0011909-59.2022.8.16.0030

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE FOZ DO IGUAÇU 4ª VARA CÍVEL DE FOZ DO IGUAÇU - PROJUDI Avenida Pedro Basso, 1001 - WHATSAPP (45) 3522-3111 - Polo Centro - Foz do Iguaçu/PR - CEP: 85.863-756 - Fone: (45)3522-3111 - E-mail: quartacivelfoz@gmail.com Autos nº. 0011909-59.2022.8.16.0030 Processo: 0011909-59.2022.8.16.0030 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Práticas Abusivas Valor da Causa: R$42.653,00 Autor(s): ANUAR MOHAMAD OMAIRI representado(a) por MOHAMAD HASSAN OMAIRI Réu(s): UNIMED DE FOZ DO IGUACU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO I – Relatório. ANUAR MOHAMAD OMAIRI ajuizou ação em face de UNIMED DE FOZ DO IGUAÇU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Alegou a parte autora, em síntese, ser titular do plano de saúde administrado pela requerida e possuir diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob o CID-10: F84. Informou que lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar especializado composto por: terapia comportamental/psicologia pelo método ABA (3 vezes por semana), terapia ocupacional com integração sensorial e conceito Bobath (3 vezes por semana) e fonoaudiologia com formação em ABA e PECS (3 vezes por semana). Sustentou que a ré não possuía profissionais especializados aptos a cumprir referida carga horária em sua rede credenciada, o que forçou a busca por clínicas particulares (M. K. Campos Miranda, Opus Dei e Adapt). Afirmou que a ré apresentou proposta de termo de transação extrajudicial limitando o reembolso aos valores de sua tabela interna e ao número de sessões da ANS, o que ensejou a recusa do termo. Pugnou pela concessão de tutela de urgência para fornecimento integral das terapias e, no mérito, a confirmação da tutela, o ressarcimento dos danos materiais no montante de R$ 42.653,00, além dos valores despendidos no curso da lide (ev. 1, 23 e 28). Concedida tutela antecipada para determinar à requerida que autorizasse e custeasse os procedimentos indicados à parte autor (ev. 30). A ré apresentou contestação. Preliminarmente, arguiu a inépcia parcial da inicial quanto ao pedido de verbas futuras e incertas. No mérito, alegou a ausência de recusa de cobertura e sustentou a legalidade do reembolso limitado à tabela do plano e a aplicação de coparticipação contratual (50% limitada a R$ 50,00 por procedimento). Argumentou que detém profissionais capacitados em sua rede e contestou a cobertura de professor auxiliar pedagógico. Requereu a improcedência dos pedidos (ev. 56). Oportunizada a impugnação à contestação, o autor rebateu as preliminares e apontou contradição na defesa da ré, juntando manifestações anteriores da própria operadora (ev. 46) nas quais confessava a ausência de prestadores habilitados em sua rede credenciada. Pugnou pela condenação da ré por litigância de má-fé (ev. 61). Após manifestação das partes quanto as intenções probatórias, saneou-se o feito. Rejeitou-se a preliminar, fixou-se os pontos controvertidos e distribuiu-se o ônus da prova. Deferiu-se prova pericial e oral (ev. 80). O laudo pericial foi encartado no mov. 138.1. Memoriais (ev. 216 e 217). Pronunciamento do Ministério Público pela procedência dos pedidos iniciais (ev. 224). Conclusos para sentença. Decido. II – Fundamentação. A relação em debate é nitidamente de consumo, figurando o autor como consumidor e a ré como fornecedora de serviços de assistência à saúde, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade da operadora de saúde em custear integralmente o tratamento multidisciplinar pelo método ABA/Bobath/PECS fora da rede credenciada, sem limitações de sessões e sem aplicação de coparticipação, diante de alegada indisponibilidade de profissionais habilitados na rede própria. Com relação à disponibilidade de profissionais especializados, a tese da ré cai por terra diante de sua própria manifestação nos autos. No ev. 46.1 e 46.2, o setor de gestão de rede e o departamento jurídico da requerida admitiram expressamente não possuir prestador habilitado para realizar os atendimentos necessários. Somado a isso, o autor demonstrou que as clínicas credenciadas indicadas pela ré não possuíam disponibilidade de horários compatíveis para atendimento do menor (ev. 28.1 e 61.1). Constatada a indisponibilidade ou inexistência de prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente na rede credenciada do município de abrangência, a operadora deve garantir o atendimento fora da rede assistencial, arcando integralmente com os custos. O laudo pericial (ev. 138.1) confirmou categoricamente