, os documentos médicos disponíveis, a necessidade de atendimento domiciliar e a adequação dos recursos humanos e materiais empregados no tratamento. O laudo consignou que a autora já se encontrava submetida a assistência domiciliar quando realizou a portabilidade para a Unimed e analisou os riscos relacionados à interrupção ou à redução inadequada dos cuidados. A ré impugnou o laudo às fls. 441/442. Sustentou que sua controvérsia não se concentrava propriamente na necessidade médica do tratamento, mas na existência de obrigação contratual e jurídica de custeá-lo. Requereu esclarecimentos do perito sobre esse ponto. O perito apresentou esclarecimentos fls. 448/451, nos quais reafirmou as conclusões técnicas e consignou que a definição da responsabilidade contratual caberia ao Juízo, e não à perícia médica. Encerrada a fase instrutória, foi determinada a remessa dos autos ao Grupo de Sentença. É o relatório. Passo ao julgamento conjunto. A conexão é manifesta. A primeira demanda refere-se à supressão parcial do atendimento domiciliar pela operadora de origem. A segunda decorre da negativa de continuidade do mesmo tratamento pela operadora que recebeu a autora mediante portabilidade especial. A solução de uma ação repercute diretamente na outra. Assim, o julgamento conjunto é necessário para evitar comandos inconciliáveis acerca do período de responsabilidade de cada operadora. Destaque-se que a decretação da liquidação extrajudicial e da insolvência da PAME não impede o julgamento desta ação de conhecimento. Compete a este Juízo decidir sobre a existência e a extensão do direito discutido. Eventual crédito pecuniário deverá, porém, ser submetido ao juízo universal, sem atos individuais de constrição ou expropriação. Não havendo questões preliminares pendentes de apreciação, e presentes os pressupostos processuais, bem como as condições para o regular exercício do direito de ação, passo à apreciação do mérito da causa. A causa está madura para julgamento, porquanto presentes elementos bastantes para a formação do convencimento do juízo. A relação entre as partes é de consumo, porquanto presentes os requisitos subjetivos (consumidor em sentido estrito e fornecedor, na forma dos arts. 2º, caput, e 3º, caput, respectivamente, da Lei nº 8.078/90) e objetivos, na forma do art. 3º, § 2º, da Lei n.º 8.078/90. Submete-se, portanto, ao regime jurídico do Código de Defesa do Consumidor - Lei n.º 8.078/90. Nesse contexto, embora a operadora possa delimitar as doenças e os riscos abrangidos pelo contrato, dentro dos limites legais, não pode esvaziar a cobertura da enfermidade mediante exclusão injustificada do tratamento necessário e indicado para sua recuperação, manutenção ou reabilitação. O atendimento domiciliar não possui conteúdo único. Pode compreender desde visitas médicas e fisioterápicas periódicas até verdadeira internação domiciliar, com equipamentos, medicamentos e acompanhamento de enfermagem contínuo. Também é necessário distinguir o atendimento técnico de enfermagem dos cuidados ordinários de higiene, alimentação, companhia e auxílio às atividades diárias. Estes últimos, isoladamente considerados, não se convertem em procedimentos médico-hospitalares apenas porque o paciente é idoso ou funcionalmente dependente. A definição da cobertura deve observar a condição concreta do beneficiário, a prescrição médica, os procedimentos efetivamente necessários e a prova técnica produzida. A obrigação de fazer formulada contra a PAME perdeu apenas parcialmente o objeto. Não há utilidade em impor à antiga operadora a prestação atual ou futura de serviços médicos depois da extinção do vínculo contratual e da transferência da cobertura a outra empresa. Todavia, a perda de interesse em relação à obrigação de fazer não prejudica o exame do pedido de dano moral relativo à conduta praticada durante a vigência contratual. A autora alegou que a PAME suprimiu o técnico de enfermagem depois de cerca de nove meses, apesar de manter acompanhamento médico e fisioterápico. O relatório da prestadora informou que a autora se alimentava por via oral, deambulava com auxílio, utilizava o banheiro durante o dia e não necessitava de procedimentos técnicos permanentes. Concluiu pela possibilidade de atendimento por cuidador. Não se desconhece que a autora, já em idade avançada, apresentava limitações e dependia de auxílio. A insuficiência de suporte familiar, contudo, não transfere automaticamente ao plano de saúde o custeio de cuidador. Não