0013108-59.2021.8.19.0001

Trata-se de ação em que a autora alegou que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré desde 30/12/2020. Em janeiro de 2021, deu entrada na emergência do Hospital Rios D'or apresentando um quadro de cólica nefrética aguda. Exames de imagem constataram litíase em terço proximal de ureter esquerdo associada à hidronefrose. Diante do diagnóstico, seu médico assistente prescreveu, em caráter de urgência, a realização de procedimentos cirúrgicos de ureterolitotripsia semirrígida a laser e implante de cateter duplo J . Aponta que a ausência do cateter poderia causar danos renais irreversíveis. Contudo, a operadora ré recusou-se a autorizar a internação hospitalar para os procedimentos cirúrgicos. A ré limitou a cobertura financeira apenas às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial, sob a alegação de que a paciente ainda cumpria prazo de carência contratual. Em razão da negativa, a autora recebeu alta indevida e permaneceu padecendo em sua residência, sem o suporte médico necessário. Requer a tutela antecipada para que a Unimed Rio autorize e custeie imediatamente a internação e os procedimentos cirúrgicos (ureterolitotripsia a laser e implante de duplo J), sem limitação temporal; a declaração de nulidade da cláusula contratual que limita a cobertura de urgência/emergência após as 24h de carência e compensação por danos morais em valor não inferior a R$ 16.500,00. Documentos no ID 12/26. Decisão em sede de plantão judiciário deferindo a tutela. Contestação no ID 106. A Unimed-Rio defende a legalidade da recusa de cobertura com base no não cumprimento integral do prazo de carência contratual de 180 dias exigido para internações clínicas e cirúrgicas. A operadora sustenta que o plano de saúde iniciou sua vigência em 30 de dezembro de 2020 e que a autora tinha plena ciência dos prazos carenciais descritos de forma clara no instrumento contratual, o qual possui respaldo no artigo 12 da Lei nº 9.656/98 e na regulamentação da ANS. Amparada na Resolução CONSU nº 13/98, a ré argumenta que, em situações de urgência e emergência durante o período de carência, a cobertura é limitada apenas às primeiras 12 horas de atendimento em regime ambulatorial, cessando por completo a responsabilidade financeira da operadora com a evolução para internação hospitalar. Ademais, aponta que o documento trazido pela requerente constitui mero relatório de indicação cirúrgica e não um laudo de pronto atendimento emergencial, ressaltando ainda que não havia pedido prévio inserido em seu sistema e que o médico assistente se encontrava afastado de atividades cirúrgicas por integrar o grupo de risco da pandemia de Covid-19. Invoca a força vinculante dos contratos (pacta sunt servanda), a licitude das cláusulas limitativas de risco para a manutenção do fluxo de caixa e o equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar, sustentando que a imposição de custos não previstos geraria onerosidade excessiva. Documentos nos IDs 140/235. Réplica no ID 107724189. Notícia de agravo de instrumento interposto pela ré no ID 262. Mantida a decisão agravada no ID 297. Concedida a gratuidade de justiça à autora no ID 331. Réplica no ID 335. Decisão saneadora no ID 342 deferindo a prova documental e a prova pericial. Laudo no ID 400. Acerca do laudo, manifestou-se a autora no ID 414 e a ré no ID 418. A ré, no ID 441, alegando crise financeira, requereu a substituição do polo passivo, ou ao menos a inclusão da Unimed-FERJ, o que foi deferido no ID 561. Esclarecimentos da perita no ID 552. Acerca do acrescido, manifestou-se a Unimed-FERJ no ID 574 e a Unimed-Rio no ID 579. Novos esclarecimentos da perita no ID 667. Intimadas as partes, manifestou-se a Unimed-Rio no IE 673 e a autora no ID 686. Decisão no ID 688 homologando o laudo, declarando encerrada a instrução e determinando a remessa dos autos ao Grupo de Sentença. É O RELATÓRIO. DECIDO. Trata-se de ação em que a autora pretende compelir a parte ré a autorizar internação e procedimento cirúrgico de urgência, ainda dentro do período de carência contratual, além de compensação por danos morais, por negativa de atendimento. No mérito, a autora teve o pedido de manutenção de internação e realização de cirurgia negado, fato não controvertido pela ré, que sustenta que o plano de saúde iniciou sua vigência em 30 de dezembro de 2020 e que a