0008307-79.2023.8.16.0174

Vistos e examinados estes autos de ação de indenização por danos morais sob o nº 0008307- 79.2023.8.16.0174, em que figura como autora JANDIRA ALVES e réus APMI – ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO À MATERNIDADE E À INFÂNCIA e MUNICÍPIO DE UNIÃO DA VITÓRIA/PR. 1. RELATÓRIO JANDIRA ALVES ingressou com ação de indenização por danos morais em face de APMI – ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO À MATERNIDADE E À INFÂNCIA e do MUNICÍPIO DE UNIÃO DA VITÓRIA/PR alegando que em 26/06/2023, suspeitando de gravidez, realizou exame de sangue Beta HCG que confirmou o estado gravídico; residente em Santo Antônio das Missões/RS, estava a passeio em União da Vitória quando, em 02/07/2023, sentiu fortes dores na região abdominal e sangramento intenso pelo canal vaginal; procurou a UPA 24h, que recusou o atendimento sob a alegação de ausência da carteirinha de gestante e a encaminhou ao Hospital APMI, para atendimento pelo SUS; chegou por volta das 12h e permaneceu cerca de 2 horas em observação, sem medicação, com sangramento contínuo e intenso, expelindo muitos coágulos; às 16h foi internada e às 19h submetida a ultrassom obstétrico via endovaginal, que não observou sinais de gestação tópica; foi informada de que sofrera abortoespontâneo, havendo apenas restos ovulares a serem extraídos, no dia seguinte, mediante curetagem; a curetagem foi realizada em 03/07/2023, por volta das 12h, recebendo alta às 18h, medicada com Buscopan e Lisador; uma semana depois retornou à sua residência, ainda sentindo dores, inchaço abdominal e enjoos recorrentes; em 30/08/2023 realizou ecografia obstétrica no Hospital Santo Ângelo/RS e constatou que ainda estava grávida, com idade gestacional estimada em 14 semanas e 5 dias; quando realizada a curetagem já estaria com aproximadamente 7 semanas de gestação, tratando-se da mesma gravidez; a curetagem não deve ser realizada em gestante com feto ou embrião vivo, por poder causar dano irreversível; houve gravíssimo erro médico, decorrente de diagnóstico completamente equivocado de óbito embrionário; foi vítima de violência obstétrica; incide o Código de Defesa do Consumidor, com inversão do ônus da prova; sofreu abalo moral em um dos momentos mais importantes de sua vida. Requereu a condenação dos réus ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no importe de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Recebida a inicial, deferiu-se à autora a gratuidade da justiça e determinou-se a citação dos réus (mov. 7.1). Citado, o Município de União da Vitória apresentou contestação arguindo, preliminarmente, a ilegitimidade passiva, ao argumento de que não pode ser responsabilizado pelos atos praticados pelo Hospital APMI, entidade privada, com personalidade jurídica própria e autonomia administrativa, sobre a qual não possui qualquer ingerência; no mérito, sustentou a ausência de responsabilidade, pois a responsabilidade por eventual erro médico é do profissional que praticou o ato e/ou da entidade a que se vincula; a ausência de dano, porquanto o mero dissabor ou aborrecimento nãoconfigura dano moral indenizável. Requereu a improcedência da ação (mov. 21.1). A autora impugnou a contestação apresentada pelo Município de União da Vitória (mov. 26.1). Citada, a Associação de Proteção à Maternidade e à Infância apresentou contestação afirmando ser entidade filantrópica, beneficente e sem fins lucrativos, que atende majoritariamente pelo Sistema Único de Saúde; a autora buscou atendimento em 02/07/2023, por volta das 13h, relatando intenso sangramento vaginal e cólica, tratando-se de sua terceira gestação, com aproximadamente 11 a 12 semanas; realizados exames de sangue, HIV, sífilis e hepatites B e C, com resultado reagente apenas para sífilis; encaminhada para o ultrassom obstétrico, este constatou útero bicorno e ausência de sinais de gestação tópica, o que, associado ao quadro apresentado, indicava a ocorrência de aborto espontâneo incompleto, com restos ovulares a serem retirados por curetagem; a curetagem foi realizada em 03/07/2023, sem intercorrências, com