0011058-51.2023.8.16.0170

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE TOLEDO 1ª VARA CÍVEL DE TOLEDO - PROJUDI Rua Almirante Barroso, 3202 - Edifício do Fórum - Centro Cívico - Toledo/PR - CEP: 85.900-020 - Fone: (45) 3252-3090 - Celular: (45) 3252-3090 - E-mail: primeiravaraciveltoledo@gmail.com Processo: 0011058-51.2023.8.16.0170 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Tratamento médico-hospitalar Valor da Causa: R$62.000,00 Autor(s): Andreia Maria Thomas Braun (RG: 75383428 SSP/PR e CPF/CNPJ: 043.120.359-89) Rua Saturno, 1231 - Jardim Gisela - TOLEDO/PR - CEP: 85.905-180 - E-mail: luizcamargo_adv@outlook.com - Telefone(s): (45) 99107-3792 Réu(s): HUMANA SAUDE LTDA (CPF/CNPJ: 95.642.179/0001-97) PRAÇA 7 DE SETEMBRO, Nº210 - ZONA 05 - MARINGÁ/PR - CEP: 87.015-290 Terceiro(s): ESTADO DO PARANÁ (CPF/CNPJ: 76.416.940/0001-28) Rua Paula Gomes, 145 - São Francisco - CURITIBA/PR - CEP: 80.510-070 SMART PERICIAS LTDA (CPF/CNPJ: 33.663.989/0001-72) Rua Martin Afonso, 297 - Zona 02 - MARINGÁ/PR - CEP: 87.010-410 Sentença “Todo homem esteja sujeito às autoridades superiores; porque não há autoridade que não proceda de Deus; e as autoridades que existem foram por ele instituídas. De modo que aquele que se opõe à autoridade resiste à ordenação de Deus; e os que resistem trarão sobre si mesmos condenação. Porque os magistrados não são para temor, quando se faz o bem, e sim quando se faz o mal. Queres tu não temer a autoridade? Faze o bem e terás louvor dela, visto que a autoridade é ministro de Deus para teu bem. Entretanto, se fizeres o mal, teme; porque não é sem motivo que ela traz a espada; pois é ministro de Deus, vingador, para castigar o que pratica o mal.” Romanos, 14.13 I – RELATÓRIO: A parte Autora, qualificada nos autos, propôs ação de obrigação de fazer em face da parte Ré, também qualificado, alegando que é beneficiário de plano de saúde familiar mantido junto a Ré, sendo que sofre de doença grave, necessitando procedimento cirúrgico de caráter urgente, o qual acabou sendo negado pela Ré sob a alegação de ainda estar dentro do prazo de carência e por ser procedimento realizado fora da rede credenciada. Pediu, ao final, a condenação da parte Ré ao custeio, além de indenização por danos morais. Foram deferidos os benefícios da Justiça Gratuita à parte Autora. Citada, a parte Ré apresentou contestação, rebatendo as alegações da parte Autora e pedindo a improcedência dos pedidos iniciais. A parte Autora impugnou a contestação. O feito foi saneado e organizado. Em instrução processual as provas foram produzidas. As partes apresentaram alegações finais. Após, vieram os autos conclusos. É o necessário, e breve, relatório. Decido. 2 – FUNDAMENTAÇÃO: - Dever de Custeio do Tratamento: Sob o reflexo do artigo 5º, caput, da Constituição Federal, que estabelece os direitos fundamentais do indivíduo, dentre os quais a vida; e também como reflexo do artigo 6º, que estabelece a saúde como direito social; o artigo 196 assim preceitua: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução dos riscos de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Esta norma jurídica possui eficácia plena, de modo que seus efeitos repercutem por todo o ordenamento jurídico, sob o reflexo do próprio princípio fundamental da Dignidade da Pessoa Humana. Por sua vez, é cediço que as relações jurídicas entre usuários e os planos de assistência à saúde estão submetidas às disposições contidas no Código de Proteção e Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), consoante enunciado da Súmula n° 608 editada pelo STJ, “verbis”: Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Logo, o contrato entabulado entre as partes deverá ser interpretado da maneira mais favorável à segurada Autora, nos termos do art. 47 do CDC[1], porquanto é parte vulnerável na relação, de modo que eventuais ilicitudes deverão ser afastadas para garantir o prosseguimento do contrato, equilibrando-se a relação negocial. Ademais, as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, no que dispõe o art. 54, §4º, do CDC[2]. A par disso, todos os planos de assistência à saúde submetem-se às