foi produzida prova de que, naquele período, a autora necessitasse de ventilação mecânica, medicamentos intravenosos contínuos, curativos complexos, monitoramento clínico permanente ou outra intervenção privativa de enfermagem durante doze ou vinte e quatro horas. O laudo realizado em 2025 retrata quadro muito posterior, quando a autora já tinha 99 anos e havia apresentado novas intercorrências e internações. Não pode ser transposto integralmente para concluir, de forma retroativa, que a avaliação de agosto de 2019 era tecnicamente inválida. A conduta da PAME estava apoiada em avaliação individualizada e não consistiu em recusa absoluta de assistência. O atendimento médico e fisioterápico foi mantido. Não há prova de agravamento da condição clínica ou de internação diretamente causada pela retirada do técnico de enfermagem. A divergência quanto à extensão do atendimento, no contexto então existente, não basta para caracterizar ilícito indenizável. Por tais razões, o pedido de dano moral formulado contra a PAME deve ser rejeitado, com a consequente revogação das tutelas anteriormente concedidas, preservados os efeitos já consumados e vedada cobrança regressiva contra a autora pelos serviços realizados em cumprimento das decisões judiciais. Já em relação à ré Unimed, é certo que a portabilidade especial assegura ao beneficiário ingresso no plano de destino sem cumprimento de novos períodos de carência. Ela não transforma, contudo, a operadora de destino em sucessora universal da operadora de origem nem transfere, automaticamente, todas as cláusulas e obrigações do contrato anterior. Do mesmo modo, a decisão proferida contra a PAME não produz, por si só, coisa julgada ou eficácia subjetiva direta contra a Unimed, que não integrou o primeiro processo. A responsabilidade da Unimed deve ser examinada a partir do contrato celebrado com a autora, da cobertura da enfermidade e da necessidade médica do tratamento durante a vigência do novo vínculo. A autora realizou a portabilidade quando já estava submetida a atendimento domiciliar. Logo depois, requereu sua continuidade e recebeu negativa fundada na ausência de cobertura contratual. Não obstante, a ré não demonstrou ter fornecido previamente à autora informação clara, ostensiva e compreensível de que o plano aceito por portabilidade excluiria o atendimento domiciliar necessário à doença já coberta. Tampouco juntou documento contratual suficientemente claro que permitisse concluir pela ciência inequívoca dessa restrição. A ausência de internação hospitalar imediatamente anterior não afasta, isoladamente, a necessidade de atendimento domiciliar. Nesse aspecto, a prova pericial produzida sob contraditório assume especial relevância. O perito examinou pessoalmente a autora, analisou sua evolução e abordou os pontos controvertidos definidos pelo Juízo. O laudo descreveu paciente de 99 anos, submetida havia anos a assistência domiciliar, com elevada dependência, fragilidade clínica e necessidade de cuidado estruturado. Embora a avaliação tenha ocorrido em 2025, ela também examinou o histórico documental e a continuidade do tratamento iniciada antes da portabilidade. A conclusão pericial foi no sentido da necessidade de preservação da assistência domiciliar, com os recursos adequados à condição clínica e com acompanhamento técnico compatível. A Unimed não apresentou prova médica capaz de afastar essas conclusões. Sua impugnação reconheceu expressamente que a necessidade do tratamento não era o ponto central de sua insurgência. Limitou-se a sustentar que o custeio não lhe competiria por razões contratuais e regulatórias. A definição da obrigação jurídica não cabe ao perito. Cabe ao Juízo. A prova técnica serve para estabelecer a necessidade e a adequação do tratamento. Dessa forma, comprovada a necessidade médica, a cobertura da enfermidade e a manutenção de vínculo contratual com segmentação médico-hospitalar, a exclusão genérica do atendimento domiciliar não pode prevalecer quando comprometer a própria finalidade do contrato. A orientação consolidada no Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro considera abusiva a cláusula que exclui tratamento domiciliar quando essencial à garantia da saúde e da vida do segurado, conforme sintetizado na Súmula nº 338. Portanto, impõe-se a confirmação da tutela antecipada para compelir a Unimed a fornecer atendimento domiciliar enquanto houver indicação médica fundamentada, abrangendo os profissionais, materiais, medicamentos