0014908-41.2024.8.16.0021

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE CASCAVEL 4ª VARA CÍVEL DE CASCAVEL - PROJUDI Avenida Tancredo Neves, 2320 - Fórum - Alto Alegre - Cascavel/PR - CEP: 85.805-000 - Fone: 45 3392-5035 - Celular: (45) 3392-5035 - E-mail: CAS-4VJ-S@tjpr.jus.br Autos nº. 0014908-41.2024.8.16.0021 Processo: 0014908-41.2024.8.16.0021 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Tratamento médico-hospitalar Valor da Causa: R$20.000,00 Autor(s): Simone Steimbch Machado Réu(s): UNIMED - COOPERATIVA DE SERVICOS DE SAUDE DOS VALES DO TAQUARI E RIO PARDO LTDA SENTENÇA I. RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por SIMONE STEIMBCH MACHADO em face de UNIMED COOPERATIVA DE SERVIÇOS DE SAÚDE DOS VALES DO TAQUARI E RIO PARDO LTDA, ambas devidamente qualificadas nos autos. Alegou a parte autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde mantido pela ré e que foi submetida a procedimento de cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, obtendo expressiva perda ponderal superior a 54 kg. Argumentou que, em decorrência do acentuado emagrecimento, apresentou grande excesso de pele, com indicação médica para realização de intervenções cirúrgicas plásticas reparadoras (reconstrução mamária com inclusão de próteses, toracoplastia infra-axilar e dorsal bilateral, dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia bilateral, enxertia em região glútea, bem como correção de lipodistrofias crurais, trocantéricas e braquiais). Asseverou que a requerida recusou indevidamente a cobertura dos procedimentos. Pleiteou a concessão de tutela provisória de urgência, a confirmação definitiva do pedido de obrigação de fazer e a condenação da ré ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais. A petição inicial veio acompanhada dos documentos de mov. 1.2/1.22. A decisão do mov. 13.1 indeferiu o pedido de tutela de urgência. Contra esta decisão, a autora interpôs Agravo de Instrumento, ao qual a Egrégia 8ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná negou provimento (mov. 43.1). Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação no mov. 24.1 , sustentando, no mérito, a ausência de cobertura obrigatória dos procedimentos postulados pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS , defendendo o caráter eminentemente estético das cirurgias pleiteadas , a ausência de preenchimento dos requisitos legais do Tema 1.069 do STJ e o descabimento do pedido de reparação por danos morais diante da legítima controvérsia contratual e médica. Impugnação à contestação juntada no mov. 28.1. O feito foi saneado no mov. 42.1, ocasião em que foram fixados os pontos controvertidos e deferida a produção de prova pericial. Laudo pericial acostado no mov. 173.1, sobre o qual as partes se manifestaram. A decisão do mov. 180.1 homologou o laudo. Alegações finais apresentadas pelas partes nos mov. 198.1 e 201.1. É o relatório. DECIDO. II. FUNDAMENTAÇÃO Presentes os pressupostos processuais de existência e validade, bem como as condições da ação, e não havendo nulidades a sanar ou questões preliminares pendentes de apreciação, passo ao exame do mérito. A controvérsia central cinge-se em verificar: a) a obrigação da operadora de plano de saúde em custear a totalidade dos procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos indicados pelo médico assistente; b) a efetiva natureza (estética ou reparadora/funcional) de cada uma das intervenções postuladas, à luz da prova pericial produzida ; e c) a ocorrência de ilícito ensejador de reparação por danos morais. Do Limite da Cobertura e do Alcance do Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça A discussão vertida nos autos encontra baliza vinculante na jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça, fixada sob o rito dos Recursos Repetitivos no Tema 1.069 (REsp 1.870.834/SP): 1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e 2. Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Do paradigma repetitivo extraem-se premissas fundamentais: a cirurgia bariátrica não se exaure na gastroplastia, devendo o plano de saúde arcar com as etapas posteriores de contorno corporal que visem mitigar as sequelas funcionais e dermatológicas da severa perda ponderal. Contudo, o precedente da Corte Superior não assegurou uma "carta em branco" ou direito irrestrito ao custeio de toda e qualquer plástica pós-bariátrica. A obrigatoriedade de custeio condiciona-se estritamente à demonstração do caráter reparador ou funcional. Excluem-se da cobertura assistencial obrigatória os procedimentos de finalidade precipuamente estética, rejuvenescedora ou de mero contorno corporal embelezador, nos termos do art. 10, inciso II, da Lei nº 9.656/1998. Da Distinção entre Nexo Causal Anatômico e Necessidade Funcional: A Valoração da Prova Pericial A tese defensiva da autora fundamenta-se no argumento de que, existindo nexo de causalidade entre a bariátrica e a flacidez em diversas regiões do corpo, todas as cirurgias plásticas indicadas deveriam ser custeadas pela ré. Todavia, do ponto de vista do direito aplicável aos planos de saúde, o simples nexo causal causal-morfológico (ter a flacidez surgido em razão do emagrecimento) não converte automaticamente uma cirurgia em procedimento funcional de cobertura obrigatória . É imprescindível a comprovação do nexo funcional, qual seja: que o excesso de pele acarrete déficit de mobilidade, lesões dermatológicas crônicas e refratárias (como intertrigo micótico ou celulites), alterações estruturais ortopédicas ou real limitação nas atividades diárias. Para averiguar o quadro clínico individual da autora, produziu-se perfeitamente prova pericial médica (mov. 173.1), conduzida de forma imparcial e sob