saída de moderada quantidade de restos ovulares, seguindo-se de alta hospitalar; o diagnóstico e a conduta médica estavam corretos; a incompatibilidade das idades gestacionais — cerca de 12 semanas em 02/07/2023 e 14 a 15 semanas em 30/08/2023 — indica a coexistência de duas gestações simultâneas, uma concebida em meados de abril de 2023, que sofreu o aborto e foi objeto da curetagem, e outra concebida em meados de maio de 2023; a responsabilidade do hospital por ato de médico é subjetiva, dependente da comprovação de culpa; a obrigação assumida pelo médico é de meio e não de resultado; inexistem ato ilícito, culpa e nexo de causalidade; é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de atendimento prestado pelo SUS, configurando relação jurídico-administrativa. Requereu a improcedência dospedidos e a apresentação, pela autora, dos prontuários das gestações anteriores e desta última gestação (movs. 42.1 a 42.6). A autora impugnou a contestação da Associação de Proteção à Maternidade e à Infância, ocasião em que noticiou fato novo, consistente em que a gestação prosseguia, acompanhada por médico em Porto Alegre/RS, no Hospital Fêmina S.A., quando, em 20/10/2023, com 21 semanas de gestação, recebeu o diagnóstico de que deveria interromper a gravidez, em decorrência de perda de líquido amniótico, registrando-se o óbito fetal; sustentou que, já grávida quando da realização da curetagem, recebeu alta sem saber que ainda gerava feto vivo, mesmo submetida a exames de ultrassom e transvaginal, o que, por si só, configura violência obstétrica; e que o feto não identificado no momento da curetagem, que veio a óbito três meses depois, pode ter sido perdido pela realização equivocada do procedimento, que ocasionou a perda do líquido amniótico (movs. 46.1). Juntou certidão de óbito e documentos do Hospital Fêmina (movs. 46 e 49). Intimadas sobre a impugnação, as rés se manifestaram, reiterando o Município de União da Vitória a ilegitimidade passiva (movs. 57 e 58). Instadas a especificar as provas que pretendiam produzir, a autora e a Associação de Proteção à Maternidade e à Infância requereram a produção de prova documental, testemunhal, depoimento pessoal e pericial (movs. 63 e 65), enquanto o Município de União da Vitória informou não possuir interesse na produção de outras provas (mov. 66). O processo foi saneado (mov. 68.1), oportunidade em que se afastou a preliminar de ilegitimidade passiva do Município de União da Vitória, reconhecendo-se a legitimidade e a responsabilidade solidária do ente públicopela prestação de serviço público de saúde por hospital conveniado ao Sistema Único de Saúde; fixaram-se como pontos controvertidos a in/ocorrência de erro médico, a superfetação da autora, a possibilidade de realização de curetagem em um dos fetos sem prejudicar o outro, o atendimento médico adequado, a responsabilidade dos réus, a in/existência de dano moral e o quantum indenizatório; afastou-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de relação jurídico-administrativa; distribuiu-se o ônus da prova na forma do artigo 373 do Código de Processo Civil; e deferiu- se a produção de prova documental, depoimento pessoal, oitiva de testemunhas e, de ofício, prova pericial médica, a ser realizada de forma indireta, com base nos exames e prontuários, nomeando-se perita. Ante a recusa da perita inicialmente nomeada, nomeou-se em substituição a Dra. Tânia Andrade Decoussau Machado (mov. 81.1). Apresentados quesitos pelas partes (movs. 73, 74 e 75) e realizados os atos necessários à prova pericial, o laudo pericial foi juntado (mov. 128.1). A Associação de Proteção à Maternidade e à Infância manifestou-se aduzindo que o laudo constatou a correção dos procedimentos adotados por seu corpo médico (mov. 133); a autora impugnou o laudo pericial e apresentou quesitos complementares (mov. 134); o Município de União da Vitória requereu a homologação integral do laudo e a improcedência dos pedidos (mov. 135). O laudo pericial complementar foi juntado (mov. 145.1). Homologados o laudo pericial e a sua complementação, designou-se audiência