autora tinha plena ciência dos prazos carenciais descritos de forma clara no instrumento contratual, o qual possui respaldo no artigo 12 da Lei nº 9.656/98 e na regulamentação da ANS. Com efeito, o art. 12, V da Lei 9656/98 estabelece o seguinte: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Assim, não existe, a princípio, irregularidade na cláusula de carência. O que se discute aqui é a interpretação dada pela operadora de saúde. Por óbvio, a situação da autora era emergencial, sendo notória a forma insidiosa do desenvolvimento cálculos renais e o sofrimento intenso decorrente das cólicas nefréticas. Conforme atesta o robusto laudo emitido pelo médico assistente, a autora foi acometida por um quadro de cólica nefrética aguda que gerava sofrimento intenso, resistente a analgesias comuns, associado a diagnóstico por imagem de litíase em terço proximal de ureter esquerdo com hidronefrose. Nota-se que o próprio Núcleo de Assessoria Técnica do Judiciário (NAT-Jus) emitiu parecer técnico alertando que a obstrução gerada pelo cálculo trazia risco iminente de danos renais irreversíveis à paciente. Resta, portanto, preenchido de forma cristalina o requisito do artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, que tipifica a emergência como aquela situação que implica em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Ademais disso, o laudo pericial produzido nos autos corrobora o a situação de urgência, atestando a expert que: Em alguns casos, a impossibilidade de eliminação do cálculo pode provocar retenção de urina, alteração de funcionamento e infecção no rim, gerando duas condições clínicas potencialmente graves: a insuficiência renal aguda e a pielonefrite aguda. Nestes casos, a desobstrução do rim é primordial e deve ser feita o mais rápido possível. (...) Nos casos graves, quando o paciente deixa de realizar o tratamento de forma adequada, alguns cálculos chegam a entupir os rins, causando a perda irreversível da função renal As impugnações da ré não foram suficientes para afastar as conclusões da profissional de confiança do juízo, especialmente no que se refere ao caráter urgente do quadro delineado. Veja-se que o assistente técnico da ré, no próprio laudo crítico apresentado no ID 418, reconhece que o cálculo de certo pela localização e tamanho merece ser manuseado para sua retirada , mas sustenta, de forma contraditória, que não há sinais de obstrução renal com sinais de hidronefrose ou sepse para indicar a necessidade de urgência, como se fosse necessária a evolução para uma infecção generalizada (sepse) para se justificar a intervenção, ignorando o risco iminente atestado pela perita, e o quadro de dor aguda incapacitante da paciente. Diante de um cenário de patente risco à integridade física e à saúde de um órgão vital, a exigência do cumprimento do prazo ordinário de 180 dias para internação configura conduta abusiva e violadora do princípio da dignidade da pessoa humana. O artigo 12, inciso V, alínea c , da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) fixa o prazo máximo de carência de apenas 24 horas para os casos de urgência e emergência, lapso temporal este que já havia se esgotado completamente, visto que o contrato fora pactuado anteriormente ao evento crítico. Não prospera, outrossim, a tese de defesa embasada na Resolução CONSU nº 13/98 para tentar restringir o custeio às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial. Um ato normativo infralegal não possui o condão de restringir, limitar ou esvaziar direitos assegurados por lei federal. A jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que, uma vez demonstrada a necessidade de internação ou intervenção cirúrgica decorrente de urgência médica, cessa a limitação ambulatorial do atendimento, impondo-se à operadora a cobertura integral do tratamento até a alta definitiva da paciente. Nesse ponto, há entendimento jurisprudencial no sentido da ilicitude da cláusula limitadora. Veja-se: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA EM VIGOR. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Direito à cobertura assistencial plena. Ofensa ao princípio da boa-fé, pois frustra a legítima expectativa de obter assistência em evento inesperado. Interpretação mais favorável ao consumidor. Correta a sentença que condenou a parte ré a autorizar a internação do menor com a cobertura de exames e medicamentos. Dano moral configurado. 