o crivo do contraditório por médica cirurgiã plástica nomeada pelo Juízo. Sopesando detidamente as conclusões da perita oficial: a) Região Crural (Coxas - Correção de Lipodistrofia): O exame físico evidenciou flacidez moderada acompanhada de importante área de atrito intercoxas , com presença de hipercromia discreta (sinal de atrito de repetição) e preenchimento dos critérios clínicos e do SUS para o enquadramento como REPARADOR/FUNCIONAL. A expert apontou que o quadro gera elevado potencial para assaduras, infecções fúngicas/bacterianas e restrição à prática de exercícios físicos. Nesta região, configurou-se o dever de cobertura. b) Mamas (Reconstrução com Prótese / Mastopexia): A perícia constatou apenas ptose Grau I na mama esquerda e pseudoptose na mama direita , graus leves de flacidez que são fisiologicamente compatíveis até mesmo com mulheres da mesma faixa etária da autora que jamais passaram por grande emagrecimento. Destacou-se a ausência de dermatites, assaduras ou infecções nos sulcos inframamários , bem como que a inclusão de próteses de silicone possui nítida finalidade estético-volumétrica (aumento do polo superior) , sem qualquer função corretiva de patologia ou restituição funcional de órgão. Caráter predominantemente ESTÉTICO. c) Região Braquial (Braços), Torso e Flancos: Ao exame, os braços apresentaram ptose moderada sem atrito intenso, sem hiperemias, dermatites ou lesões hipercrômicas de repetição. O torso e flancos demonstraram ptose leve a moderada sem atrito. Caráter predominantemente ESTÉTICO. d) Região Glútea (Enxertia / Lipoenxertia e Flancoplastia): A avaliação presencial demonstrou bom contorno corporal posterior, sem acúmulos anômalos de gordura e glúteos sem perda severa de volume ou ptose pendular. A injeção/enxertia de gordura na região possui objetivo exclusivo de refinamento de contorno estético , não reparando função orgânica. Caráter puramente ESTÉTICO. Ademais, afasta-se a tese autoral de que o mero relatório psicológico encartado com a inicial imporia o custeio integral de todas as cirurgias plásticas. O sofrimento psíquico relativo à insatisfação com a imagem corporal pós-emagrecimento é compreensível e humano, mas não possui o condão de transmudar procedimentos plásticos estéticos em tratamentos funcionais de cobertura obrigatória pela saúde suplementar. Entendimento em sentido contrário fulminaria a distinção estabelecida pelo STJ no Tema 1.069, convertendo todo pedido plástico em dever de custeio pelo plano. Assim, prevalece a conclusão soberana da perícia técnica imparcial (arts. 370 e 479 do CPC), restando a procedência do pedido adstrita ao procedimento de correção de lipodistrofia crural (coxas). Do Indevido Reconhecimento de Danos Morais A autora formulou pleito de indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00 , sob a alegação de recusa abusiva do plano. Sem razão. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme e consolidada no sentido de que a recusa de cobertura por operadora de plano de saúde não enseja dano moral in re ipsa quando respaldada em dúvida jurídica ou divergência médica razoável. No caso concreto, a operadora ré negou a autorização com base no caráter estético dos múltiplos procedimentos cirúrgicos pleiteados. A instrução probatória judicial confirmou a exatidão do posicionamento da ré para a quase totalidade das cirurgias requeridas (reconhecendo a natureza estética de 5 das 6 intervenções pleiteadas). Fica límpido que a negativa não foi arbitrária, nem imotivada ou pautada em má-fé, mas calcada em dúvida técnica fundada e respaldada posteriormente pela perícia técnica do Juízo. Trata-se do exercício regular de um direito de regulação assistencial (art. 188, I, do Código Civil) , inexistindo ato ilícito gerador do dever de indenizar. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, para o fim de: a) CONDENAR a ré UNIMED COOPERATIVA DE SERVIÇOS DE SAÚDE DOS VALES DO TAQUARI E RIO PARDO LTDA na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente a realização da cirurgia plástica reparadora de correção de lipodistrofia crural (coxas) em favor da autora SIMONE STEIMBCH MACHADO, englobando os honorários médicos, materiais inerentes e despesas hospitalares correlatas, no prazo de 30 (trinta) dias a contar da intimação desta decisão ou da solicitação de agendamento cirúrgico por profissional habilitado; b) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de obrigação de fazer referente aos demais procedimentos cirúrgicos postulados na exordial (reconstrução mamária com inclusão de próteses, toracoplastia infra-axilar e dorsal bilateral, dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia, enxertia glútea, e correção de lipodistrofias braquiais e trocantéricas); c) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Em virtude da sucumbência recíproca (art. 86, caput, do CPC), CONDENO ambas as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Atento à proporção dos pedidos e ao decaimento expressivo da autora (que decaiu dos danos morais e de quase a totalidade dos procedimentos cirúrgicos), distribuo a sucumbência na proporção de 70% (setenta por cento) a cargo da parte autora e 30% (trinta por cento) a cargo da parte ré. Ressalva-se que a exigibilidade das verbas sucumbenciais impostas à autora permanece SUSPENSA, nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil, por ser beneficiária da gratuidade da justiça (mov. 13.1). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpram-se as disposições do Código de Normas. Transitado em julgado, certifique-se. Oportunamente, observadas as formalidades legais, arquivem-se. Diligências necessárias. Cascavel, datado eletronicamente. OSVALDO ALVES DA SILVA Juiz de Direito