de instrução e julgamento (mov. 152.1).Diante da ausência de arrolamento de testemunhas por qualquer das partes e da manifestação expressa de ambas as rés pela dispensa da prova oral, cancelou-se a audiência de instrução e julgamento e abriu-se prazo para apresentação de alegações finais escritas (mov. 165.1). Apresentaram alegações finais a autora (mov. 175), a Associação de Proteção à Maternidade e à Infância (mov. 178) e o Município de União da Vitória (mov. 179). Convertido o julgamento em diligência para verificação da necessidade de intervenção ministerial (mov. 181), o Ministério Público manifestou-se pela improcedência da demanda, ante a demonstração da ausência de ato ilícito, de falha na prestação do serviço e de nexo de causalidade (mov. 184). Vieram os autos conclusos. É o relatório. 2. FUNDAMENTAÇÃO Cuida-se de ação de indenização por danos morais em que a autora afirma que, no dia 26/06/2023, exame de Beta HCG confirmou seu estado gravídico e que, em 02/07/2023, estando a passeio em União da Vitória, apresentou fortes dores abdominais e intenso sangramento vaginal, tendo sido encaminhada, pela UPA 24h, ao Hospital APMI, onde foi atendida pelo SUS. Realizado ultrassom que não observou sinais de gestação tópica, foi informada da ocorrência de aborto espontâneo e submetida, em 03/07/2023, ao procedimento de curetagem uterina. Posteriormente, em 30/08/2023, novo exame de ultrassonografia constatou que a autora permanecia grávida, comidade gestacional estimada em 14 semanas e 5 dias, sobrevindo, em outubro de 2023, o óbito fetal. Sustenta que a curetagem foi realizada com feto vivo, configurando erro médico decorrente de diagnóstico equivocado de óbito embrionário, do que decorreria o dever de indenizar. Consoante assentado na decisão saneadora (mov. 68), a demanda refere-se à responsabilidade civil por falha na prestação do serviço público de saúde, uma vez que o atendimento da autora foi realizado pelo Sistema Único de Saúde, em hospital conveniado, que atua como se público fosse, estando os réus na posição de agentes estatais, na forma do artigo 196 da Constituição Federal, afastada, por isso, a incidência do Código de Defesa do Consumidor. Por se tratar de responsabilidade civil imputada ao Poder Público, está baseada em risco administrativo, tratando-se de responsabilidade objetiva, sendo necessária a presença dos seguintes requisitos: a) ocorrência do dano; b) ação ou omissão administrativa; c) existência de nexo causal entre o dano e a ação ou omissão administrativa; e d) ausência de causa excludente da responsabilidade estatal. Apregoa o artigo 37, § 6º, da Constituição Federal que “As pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa”. Segundo escolia Alexandre de Moraes “a responsabilidade civil das pessoas jurídicas de direito público e das pessoas jurídicas de direito privado prestadoras de serviço público baseia-se no risco administrativo, sendo objetiva. Essa responsabilidade objetiva exige a ocorrência dos seguintes requisitos: ocorrência do dano; ação ou omissão administrativa; existência de nexo causal entre o dano e a ação ou omissão administrativa e ausência de causaexcludente da responsabilidade estatal” (in Constituição do Brasil Interpretada e Legislação Constitucional, editora Atlas, 5ª Edição, São Paulo, 2005, pág. 922). O dano representa uma circunstância elementar ou essencial da responsabilidade civil. Configura-se quando há lesão, sofrida pelo ofendido, em seu conjunto de valores protegidos pelo direito, relacionando-se a sua própria pessoa (moral ou física) aos seus bens e direitos. O nexo de causalidade, por sua vez, consiste na relação de causa e efeito entre a conduta praticada pelo agente e o dano suportado pela vítima. Cumpre observar, todavia, que a responsabilidade dos réus, embora se paute na responsabilidade civil objetiva, exige, na espécie, a análise da existência de culpa ou dolo dos médicos prestadores de serviços, para que então tal responsabilidade objetiva possa incidir. Isso porque a obrigação assumida pelo médico é denominada de meio, e não de resultado, respondendo o profissional somente em caso de erro no procedimento médico ou clínico. A obrigação assumida pelo médico é de meio e não de resultado. Assim, além da prova do dano e do nexo de causalidade, faz-se necessária a demonstração do agir culposo do profissional. Para Humberto Theodoro Júnior [Dano Moral. 