e insumos diretamente relacionados ao tratamento e cobertos durante internação hospitalar substituída. Por outro lado, não cabe impor o custeio de itens de uso ordinário, alimentação comum ou serviços exclusivamente domésticos que não possuam relação direta com a internação domiciliar. Fraldas, materiais e insumos deverão ser fornecidos quando prescritos como parte integrante do plano terapêutico domiciliar e necessários à substituição do ambiente hospitalar. No que diz respeito ao dano moral, entendo que os fatos retratados nos autos extrapolam a esfera material. No caso, a autora tinha 94 anos quando realizou a portabilidade. Já recebia atendimento domiciliar por força de sua condição clínica. A ré Unimed recusou a continuidade com base em ausência genérica de cobertura, sem demonstrar avaliação médica suficiente que permitisse a transição segura do tratamento. A assistência somente foi assegurada depois da concessão da tutela judicial. A situação ultrapassa descumprimento contratual ordinário. A recusa incidiu sobre tratamento de pessoa extremamente idosa, funcionalmente dependente e já submetida a assistência continuada. Houve incremento relevante de insegurança e angústia. Desse modo, no intuito de punir e educar a parte ré, para que repense o trato com seus clientes e a sua atividade como um todo, há que se atribuir à indenização ora postulada o caráter punitivo-pedagógico que, usualmente, a ela não está atrelado. Os danos morais serão arbitrados com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, para não gerar um enriquecimento sem causa em prol da autora e no intuito de atender o caráter punitivo-pedagógico com relação ao réu. Ante o exposto, JULGO CONJUNTAMENTE OS PROCESSOS Nº 0010069-39.2019.8.19.0061 E Nº 0016327-65.2019.8.19.0061, NA SEGUINTE FORMA: Processo nº 0010069-39.2019.8.19.0061 I com fundamento no artigo 485, inciso VI, do Código de Processo Civil, JULGO EXTINTO, SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, o pedido de obrigação de fazer formulado contra a PAME, em razão da perda superveniente do objeto decorrente do cancelamento do contrato e da portabilidade para outra operadora; II com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por dano moral formulado contra a PAME. Reconheço a sucumbência recíproca, cabendo à autora cinquenta por cento e à ré cinquenta por cento das despesas processuais. Condeno a autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor dos patronos da PAME, fixados em 10% sobre o valor atualizado do pedido de dano moral rejeitado; condeno a Massa Insolvente da PAME ao pagamento de honorários advocatícios em favor dos patronos da autora, fixados em R$ 1.000,00, considerados a tutela provisória obtida, o trabalho desenvolvido e a posterior perda do objeto; Processo nº 0016327-65.2019.8.19.0061 I- com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados contra a Unimed Nova Friburgo para; a) tornar definitivas as tutelas provisórias concedidas no curso da demanda, devendo o atendimento domiciliar permanecer enquanto houve indicação médica fundamentada pelo médico assistente, abrangendo: acompanhamento médico na periodicidade prescrita; fisioterapia e as demais terapias domiciliares prescritas e relacionadas à doença coberta; técnico ou profissional de enfermagem na carga horária prescrita pelo médico assistente; medicamentos, materiais, equipamentos e insumos necessários à substituição ou à continuidade do tratamento hospitalar em domicílio; fraldas e materiais de higiene quando expressamente prescritos como integrantes do plano terapêutico e necessários à assistência clínica domiciliar; b) condenar a Unimed Nova Friburgo ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de dano moral. Sobre este valor, incidirão juros de mora correspondentes à taxa Selic deduzida da atualização monetária (IPCA), contados da citação até a data desta sentença. A partir da sentença, passará a incidir exclusivamente a taxa Selic plena, a qual já engloba juros e correção monetária. Condeno a Unimed Nova Friburgo ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 12% sobre a soma do valor atualizado da indenização e do proveito econômico correspondente a doze meses do tratamento domiciliar, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Traslade-se cópia desta sentença para ambos os processos. A presente sentença deverá ser registrada nos dois feitos, mantendo-se o apensamento até o trânsito em julgado. Publique-se. Intimem-se.