regras da Lei n° 9.656/98: “No Brasil, os contratos de planos de seguros privados de assistência à saúde são típicos contratos que se formam por adesão e sujeitos às disposições da Lei n. 9.656/1998, que é o diploma aplicável à solução das incontáveis controvérsias que diariamente surgem a respeito do tema (...)” [3] As divergências envolvendo operadoras de planos de saúde e usuários, portanto, devem ser dirimidas de acordo com os preceitos estabelecidos na Lei n° 9.656/98 e no CDC. De outro lado, quanto às coberturas de procedimentos e eventos em saúde, em recente decisão proferida pela 2ª Seção Cível do Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Embargos de Divergência em REsp nº 1.886.929/SP, por maioria de votos o Tribunal Superior firmou, sob a sistemática dos recursos repetitivos, as seguintes teses jurídicas: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Após o referido julgamento, em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que estabelece critérios para a cobertura de procedimentos que não estejam incluídos no rol de procedimentos da ANS, mitigando, expressamente, o rol da ANS, a fim de abarcar a cobertura de tratamentos não arrolados, desde que com comprovada eficácia e recomendação médica. A saber: “Art. 10 (...) § 12 – O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13 – Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. Portanto, a regra a ser aplicada no território nacional (art. 927, III, do CPC) é a de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, sendo admitidas as exceções, acima listadas. Lado outro, o art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, preleciona: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Ainda, o art. 12, inciso V, alínea “c”, da mesma Lei nº 9.656/98, por sua vez, limita a 24 horas o prazo máximo de carência para os casos de urgência e emergência, de modo que a carência ordinária de 180 dias para procedimentos cirúrgicos não pode prevalecer quando demonstrada situação clínica que demande intervenção em tempo adequado para evitar agravamento relevante, perda funcional ou lesão irreparável. Nessas circunstâncias, não prevalece o prazo de carência frente à urgência do procedimento, não podendo as administradoras de planos de saúde se escudarem na preexistência da enfermidade no momento da contratação do plano de saúde. A esse respeito, a jurisprudência do e.TJPR não vacila: AÇÃO MONITÓRIA. EMBARGOS MONITÓRIOS JULGADOS IMPROCEDENTES. HOSPITAL QUE COBRA DA PACIENTE E RESPONSÁVEL DESPESAS PELA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES. VALIDADE DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PARTICULAR. DOCUMENTOS JUNTADOS QUE SÃO SUFICIENTES PARA COMPROVAR A PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. CONTA DA PACIENTE QUE INDICA DETALHADAMENTE OS SERVIÇOS COBRADOS. NECESSÁRIO REEMBOLSO DOS GASTOS DO HOSPITAL COM O PACIENTE. AUSÊNCIA DE VÍCIO DE CONSENTIMENTO. DENUNCIAÇÃO DA LIDE DO PLANO DE SAÚDE QUE DEVE SER JULGADA PROCEDENTE. PROCEDIMENTO MÉDICO CLASSIFICADO COMO URGENTE PELO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA CARÊNCIA CONTRATUAL QUE DEVE SER CONSIDERADA INVÁLIDA. DEVER DE RESSARCIMENTO DOS VALORES A QUE OS RÉUS FORAM CONDENADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO EM MAIORIA DE VOTOS, EM QUÓRUM ESTENDIDO, QUANTO À DENUNCIAÇÃO DA LIDE. 1. A prova documental produzida é suficiente para comprovar os serviços prestados e valores pleiteados, uma vez que celebrado contrato de prestação de serviços hospitalares e os documentos indicam os serviços e medicamentos utilizados. 2. A negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde deve ser considerada inválida, uma vez que o procedimento foi classificado como urgente pelo próprio médico dos réus, que solicitou o tratamento perante a UNIMED, de modo que a carência aplicável era de apenas 24 horas, o que foi devidamente respeitado. 3. Como a negativa de cobertura é inválida, a denunciação à lide deve ser julgada procedente, para condenar a denunciada ao ressarcimento dos valores. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJPR - 11ª C.Cível - 0001169-47.2013.