4ª ed. São Paulo: Editora Juarez de Oliveira, 2001, p. 69] na obrigação de meio, “o que o contrato impõe ao devedor é apenas a realização de certa atividade, rumo a um fim, mas sem ter o compromisso de atingi-lo”. Sobre a obrigação assumida pelo médico ensina o eminente Desembargador Miguel Kfouri Neto [Culpa Médica e Ônus da Prova. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2002, p. 226]: “A obrigação contraída pelo médico é espécie do gênero obrigação de fazer, em regra infungível, que pressupõe atividade do devedor, energia de trabalho, material ou intelectual, em favor do paciente (credor). Implica diagnóstico, prognóstico e tratamento: examinar, prescrever, intervir, aconselhar. A prestaçãodevida pelo médico é sua própria atividade, consciente, cuidadosa, valendo-se dos conhecimentos científicos consagrados — em busca da cura”. No mesmo sentido leciona Fabrício Zamprogna Matielo [Responsabilidade Civil do Médico. Porto Alegre: Sagra Luzzatto, 1998, p. 53] a respeito do tema: “Obrigação de meio é a que vincula o profissional à aplicação diligente de todos os recursos disponíveis para a melhor condução possível do caso clínico que será alvo de seus préstimos. O médico não fica adstrito a um resultado final, mas tem de envidar todos os esforços e utilizar-se dos aparatos técnicos que estiverem razoavelmente ao seu alcance. A cura do paciente não é, certamente, o objetivo jurídico da contratação, embora se coloque como finalidade primacial do atendimento prestado”. Mediante o contrato que tem como objeto a obrigação de meio, não se está obrigando a curar o paciente, mas empregar tratamento adequado de acordo com o atual estágio da ciência, de forma cuidadosa e consciente, bem como com a utilização dos meios que lhe são proporcionados. Com isso, impõe-se investigar a ocorrência dos pressupostos do dever de indenizar, sendo imprescindível a determinação de falha ou omissão do profissional. Reproduzem-se as palavras do doutrinador José de Aguiar Dias, acerca das normas para a apuração da responsabilidade do médico (in “Da Responsabilidade Civil”, Forense, 10ª ed., p. 256): “Do fato de ser o contrato de tratamento médico uma obrigação de meio e não de resultado, decorre, como vimos, que ao prejudicado incumbe a prova de que o profissional agiu com culpa (...); indispensável estabelecer a relação de causa e efeito entre o dano e a falta do médico que acarreta a responsabilidade ainda quando o nexo de causalidade seja mediato”. Feitas tais considerações, é necessário analisar especificamente os elementos do alegado erro médico.Constata-se dos autos que a autora, em 02/07/2023, deu entrada no Hospital APMI apresentando quadro de cólicas e intenso sangramento vaginal. O exame de ultrassonografia obstétrica transvaginal, então realizado, constatou a bifurcação da porção fúndica do útero — podendo corresponder a útero bicorno ou arqueado —, cavidade endometrial com conteúdo heterogêneo de 27 mm, sugestivo de restos ovulares, e ausência de sinais de gestação tópica. Diagnosticado o quadro de abortamento incompleto, a autora foi submetida a curetagem uterina em 03/07/2023, com saída de moderada quantidade de restos ovulares, recebendo alta hospitalar no mesmo dia. Posteriormente, em 30/08/2023, o novo exame de ultrassonografia constatou a persistência de gestação, com idade estimada em 14 semanas e 5 dias. Sobrevieram a rotura prematura de membranas, em 29/09/2023, com 18 semanas de gestação, e o diagnóstico de oligohidrâmnio severo, em 18/10/2023, seguindo-se a internação no Hospital Fêmina S.A. e a indução do parto, com o óbito fetal. A Associação de Proteção à Maternidade e à Infância sustentou que o diagnóstico e a conduta médica estavam integralmente corretos. Segundo aduziu, a autora deu entrada no hospital em 02/07/2023, por volta das 