0008712-63.2022.8.19.0014

Trata-se de ação ajuizada por THEMISTOCLES MACEDO MOTTA em face da UNIMED DE CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - UNIMED CAMPOS, todos qualificados nos autos. Expôs, em breve síntese, que sofre de demência senil e doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). e que, em virtude dessa moléstia, necessita do fornecimento de serviços de home care 24h com a presença de técnico de enfermagem, a ser prestado pela Operadora de Plano de Saúde. Contestação da Unimed às fls. 329/349, em que sustenta, em apertada síntese, a desnecessidade de assistência domiciliar, não há indicação de assistência domiciliar para o autor, mas tão somente a indicação de que a autora necessita que algum familiar exerça as funções de cuidador do paciente (cuidador familiar). De qualquer forma aduz que todo atendimento é prestado mensal ou semanalmente, são inteiramente capazes de atender as necessidades da parte autora, que em momento algum restou desassistida, sendo certo que os cuidados a qual são inerentes à paciente, tais como mobilização no leito, higiene corporal, amparo à de ambulação e alimentação, devem ser realizados pelos próprio familiares ou cuidadores de idosos. Alega inexistência de cobertura legal e contratual. Afirma ter agido de forma regular e legítima já que em momento nenhum houve recusa quanto ao cumprimento do contrato celebrado entre as partes e que desta forma não causou nenhum dano passível de reparação. Às fls. 354/356, 361, 367 e 371 a parte autora reiterou o pedido de apreciação da tutela de urgência. Tutela de urgência indeferida às fls. 376/378 e deferida prova pericial. Embargos de declaração opostos pelo autor às fls. 397/404. Réplica às fls. 422/436. Às fls. 444/447 a Unimed indicou Assistente Técnico e formulou seus quesitos. Manifestação do Embargado às fls. 457/461. Decisão de fl. 470 mantendo a decisão embargada. Laudo pericial às fls. 564/576. O Ministério Público manifestou-se pela procedência da pretensão inicial quanto à obrigação de fazer, a fim de que seja assegurado ao autor o fornecimento do tratamento prescrito, nos exatos termos do laudo pericial produzido nos autos, bem como se manifesta pela improcedência do pedido de indenização por danos morais já que não ficou demonstrado qualquer abalo psíquico a mesma. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. O feito encontra-se maduro para sentença, tendo em conta o exaurimento probatório necessário ao deslinde da causa. Conforme se depreende da análise dos documentos que acompanham a inicial, a autora é beneficiário do contrato de assistência médico-hospitalar firmado com a demandada. Cuida-se, portanto, de evidente relação sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido é a redação do enunciado n° 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. A autora tem como causa de pedir o fornecimento do serviço de home care pela ré, de forma que se discute o direito de assistência nessa modalidade e obrigações conexas. Portanto, cumpre consultar a perícia: Após exame que realizou na Autora, considerando os Laudos Médicos e a história patológica pregressa e atual, este Perito Médico conclui por: Paciente não elegível para Internação Domiciliar, sendo elegível para programação de assistência domicilia multiprofissional, que inclui também procedimentos pontuais, desde que não exclusivos (vide anexos 1 (tabela ABEMID) e anexo 2 - tabela NEAD). Ambas as tabelas, pontuação 05- cinco. Desta forma, o exame multidisciplinar realizado foi constatado que o periciado não necessita do uso de aparelhagens; não respira através de ventilação mecânica, não possui prótese ventilatória continua ou intermitente, não é traqueostomizado e não recebe medicamentos administrados por acesso venoso; não apresenta ulceras de pressão que necessite ser submetido a tratamento especializado (curativos). Não possui secreção que necessite ser aspirado. A alimentação é fornecida através da sonda de gastrostomia, procedimento esse que pode ser realizado por qualquer pessoa, desde que receba as devidas orientações. Ainda pela Tabela da ABEMID, é classificada como parcialmente dependente quanto ao grau de atividade da vida diária e independente relacionada a Cuidados Técnicos. Quanto à assistência domiciliar multiprofissional necessária e indispensável, há regulamentação legal que a respalda totalmente. De acordo com a RDC/ANVISA nº 11, de 26 de janeiro de 2006 e da Portaria do Ministério da Saúde nº 825 de 25 de Abril de 2016, o quadro em tela se enquadra na atenção domiciliar por equipe multiprofissional EMAD, com a função de prestar assistência clínico-terapêutica ao paciente em seu domicílio. Deverá manter na Assistência Domiciliar os seguintes recursos: Fisioterapeuta 05 vezes por semana; Fonoaudióloga 02 vezes por semana; Nutricionista 01 vez por mês; Médico 01 vez por mês; Enfermeiro supervisor a cada 15 dias Cuidador 18 horas/dia Técnico de Enfermagem 06 horas diárias É notório que o serviço de home care visa a evitar que o doente fique internado em nosocômio, mantendo seu contato com a família. Tal regime de internação não se confunde com a previsão contratual que veda a enfermagem particular e assistência médica domiciliar, relativas a situações rotineiras que demandem consulta ou atendimento médico-ambulatorial. Frise-se que o contrato prevê a cobertura para internações. Em realidade, o serviço de atendimento home care é uma medida alternativa, menos onerosa à saúde do paciente em relação à internação hospitalar tradicional, e se há previsão contratual para esta última, não se pode entender como excluída a primeira que, como já dito, é uma evolução que visa atender tanto ao paciente quanto à própria Seguradora. Neste sentido, decisões do E. Tribunal de Justiça deste Estado. SEGURO SAÚDE ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITAÇÃO CLÁUSULA ABUSIVA OBRIGAÇÃO DE FAZER Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde . Atendimento domiciliar ( Home Care ). Limitação. Cláusula abusiva. Infringência do CDC. Os laudos médicos anexados aos autos demonstram ser o Apelante/Autor portador de doença degenerativa, incapacitante, progressiva e irreversível, não tendo autonomia para as atividades da vida diária. O regime de atendimento domiciliar configura alternativa menos onerosa do que a internação hospitalar tradicional, particularmente em casos como o dos autos, em que o Apelante apresenta doença degenerativa, incapacitante, progressiva e irreversível. Além disso, o tratamento domiciliar propicia ao paciente maior contato familiar, melhor qualidade de vida e, até mesmo, dignidade. Se o regime de atendimento médico pelo sistema Home Care é mais adequado ao caso clínico do paciente do que a internação hospitalar intensiva, de custos notoriamente mais elevados, não é razoável admitir a exclusão de cobertura em virtude de cláusula contratual que afasta enfermagem particular e atendimento médico domiciliar. Sentença que julga improcedente o pedido, que se reforma. Provimento do recurso. (TJRJ; 2ª Câmara Cível; Ap. Cível nº 2005.001.45321; Rel. Des. Elisabete Filizzola; julg. em 18/01/2006). DIREITO CIVIL. HOME CARE. NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE DO CONTRATO. ALEGAÇÃO DE CIÊNCIA TARDIA AO CONSUMIDOR. IRRELEVÂNCIA. PACTO POSTERIOR UNICAMENTE LIMITADOR DE RISCO. ABUSIVIDADE. HOME CARE CONSIDERADO EXTENSÃO HOPITALAR. NÃO VISLUMBRADA QUEBRA DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO. RECURSO PROVIDO. (TJRJ; 12ª Câmara Cível; Ap. Cível nº 2005.001.18990; Rel. Des. Gamaliel Q. de Souza; julg. em 29/11/2005). Contudo, em atenção ao disposto pelo médico perito, a internação domiciliar como pleiteada é desnecessária. Contudo, alguns serviços devem ser mantidos, segundo apregoou o expert: Deverá manter na Assistência Domiciliar os seguintes recursos: Fisioterapeuta 05 vezes por semana; Fonoaudióloga 02 vezes por semana; Nutricionista 01 vez por mês; Médico 01 vez por mês; Enfermeiro supervisor a cada 15 dias Cuidador 18 horas/dia Técnico de Enfermagem 06 horas diárias Nesse diapasão, devem ser observadas as súmulas deste Tribunal: Nº. 340 Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 - Julgamento em 04/05/2015 Relator: Desembargador Jesse Torres. Votação por maioria. Não se pode confundir a cláusula limitadora de riscos (válida) com cláusula que limite a prestação (abusiva) da operadora, quando diante de doença coberta pelo plano de saúde. Nº. 338 É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado. Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 - Julgamento em 04/05/2015 Relator: Desembargador Jesse Torres. Votação por maioria. As cláusulas estabelecidas pelas operadoras de planos de assistência à saúde, para não serem consideradas abusivas - à luz do Código de Proteção e Defesa do Consumidor e da Lei no 9.656/98 devem se conformar aos parâmetros estabelecidos pelos supramencionados diplomas legais e pela agência reguladora do segmento. O STJ tem jurisprudência consolidada no sentido de que há direito ao ressarcimento do dano moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitária médica, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já abalado em função da doença. A quebra da justa expectativa de tratamento médico domiciliar, quando configurada a sua necessidade, caracteriza um profundo abalo para quem cumpre com suas obrigações contratualmente assumidas. Logo, enquanto necessária à assistência domiciliar, a ré deve arcar com todas as despesas referentes aos medicamentos, materiais, atendimentos médicos, fisioterápicos e demais insumos domiciliares utilizados pela Autora, desde que indicados pelo médico assistente. Passa-se ao exame do cabimento da compensação por danos morais. Cumpre ressaltar que este Egrégio Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado sobre a questão: Nº. 339 A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 - Julgamento em 04/05/2015 Relator: Desembargador Jesse Torres. Votação unânime. Diante dos fatos narrados, não verifico a ocorrência de danos morais indenizáveis. É certo que a parte ré já vinha fornecendo os serviços indicados pelo perito. Outrossim, a demandante não ficou desassistida, não havendo que se falar em eventual violação de seus direitos da personalidade, nem negligência da ré na prestação de seus serviços. Acerca do tema, vale transcrever os ensinamentos do eminente Desembargador Sérgio Cavalieri Filho (Programa de Responsabilidade Civil. Malheiros: 78. 1998.), a saber: (...) só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral (...). Como se vê, a pretensão de reparação por danos morais não deve prosperar in casu. Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos para condenar a ré a fornecer os serviços de assistência domiciliar indicados pelo perito à parte autora, quais sejam: Fisioterapeuta 05 vezes por semana; Fonoaudióloga 02 vezes por semana; Nutricionista 01 vez por mês; Médico 01 vez por mês; Enfermeiro supervisor a cada 15 dias Cuidador 18 horas/dia Técnico de Enfermagem 06 horas diárias, integralmente custeado pela ré, inclusos todos os seus insumos, consultas, entre outros que se façam necessários ao efetivo tratamento da autora, sob pena de multa que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais). Condeno a parte ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do CPC. Na forma do inciso I do §1º do artigo 207 do CNCGJ-PJ, ficam as partes desde logo intimadas para dizer se têm algo mais a requerer. Transitada em julgado, remeta-se o feito à Central de Arquivamento para as providências devidas, com posterior baixa e arquivamento, se necessário for. P.I.