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: Desembargador Mario Nini Azzolini - Rel.Desig. p/ o Acórdão: Desembargador Sigurd Roberto Bengtsson - J. 11.09.2019) (TJ-PR - APL: 00011694720138160001 PR 0001169-47.2013.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Desembargador Sigurd Roberto Bengtsson, Data de Julgamento: 11/09/2019, 11ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/09/2019). Feitos os apontamentos necessários, cumpre ressaltar que, no caso, se fazem presentes os requisitos acima listados para fins de custeio obrigatório do procedimento, na medida em que a prova produzida nos autos revela que o procedimento cirúrgico indicado à parte Autora apresenta caráter de urgência. Nessa seara, a condição de beneficiária da parte Autora está documentada na seq. 1.8, em que consta adesão ao plano em 18/05/2023, código 99900000-8635, tipo enfermaria, e, de forma expressiva, a anotação “CPT: Não há”. A cronologia clínica também é clara. Conforme seq. 1.9, em 04/09/2023, o oftalmologista Dr. Marcelo Abilio Calça encaminhou a parte Autora à especialista Dra. Priscilla Ballalai, registrando lesão peripapilar em olho direito sugestiva de melanoma de coroide, associada a descolamento seroso macular secundário. Em seguida, conforme seq. 1.10, em 12/09/2023, a médica especialista confirmou diagnóstico de neoplasia maligna em olho direito, melanoma maligno de coroide, CID C69.3, e indicou tratamento de braquiterapia oftálmica com placa de iodo 125, com urgência. Esse relatório menciona, outrossim, que o tratamento constava no rol da ANS, estava disponível no Hospital Albert Einstein, em São Paulo, e era o tratamento capaz de preservar o globo ocular e a visão, com risco de retirada do globo ocular caso a paciente não realizasse o procedimento indicado. A parte Autora também comprovou que submeteu previamente o pedido à operadora Ré. As mensagens constantes da seq. 1.12 demonstram que a documentação foi recebida e encaminhada à auditoria, com menção a prazo ordinário de até 21 dias úteis para resposta, ainda que houvesse pedido de priorização. No mesmo documento, a parte Ré convocou a parte Autora para comparecimento à HumanaClinic, em 20/09/2023, a fim de conversar com o médico auditor e apresentar documentos e exames. Desse modo, a parte Autora não realizou o tratamento à margem da operadora, na medida em que houve solicitação administrativa prévia, ciência da parte Ré sobre a indicação médica e submissão do caso à auditoria interna antes da realização da cirurgia. A parte Ré, por seu turno, demonstrou que o sistema interno apontava carência de 180 dias para cirurgias, conforme seq. 26.5. Todavia, na forma já exposta acima, esse dado encontra limite na legislação da saúde suplementar e na finalidade assistencial do contrato. De toda forma, a prova pericial confere segurança técnica à conclusão ora em explanação. O laudo de seq. 94 foi elaborado por médico oftalmologista e reconheceu que o melanoma de coroide é tumor maligno intraocular com potencial metastático, sendo a braquiterapia o tratamento adequado para casos selecionados, e que a enucleação representa conduta mais agressiva quando afastada a possibilidade de preservação ocular. O perito respondeu expressamente que o tratamento da parte Autora possuía caráter de urgência médica, embora não se enquadrasse como emergência em sentido estrito. Mas claro, a urgência não desaparece pelo fato de o procedimento exigir agendamento, equipe especializada e preparo hospitalar. A programação cirúrgica, em tratamentos oncológicos complexos, traduz organização terapêutica e logística assistencial, e não simples comodidade eletiva. Com efeito, não há razão alguma para a Ré alegar que o procedimento seria eletivo. A urgência, no caso concreto, decorre da natureza do tumor, do risco de progressão, do potencial metastático, da possibilidade de perda do globo ocular e da necessidade de tratamento em tempo clinicamente adequado, conforme documentos já mencionados acima. Não por menos que o laudo pericial expôs a seguinte conclusão: “Trata-se, portante de caso urgente e com prognóstico tempodependente, visto