13h20min, relatando intenso sangramento vaginal e cólica — quadro compatível com abortamento —, tratando-se de sua terceira gestação, com aproximadamente 11 a 12 semanas, o que indicaria concepção em meados de abril de 2023. Realizados os exames (sangue, HIV, sífilis e hepatites, este último reagente apenas para sífilis) e o ultrassom obstétrico, este constatou útero bicorno e ausência de sinais de gestação tópica, significando não haver, ao exame, indícios de que o embrião estivesse devidamente implantado nacavidade uterina. Avaliado o quadro clínico em conjunto com a ultrassonografia, concluiu-se pelo diagnóstico de aborto espontâneo incompleto, com restos ovulares a serem retirados por curetagem — procedimento que teve início às 11h05min e término às 11h15min do dia 03/07/2023, sem intercorrências, com "saída de moderada quantidade de restos ovulares", seguindo-se de alta hospitalar com a paciente calma, lúcida e deambulando. A partir dessa premissa, a defesa articulou seu argumento central: seria impossível que a mesma gestação, submetida à curetagem com retirada de restos ovulares, tivesse prosseguido. A incompatibilidade das idades gestacionais — cerca de 12 semanas em 02/07/2023 e 14 a 15 semanas em 30/08/2023 — não fecharia para um único feto, pois, mantida a primeira gestação, em agosto o feto contaria aproximadamente 19 a 20 semanas, e não 14 semanas e 5 dias. Daí a APMI concluir pela coexistência de duas gestações simultâneas: uma concebida em meados de abril de 2023, que sofreu o aborto espontâneo e foi objeto da curetagem, e outra concebida em meados de maio de 2023, que evoluiu normalmente e foi identificada apenas em 30/08/2023, então com 14 a 15 semanas. Quanto à não identificação do feto vivo no exame, a defesa apresentou duas hipóteses: a anomalia genética do útero da autora (bifurcação da porção fúndica — útero bicorno), em que o feto de 12 semanas ocupava espaço maior, suprimindo a porção do útero onde estaria o outro feto menor e impossibilitando sua visualização; ou a presença de coágulos decorrentes do aborto, que teriam ocultado a existência do outro feto ao ultrassom. Ressaltou, ainda, que inexistiam exames de pré-natal anteriores ao atendimento de02/07/2023, sendo impossível afirmar a existência de um único embrião no útero. Para a aferição do alegado erro médico, foi determinada a produção de prova pericial, cujo laudo (mov. 128) indicou: III. QUESITOS III. I QUESITOS DA AUTORA, JANDIRA ALVES (mov.73.1) 1. Diga a Sra. Perita, analisando os autos, se o documento juntado ref. mov. 1.7, confirma que o exame de gravidez realizado no dia 26/06/2023 deu positivo e se era possível, nesta ocasião, precisar a data gestacional neste exame? Resposta: O exame de B-hcg quantitativo realizado em 26/06/2023 (mov.1.7) confirma o diagnóstico de gestação. No entanto, não é possível precisar a idade gestacional baseado apenas nesse exame. 2. Se o exame de ultrassom obstétrica via endovaginal, realizado em 02/07/2023 pela APMI (mov. 1.8 – pag.4) confirma que não foi observado sinais de gestação tópica antes de fazer a curetagem? Resposta: Sim. O laudo do exame de ultrassonografia obstétrica transvaginal realizado em 02/07/2023 pela APMI -ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO A MATERNIDADE E A INFÂNCIA confirma a ausência de gestação tópica antes de fazer a curetagem. 3. Diga a Sra. Perita, se a APMI, tinha o dever de informar a paciente sobre a continuidade da gestação? Uma vez que foi realizada a curetagem e a requerente não teve conhecimento que ainda estava gravida após o procedimento.Resposta: Não há comprovação de que houve persistência da mesma gestação após a curetagem uterina. 