0009137-44.2023.8.16.0045

Processo: 0009137-44.2023.8.16.0045(Apelação Cível) Relator(a): Desembargador Substituto Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso Órgão Julgador: 9ª Câmara Cível Data do Julgamento: 30/07/2026 Ementa: direito civil e direito do consumidor. apelação cível. Ação de indenização de dano material e moral. Plano de saúde. Mamoplastia redutora. Rol da ANS. Critérios para o procedimento não atendidos. Ausência de finalidade reparadora. recurso de apelação conhecido e não provido. I. Caso em exame1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes pedidos de indenização por danos materiais e morais decorrentes da negativa de cobertura de mamoplastia redutora por plano de saúde, indicada por médico ortopedista para tratamento de dorsalgia associada à hipertrofia mamária, com base na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS e na prova pericial que afastou nexo causal entre o volume mamário e alterações estruturais da coluna.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura pelo plano de saúde do procedimento de mamoplastia redutora indicado para tratamento de dorsalgia em paciente com hipertrofia mamária, diante da negativa da operadora por ausência de previsão no rol da ANS e da ausência de comprovação técnica da eficácia do procedimento para a condição apresentada.III. Razões de decidir3. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, não incluindo a mamoplastia redutora entre as coberturas obrigatórias, salvo exceções que não foram comprovadas no caso.4. A perícia concluiu que a autora apresentava hipertrofia mamária, mas não gigantomastia, e não havia alterações estruturais da coluna causadas pelo volume das mamas.5. A dor na coluna da autora decorre de degeneração discal e outros fatores multifatoriais, sem nexo causal com o tamanho das mamas.6. O artigo científico juntado não infirmou o laudo pericial, pois baseia-se em relatos subjetivos e não comprova correção estrutural da coluna pela cirurgia.7. Não houve comprovação da eficácia do procedimento para o tratamento da dorsalgia da autora, nem indicação de que a mamoplastia redutora tenha caráter reparador ou funcional no caso concreto.8. Diante da ausência de comprovação técnica e científica, a operadora do plano de saúde não é obrigada a custear o procedimento.IV. Dispositivo e tese10. Apelação cível conhecida e desprovida.Tese de julgamento: A cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS somente é devida quando comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, prescrição por médico habilitado, ausência de negativa expressa da ANS e existência de registro na Anvisa, não sendo obrigatória a cobertura de mamoplastia redutora para tratamento de dorsalgia na ausência de nexo causal entre o volume mamário e alterações estruturais da coluna vertebral._________Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, II, e 10, § 13; Lei nº 9.961/2000, art. 4º, III; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, arts. 1º, 2º e 17, p.u., II; CPC, arts. 80, § 11, e 85, § 2º; ADI nº 7.265/DF (STF).Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STF, ADI 7.265/DF, Plenário, j. 20.12.2023.Resumo em linguagem acessível: O tribunal analisou o pedido da autora para que o plano de saúde cobrisse a cirurgia de redução das mamas, alegando que a operação era necessária para tratar dores nas costas. Porém, o exame médico mostrou que as dores não eram causadas pelo tamanho das mamas, e sim por outros problemas na coluna. Além disso, a lei e as regras do plano de saúde não obrigam a cobertura dessa cirurgia.