que além do risco de cegueira e alteração estética irreversível com eventual enucleação (retirada completa do bulbo ocular) e suas consequências, a abordagem mais tardia poderia aumentar os riscos já existentes de metástase em outros órgãos, não existe qualquer menção de diagnóstico prévio desta doença na autora, apesar da mesma referir algum grau de perda visual anterior à avaliação da especialista em São Paulo, SP descrita no pedido da mesma à operadora de saúde. Este perito não é capaz de discorrer sobre a rede de referência da Operadora de Saúde para estes casos e a possibilidade de atendimento em rede própria e em tempo hábil.” Ademais, a prova oral corrobora as demais. A preposta da parte Ré (seq. 126.3), Cristiane Gomes de Lima confirmou que o pedido de braquiterapia foi recebido antes da realização do procedimento, cuja análise ocorreu por médico auditor, Dr. Itamar, infectologista e intensivista. Relatou que a operadora provavelmente tinha ciência do diagnóstico de melanoma maligno de coroide e da indicação terapêutica. Também afirmou que a negativa decorreu da classificação administrativa do caso como eletivo, em razão da carência contratual. Mais relevante ainda, a preposta declarou que a operadora não possuía hospital ou médico credenciado para realizar braquiterapia oftálmica com placa de iodo 125 no Paraná, e que o procedimento exigiria direcionamento da paciente para fora do Estado mediante compra de serviços. Ora, essa admissão torna claro que seria impossível o atendimento fora da rede credenciada. A esse respeito, o contrato de seq. 1.7 prevê rede própria, contratada ou credenciada e abrangência mínima nos Municípios de Toledo, Cascavel e Marechal Cândido Rondon. Todavia, a limitação geográfica e de rede pressupõe capacidade assistencial real para o atendimento coberto. Quando a operadora não dispõe de prestador apto ao procedimento indicado, ainda mais em caso urgente e relacionado a neoplasia maligna, cabe-lhe providenciar solução adequada, inclusive por compra de serviço ou direcionamento para centro habilitado. Por sua vez, também não há prova de doença preexistente consciente ou omissão dolosa da parte Autora. Como já dito, o cartão do plano registra “CPT: Não há”. E a parte Ré não juntou declaração de saúde preenchida com falsidade, conclusão administrativa de fraude, documento médico anterior com diagnóstico conhecido de melanoma ocular ou prova de ciência prévia da neoplasia. E mesmo que se tratasse de doença preexistente, a urgência no tratamento impõe a continuidade da cobertura, sob pena de comprometimento da saúde e da própria vida do beneficiário. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. AUTORA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA DE COMPORTAMENTO INCERTO OU DESCONHECIDO DE OUTROS ÓRGÃOS RESPIRATÓRIOS (CID 10 D38 .5). NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA E CIRURGIA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. NEGATIVA AMPARADA EM COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) PARA DOENÇA PREEXISTENTE, QUE PREVÊ CARÊNCIA DE 24 MESES. NÃO CABIMENTO. EMERGÊNCIA DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE JUSTIFICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. INCIDÊNCIA DO PRAZO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS PARA COBERTURA. INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, INCISO V, ALÍNEA C, E 35–C DA LEI Nº 9.656/1998. RECUSA ILÍCITA. DEVER DE COBERTURA EVIDENCIADO. DANOS MATERIAIS. DEVER DE REEMBOLSO PELO DISPÊNDIO COM O TRATAMENTO INDEVIDAMENTE NEGADO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE (FÍSICO E PSÍQUICO) DA PACIENTE. SENTENÇA REFORMANDA APENAS NESSE TÓPICO. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. PREQUESTIONAMENTO. OBSERVÂNCIA DO ART. 1025 DO CPC. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0016218-74.2022.8.16 .0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR ARQUELAU ARAUJO RIBAS - J. 02.03 .2023) (TJ-PR - APL: 00162187420228160014 Londrina 0016218-74.2022.8.16 .0014 (Acórdão), Relator.: Arquelau Araujo Ribas, Data de Julgamento: 02/03/2023, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 03/03/2023) Ou seja, ainda que houvesse dúvida quanto à conduta da parte Autora, a suspensão do tratamento oncológico não se mostra medida proporcional, pois a risco e a urgência do tratamento prevalecem sobre eventual discussão contratual. Outrossim, não há prova de que a Ré tenha exigido exames prévios antes da adesão feita pela parte Autora. Em casos tais, o entendimento jurisprudencial é de que houve assunção dos riscos, sendo ilícita posterior recusa de cobertura com base nesse fundamento. Tanto é que o STJ editou a Súmula nº 609, no seguinte sentido: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. O e.TJPR, inclusive, está perfilhado nessa linha de entendimento: APELAÇÕES CÍVEIS. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. 1. PRELIMINARES. INÉPCIA DA INICIAL NÃO VERIFICADA. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. ACOLHIMENTO. SENTENÇA NA QUAL FOI AFASTADO O PLEITO DE ADITAMENTO, PORÉM, ACATADO O VALOR INDICADO PELA PARTE AUTORA NAQUELA MANIFESTAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO CONTRADITÓRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CUMULAÇÃO DE PEDIDOS. AUSÊNCIA, NO ENTANTO, DE INDICAÇÃO DE ESTIMATIVA PARA O VALOR DO TRATAMENTO. NECESSIDADE DE PREVALÊNCIA DO MONTANTE INDICADO NA PETIÇÃO INICIAL. SENTENÇA REFORMADA NESTE TOCANTE. 2. SEGURO SAÚDE. NEGATIVA ADMINISTRATIVA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NÃO INFORMADA NO ATO DA CONTRATAÇÃO. NÃO ACOLHIMENTO. AUSÊNCIA DE EXIGÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS OU DE COMPROVAÇÃO DA MÁ-FÉ DO SEGURADO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 609, DO STJ. ÔNUS DA PROVA QUE COMPETE À PARTE RÉ. NECESSIDADE DE OBSERVAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS PREVISTO NO CONTRATO. NÃO ACOLHIMENTO. CARÊNCIA CONTRATUAL QUE NÃO INCIDE NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL DE 24 HORAS. SENTENÇA MANTIDA. 3. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE Da AUTORA/APELANTE. CURTO LAPSO TEMPORAL ENTRE O AJUIZAMENTO DA DEMANDA E O DEFERIMENTO E CUMPRIMENTO DA LIMINAR. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL INEXISTENTE.RECURSO DE APELAÇÃO 1: CONHECIDO E DESPROVIDO.RECURSO DE APELAÇÃO 2: CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-PR 00069174320218160013 Curitiba, Relator.: substituto guilherme frederico hernandes denz, Data de Julgamento: 14/02/2024, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 14/02/2024) APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE RECÉM-CONTRATADO. PROCEDIMENTO NEGADO, EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA RECONHECIDA NA SENTENÇA E NÃO IMPUGNADA. DOENÇA PREEXISTENTE E MÁ-FÉ NO PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE NÃO DEMONSTRADAS. SÚMULA 609 DO STJ. NEGATIVA ILICITA. LIMINAR PRONTAMENTE CUMPRIDA. INEXISTÊNCIA DE REPERCUSSÃO NA SAÚDE E NO ESTADO PSÍQUICO DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS AFASTADOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA RETOCADA NESTA PARTE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA.RECURSO DO PLANO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0018202-06.2020.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR ARQUELAU ARAUJO RIBAS - J. 29.09.2022. Nestes termos, a parte Autora realizou o procedimento no Hospital Albert Einstein e suportou despesas de R$ 39.142,33, valor expressamente reconhecido como incontroverso. O orçamento do tratamento consta na seq. 1.10 e foi também reproduzido nos documentos juntados pela própria parte Ré na seq. 26.7. Destarte, reconhecida a ilicitude da negativa, impõe-se a condenação da parte Ré ao ressarcimento integral das despesas médicas e hospitalares suportadas pela parte Autora, no importe de R$ 39.142,33. - Danos Morais: Por sua vez, o dano moral é a violação ao princípio da dignidade da pessoa humana, é sofrimento causado por abalo na “alma”. Sobre o tema, o insigne professor Sérgio Cavalieri Filho[4] afirma: "Mero dissabor, aborrecimento, magoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo." Com efeito, o dano moral pressupõe lesão a direito da