4. Diga a Sra. Perita, analisando os autos, se o documento juntado no mov. 46.4, confirma que na data de 18/10/2023 a requerente realizou ultrassonografia obstétrica que prova gestação tópica de 20 semanas e 5 dias? Se por essa data, prova que a requerente engravidou na terceira semana de maio de 2023? Resposta: Não. O exame de ultrassonografia obstétrica realizado em 18/10/2023 indicou a biometria fetal compatível com 20 semanas e 5 dias de gestação com uma margem de erro de 2 semanas para a datação da gestação. Esclareço que o exame de ultrassonografia obstétrico realizado no 2º (segundo) trimestre de gestação apresenta a margem de erro de 2 semanas para a datação da gestação. Assim, baseado no exame de ultrassonografia obstétrica realizado em 18/10/2023, a Autora poderia estar entre 18 semanas e 5 dias a 22 semanas e 5 dias de gestação. Nesse giro, a Autora poderia ter engravidado entre 12/05/2023 a 09/06/2023. 5. Diga a Sra. Perita, analisando os autos, se conforme o mov. 1.8 (pag 7) foi realizada no dia 03/07 procedimento de curetagem na paciente? Resposta: Sim. A Autora foi submetida a curetagem uterina no dia 03/07/2023 nos termos do relatório de cirurgia (mov.1.8). 6. Diga a Sra. Perita, analisando os autos, se a ultrassonografia obstétrica Ref. mov. 46.4, prova que quando realizada a curetagem na paciente dia 03/07, arequerente tinha gestação tópica? uma vez que o exame apontou idade gestacional de 20 semanas e 5 dias? Resposta: O exame de ultrassonografia obstétrica realizado em 18/10/2023 indicou a biometria fetal compatível com 20 semanas e 5 dias de gestação com uma margem de erro de 2 semanas para a datação da gestação. Esclareço que o exame de ultrassonografia obstétrico realizado no 2º (segundo) trimestre de gestação apresenta a margem de erro de 2 semanas para a datação da gestação. Assim, baseado no exame de ultrassonografia obstétrica realizado em 18/10/2023, a Autora poderia estar entre 18 semanas e 5 dias a 22 semanas e 5 dias de gestação. Nesse giro, a Autora poderia ter engravidado entre 12/05/2023 a 09/06/2023. Concluo que na data de 03/07/2023, no momento da realização da curetagem uterina, a Autora poderia estar com uma gestação de apenas 3 semanas e 3 dias, na qual o embrião ainda está na trompa caminhando em direção ao útero e, reflexamente, não seria afetado pela cirurgia de curetagem uterina. Na eventualidade da Autora estar gestante de 7 semanas e 3 dias, a explicação plausível para a sobrevivência do embrião é que a curetagem uterina foi realizada apenas no corno uterino sem essa gestação. Em ambas as situações, tanto na hipótese da Autora está gestante de apenas 3 semanas e 3 dias com o embrião ainda na trompa ou está gestante de 7 semanas e 3 dias e a curetagem ter sido realizada apenas no corno uterino sem essa gestação, não há nexo de causalidade com a ocorrência do posterior óbito fetal. Nesse sentido, a Autora compareceu em 19/10/2023 no Hospital Femina, terceiro estranho à lide, com o feto vivo, relatando a perda de líquido há 20 dias, exame de ultrassonografia realizado em 18/10/2023 mostrando oligohidrâmniosevero e foi indicado indução do parto pelo mau prognóstico fetal (mov.49.3-folha 177) Cumpre destacar que a autora apresentou a rotura prematura de membranas em 29/09/2023, com 18 semanas, o exame de ultrassonografia realizado em 02/10/2023, mostrou volume de líquido amniótico normal e a presença de oligohidrâmnio severo ao exame de ultrassonografia obstétrico foi diagnosticada apenas em 18/10/2023. Consta na evolução médica de 19/10/2023 por ocasião de sua internação no Hospital Femina, terceiro estranho à lide, que a Autora concordou com a indução do parto com o feto vivo devido ao risco infeccioso e de displasia pulmonar (mov.49.3-folha 179). Assim, não há nexo de causalidade entre a realização da curetagem uterina em 03/07/2023, a rotura da bolsa com 18 semanas e a ocorrência de oligohidrâmnio severo em 18/10/2023 que motivou a indução do parto com feto ainda vivo. Também consta no resumo de alta do Hospital Femina, terceiro estranho à lide, que o oligohidrâmnio severo foi motivado pela rotura de bolsa amniótica e foi indicada à indução do parto pela inviabilidade da gestação (mov.46.3-folha 168). 