que o autor é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista com nível dois de suporte (moderado) e que as terapias prescritas pelas médicas assistentes são totalmente adequadas e condizentes com o quadro clínico do menor. O expert destacou ainda que a alteração do vínculo terapêutico já estabelecido com as profissionais particulares pode acarretar regressão clínica. Deste modo, constatada a falha na prestação do serviço pela ausência de profissionais capacitados com horários disponíveis na rede própria, a operadora tem a obrigação de efetuar o reembolso integral das despesas médico-terapêuticas suportadas pela família do autor, não sendo lícita a limitação dos valores aos patamares de sua tabela interna. No tocante ao dano material pleiteado na exordial, o autor comprovou documentalmente o desembolso do valor histórico de R$ 42.653,00 relativo aos atendimentos realizados pelas clínicas particulares elencadas na inicial (ev. 1.7/1.9 e 34.4/34.6). Portanto, a condenação ao ressarcimento integral desta quantia é medida que se impõe. Do mesmo modo, os valores devidamente comprovados por notas fiscais idôneas vencidas no curso da demanda deverão ser integrados ao montante em fase de liquidação de sentença. Quanto à coparticipação, em que pese a previsão de cláusulas regulamentares gerais no contrato de plano de saúde (Grupo Familiar Participativo), a imposição de tal cobrança em regime contínuo e obrigatório para tratamento de TEA desvirtua a finalidade do contrato e cria barreira financeira de acesso à saúde do menor. Não havendo prestador credenciado capaz de atender à demanda fixada, a operadora assume o risco integral pelo custeio, restando vedada a imposição de coparticipação sobre o reembolso forçado pela desídia da ré. O autor, na réplica (ev. 61) pugnou pela condenação da ré por litigância de má-fé, alegando alteração da verdade dos fatos ao defender na contestação a suficiência da rede credenciada logo após ter confessado nos autos a falta de prestadores. Nada obstante o evidente descompasso entre a manifestação administrativa interna e as teses de defesa aduzidas pela assessoria jurídica, entendo que a conduta da requerida não extrapolou os limites do exercício do contraditório e da ampla defesa técnica, não restando configurado o dolo processual exigido pelo art. 80 do CPC. Afasto, assim, a penalidade. III – Dispositivo. Diante do exposto, julgo procedentes os pedidos iniciais, resolvendo o mérito da demanda na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para o fim de: (i) confirmar a tutela de urgência deferida e determinar que a ré custeie de forma contínua e integral o tratamento multidisciplinar do autor, conforme prescrição médica, abrangendo: fonoaudiologia (formação em ABA e PECS), terapia ocupacional (com integração sensorial e conceito Bobath) e psicoterapia/terapia comportamental (método ABA), com 3 sessões semanais para cada especialidade, a ser cumprido junto às profissionais que já assistem o menor ou por clínicas particulares escolhidas, ante a confessada indisponibilidade da rede credenciada; (ii) condenar a requerida ao ressarcimento integral dos danos materiais comprovados na inicial, no montante de R$ 42.653,00 (quarenta e dois mil, seiscentos e cinquenta e três reais), devidamente corrigidos pelo IPCA (art. 389 do Código Civil), a contar de cada desembolso, e acrescidos de juros de mora (SELIC, deduzido o IPCA - art. 406, §1°, do Código Civil), contados da citação, apurável por simples cálculo do credor; (iii) condenar a requerida ao reembolso integral dos valores correlatos às mesmas terapias despendidos e comprovados documentalmente por notas fiscais no decorrer da lide até o efetivo cumprimento da tutela de urgência, montante este a ser apurado em sede de liquidação de sentença, devidamente atualizado a contar de cada desembolso, e acrescidos de juros de mora (SELIC, deduzido o IPCA - art. 406, §1°, do Código Civil), contados da citação, apurável por simples cálculo do credor. Em razão da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais. Condeno-a, outrossim, ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, com fulcro no art. 85, § 2º, do CPC, levando em conta o trabalho desenvolvido, o tempo despendido na resolução da demanda e a produção de prova pericial. Cumpram-se as instruções contidas no Código de Normas da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado do Paraná, no que for pertinente. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Foz do Iguaçu, datado digitalmente. Trícia Cristina Santos Troian Juíza de Direito