2. Situação de urgência ou emergência que não se submete ao prazo de carência. 3. Conforme determina o art. 12, inciso V, alínea c, e art.35-C, inciso I, ambos da Lei 9656/98, após 24 horas da celebração do contrato, se for identificado algum evento como urgência ou emergência, o consumidor de plano de saúde terá direito à cobertura assistencial plena. Súmula nº 597 do STJ. 4. A limitação temporal da cobertura assistencial nos casos de urgência e emergência, estando o consumidor no prazo de carência, é ofensiva, sobretudo, ao princípio da boa-fé, pois frustra a legítima expectativa de obter assistência num evento que lhe acometa de maneira inesperada. 5. Dano moral configurado. Majoração do quantum para R$10.000,00 (dez mil reais). Caráter punitivo-pedagógico do dano moral. Teoria da perda do tempo útil do consumidor. 6. RECURSO A QUE SE DÁ PROVIMENTO. (0175354-02.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO 1ª Ementa Des(a). HELDA LIMA MEIRELES - Julgamento: 03/07/2023 - SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO) Tal entendimento é uníssono na doutrina e na jurisprudência, encontrando-se, inclusive, sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio do enunciado 302 e, do mais recente, 597, que estabelecem: 302: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 597: cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. De igual modo, conforme determina o art. 12, inciso V, alínea c , e art.35-C, inciso I, ambos da Lei 9656/98, após 24 horas da celebração do contrato, se for identificado algum evento como urgência ou emergência, o consumidor de plano de saúde terá direito à cobertura assistencial plena. Assim, demonstrada a ilicitude da negativa, entendo que merece prosperar o pedido autoral tanto no que toca à obrigação de fazer quanto no que se refere ao pleito compensatório. Neste ponto, destaco que há entendimento consolidado deste Tribunal no sentido de que a negativa de atendimento gera lesão a direito da personalidade, passível de compensação por danos morais, cf. enunciado sumular 339: Nº. 339 A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. Com relação à compensação dos danos morais havidos, importante destacar método aplicado pelo Superior Tribunal de Justiça, em tentativa de reduzir a insegurança jurídica na fixação do dano moral, de que é defensor o I. Ministro Luis Felipe Salomão, e, neste Tribunal de Justiça, o E. Desembargador Marco Aurélio Bezerra de Melo - denominado de método bifásico para o adequado arbitramento do dano moral. É dizer em um primeiro momento, o julgador deverá comparar a situação de lesão a interesse jurídico extrapatrimonial a outros equivalentes e chagar num valor que tenha sido adotado em situações análogas, sendo esta a primeira fase. Após esse primeiro momento que pressupõe o estudo dos precedentes judiciais, devem ser analisadas as questões específicas do caso concreto como a reprovabilidade da conduta do ofensor, assim como a sua capacidade econômica e a intensidade do sofrimento do ofendido ou, em outras palavras, a extensão do dano (art. 944, caput, do Código Civil). É a segunda fase em que, fundamentadamente, será arbitrado o dano. Ensina o Ministro Luis Felipe Salomão, um dos defensores dessa tese, que o método evita a arbitrariedade judicial no tocante ao subjetivismo da fixação do dano moral e, ao mesmo tempo, se evita o equívoco de um tarifamento dos valores (REsp 1.332.366/MS, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/11/2016) (Apelação Cível: 0030851-20.2019.8.19.0206, Rel Min Marco Aurélio Bezerra de Melo). Na hipótese, a média da jurisprudência gira em torno de R$ 10.000,00, não se tendo demonstrado nenhum fato que determine o afastamento deste valor paradigma, no caso concreto. Sendo assim, este será o valor da compensação da autora. Ante o exposto, confirmo a decisão que antecipou a tutela e JULGO PROCEDENTE o pedido, extinguindo o feito com fulcro no art. 487, I do CPC. Condeno a parte ré, solidariamente, ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de correção monetária pelos índices da CGJ desde esta data, e de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários sucumbenciais, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação. P.I. Transitada em julgado, nada mais sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se.