7. Diga a Sra. Perita, pelo exame realizado em 30/08 - anexo ao evento 1.9, que concluiu idade gestacional de 14 semanas e 5 dias, se é possível dizer, que quando realizada a curetagem no hospital APMI na data de 03/07, a paciente já estava com aproximadamente 6 semanas de gestação? Resposta: Não é possível concluir que a paciente estava com 6 semanas de gestação baseado no exame de ultrassonografia realizado em 18/10/2023.Esclareço que o exame de ultrassonografia obstétrica realizado em 18/10/2023 indicou a biometria fetal compatível com 20 semanas e 5 dias de gestação com uma margem de erro de 2 semanas para a datação da gestação. Assim, baseado no exame de ultrassonografia obstétrica realizado em 18/10/23, a Autora poderia estar entre 18 semanas e 5 dias a 22 semanas e 5 dias de gestação. Nesse giro, a Autora poderia ter engravidado entre 12/05/2023 a 09/06/2023. Concluo que na data de 03/07/2023, no momento da realização da curetagem uterina, a Autora poderia estar com uma gestação de apenas 3 semanas e 3 dias, na qual o embrião ainda está na trompa caminhando em direção ao útero e, reflexamente, não seria afetado pela cirurgia de curetagem uterina. A outra hipótese para explicar a persistência da gestação seria que a Autora estaria com uma gestação de até 7 semanas e 3 dias em um dos cornos uterinos sendo que a curetagem uterina foi realizada apenas no outro corno uterino. 8. A APMI alega em contestação duas possíveis causas para não ter identificado o feto vivo nos exames. 1 – caso de bifurcação da porção fúndica do útero ou 2 - existência de coágulos que possam ter ocultado o feto vivo. Contudo, a paciente nunca teve diagnóstico de anomalia na formação do seu útero, o que é provado pelos exames anexos, e na ultrassom não fica evidente a existência de coágulos. Segundo o entendimento da Sra. Perita, teria alguma outra causa/explicação para não identificação do feto vivo nos exames realizados pela APMI? Resposta: O exame de ultrassonografia realizado na APMI - ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO A MATERNIDADE E A INFÂNCIA, ora Ré, diagnosticou a presença de útero bicorno conforme laudo abaixo (mov.1.8)Assim, as 02 (duas) hipóteses plausíveis para a persistência da gestação após a realização da curetagem uterina é que a Autora estava com uma gestação de apenas 3 semanas e 3 dias, ocasião em que o embrião ainda se encontra na trompa e não é passível de visualização ao exame de ultrassonografia ou estava com uma gestação de até 7 semanas e 3 dias no corno uterino onde não foi realizada a curetagem uterina e a visualização do embrião foi ocultada pela presença de coágulos. 9. Diga a Sra. Perita, com base no seu conhecimento clínico, se com 6 semanas de gestação é possível ouvir os batimentos do feto? Resposta: Não. Os batimentos cardíacos fetais são ouvidos ao exame de ultrassonografia obstétrico transvaginal com doppler a partir de 6 semanas e 3 dias de gestação. 10. Diga a Sra. Perita, analisando os autos, se pelos exames anexos, pode- se concluir, que a gravidez tópica identificada na ultrassonografia obstétrica feita em 18/10, se trata da mesma gravidez que foi submetida à curetagem em 03/07? Resposta: Essa conclusão não é possível com os dados acostados aos autos. O exame de ultrassonografia obstétrica realizado em 18/10/2023 indicou a biometria fetal compatível com 20 semanas e 5 dias de gestação. No entanto, o exame de ultrassonografia obstétrico realizado no 2º (segundo) trimestre de gestação apresenta uma margem de erro de 2 semanas para a datação da gestação. Assim, baseado no exame de ultrassonografia obstétrica realizado em 18/10/2023, a Autora poderia estar entre 18 semanas e 5 dias a 22 semanas e 5 dias de gestação. Nesse giro, a Autora poderia ter engravidado entre 12/05/2023 a 9/06/2023.Concluo que na data de 3/07/2023, data da realização da curetagem uterina, a Autora poderia estar com uma gestação de apenas 3 semanas e 3 dias, na qual o embrião ainda está na trompa caminhando em direção ao útero e, reflexamente, não seria afetado pela cirurgia de curetagem uterina. Paralelamente, a outra hipótese para explicar a persistência da gestação seria que a Autora estaria com a gestação de até 7 semanas e 3 dias em um dos cornos uterinos sendo que a curetagem uterina foi realizada apenas no outro corno uterino 11. Diga a Sra. Perita, pelo conhecimento clínico, se é comum realizar procedimento de curetagem, em mulheres