personalidade. Desse modo, para a comprovação do dano moral, é imprescindível a presença de condições nas quais ocorreu a ofensa à moral, à honra, à personalidade, à dignidade do ofendido. Dessa maneira, protegem-se todos os valores morais do cidadão, como a honra, a imagem, o nome, a intimidade, a privacidade, que englobam os chamados direitos da personalidade. A regra constitucional objetiva proteger a ofensa à dignidade humana, o que nos leva à conclusão de que não pode ocorrer a banalização do dano moral. Assim, fixadas tais premissas, cumpre destacar que a recusa atingiu tratamento oncológico ocular urgente, destinado à preservação do globo ocular e da visão da parte Autora. É dizer, a situação vivenciada pela parte Autora extrapolou o dissabor cotidiano e atingiu esfera de sua segurança, tranquilidade e dignidade. A parte Autora ficou diante de diagnóstico de câncer ocular, risco de perda do globo ocular, negativa de cobertura pelo plano de saúde e necessidade de mobilizar recursos familiares para viabilizar tratamento especializado em outro Estado. Ou seja, a conduta da Ré agravou o sofrimento psicológico da Autora, já fragilizada por diagnóstico grave, submetendo-a a insegurança incompatível com a finalidade protetiva do contrato de assistência à saúde. Está claro, assim, que houve danos morais. No que se refere ao valor da indenização, é resumir que o ordenamento jurídico brasileiro adota o sistema aberto, ou seja, não tarifado. Assim, o arbitramento da indenização fica a critério (motivado) do magistrado, que deverá sopesar as circunstâncias e a gravidade do fato, a situação econômica e financeira das partes, objetivando reparar os prejuízos da vítima, bem como evitar a prática reiterada dos atos lesivos, cuidando para não fixar valor irrisório, que nada represente à parte que ocasionou o dano, e nem fixar valor exagerado, que importe no enriquecimento ilícito da vítima. Sopesando tais circunstâncias, aliados ainda ao tempo de atraso, bem como o fato de ter a Autora de se sujeitar a diversas horas de espera e transtornos no aeroporto devida à falta de ciência prévia do cancelamento do voo, é razoável e proporcional o arbitramento do valor do dano moral em R$ 10.000,00. - Sucumbência: Na forma do art. 82, §2º, do CPC, obtendo a Autora êxito na demanda, deve a parte Ré arcar com o pagamento das custas e despesas processuais. De outro lado, na forma do art. 85, §2º, terá a parte Ré de arcar com o pagamento dos honorários advocatícios da parte Autora, os quais, tendo em vista o grau de zelo do nobre profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e importância da causa (ação de indenização), o trabalho realizado e o tempo exigido para o seu serviço, além do tempo decorrido até o momento, é justo o arbitramento no equivalente à 10% (dez por cento) do valor da condenação. 3 – DISPOSITIVO: Diante do exposto, com esteio nos artigos 196 e 198, inciso II, da CF, e na forma do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial, para o fim de: a) condenar a parte Ré a ressarcir a parte Autora o valor de R$ 39.142,33, corrigido monetariamente pelo IPCA-E desde a data do desembolso pela Autora, até a data da citação, quando passará a incidir exclusivamente a SELIC; b) condenar a parte Ré a indenizar a parte Autora pelos danos morais sofridos, no importe de R$ 10.000,00, corrigidos monetariamente pelo IPCA-E, desde o presente arbitramento até o trânsito em julgado, quando passará a incidir exclusivamente a SELIC; c) condenar a parte Ré ao pagamento das custas e despesas processuais; d) condenar a parte Ré ao pagamento dos honorários advocatícios da parte Autora, no equivalente à 10% do valor da condenação. Intimem-se. [1] Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. [2] Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. [3] BOTTESINI, Maury Ângelo e MACHADO, Mauro Conti. Lei dos Planos de Seguros de Saúde Comentada Artigo por Artigo, 3ª edição. Rio de Janeiro: Forense, 2016, p. 06. [4] FILHO, Sergio Cavalieri. Programa de Responsabilidade Civil. São Paulo: Atlas. 2010, pág. 87. Toledo, 16 de julho de 2026. MARCELO MARCOS CARDOSO JUIZ DE DIREITO