que apresentam gravidez tópica - com feto ou embrião vivo - como no caso da requerente? Resposta: Não. A curetagem uterina está indicada em casos de abortamento incompleto e não são realizadas em fetos ou embriões vivos. No caso concreto, não foi realizada a curetagem uterina no embrião vivo, pois seria impossível a sua sobrevivência. As duas hipóteses plausíveis para explicar a persistência da gestação após a realização da curetagem uterina em 03/07/203 são: (a) a Autora estava com gestação de apenas 3 semanas e 3 dias, na qual o embrião ainda está na trompa caminhando em direção ao útero e, reflexamente, não seria afetado pela cirurgia de curetagem uterina e; (b) a Autora estava com a gestação de até 7 semanas e 3 dias em um dos cornos uterinos sendo que a curetagem uterina foi realizada apenas no outro corno uterino. Destaco que já foi exaustivamente esclarecido que o exame de ultrassonografia obstétrica realizado em 18/10/2023 indicou a biometria fetal compatível com 20 semanas e 5 dias de gestação. No entanto, o exame de ultrassonografia obstétrico realizado no segundo trimestre de gestação apresenta uma margem de erro de 2 semanas para a datação da gestação.Assim, baseado no exame de ultrassonografia obstétrica realizado em 18/10/23, a Autora poderia estar entre 18 semanas e 5 dias a 22 semanas e 5 dias de gestação. Nesse giro, a Autora poderia ter engravidado entre 12/05/2023 a 09/06/2023 e, reflexamente, na data de 03/07/2023 por ocasião da curetagem uterina estaria com uma gestação entre 3 semanas e 3 dias e 7 semanas e 3 dias. 12. Diga a Sra. Perita, pelo conhecimento clínico, se realizar procedimento de curetagem, com feto ou embrião vivo pois pode causar dano irreversível/sequelas ao feto? Resposta: A realização da curetagem uterina em feto ou embrião vivo provoca a morte do mesmo. Nesse giro, no caso concreto, não foi realizada a curetagem no embrião vivo, pois resultaria a sua morte. As duas hipóteses plausíveis para explicar a persistência da gestação após a realização da curetagem uterina em 03/07/203 são: (a) a Autora estava com gestação de apenas 3 semanas e 3 dias, na qual o embrião ainda está na trompa caminhando em direção ao útero e, reflexamente, não seria afetado pela cirurgia de curetagem uterina e; (b) a Autora estava com a gestação de até 7 semanas e 3 dias em um dos cornos uterinos sendo que a curetagem uterina foi realizada apenas no outro corno uterino. 13. Diga a Sra. Perita, se a APMI, ao realizar o procedimento com o feto ainda vivo incorreu em defeito na prestação do serviço público, consistido na falha diagnóstica quanto ao tratamento precoce para o suposto aborto sofrido pela paciente?Resposta: No caso concreto não foi realizada a curetagem no embrião vivo, pois resultaria na sua morte. As duas hipóteses plausíveis para explicar a persistência da gestação após a realização da curetagem uterina em 03/07/203 são: (a) a Autora estava com gestação de apenas 3 semanas e 3 dias, na qual o embrião ainda está na trompa caminhando em direção ao útero e, reflexamente, não seria afetado pela cirurgia de curetagem uterina e; (b) a Autora estava com a gestação de até 7 semanas e 3 dias em um dos cornos uterinos sendo que a curetagem uterina foi realizada apenas no outro corno uterino. 14. Considerando os documentos acostados no evento 46.6, no dia 20/10/2023, com 21 semanas de gestação, a requerente recebeu o diagnóstico que deveria interromper a gravidez, em decorrência de perda de líquido amniótico e então foi registrado o óbito fetal. Diga a Sra. Perita, se o óbito fetal, que ocorreu pouco mais de meses após a realização da curetagem, pode ter sido ocasionado pela curetagem? Resposta: Não há nexo de causalidade entre o óbito do feto e a realização da curetagem uterina em 03/07/2023 nas dependências da APMI - ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO A MATERNIDADE E A INFÂNCIA, ora Ré. Cumpre destacar que o exame de ultrassonografia realizado em 02/10/2023 mostrou o volume de líquido amniótico normal e consta na evolução médica do Hospital Femina em 19/10/2023 que a rotura da bolsa amniótica ocorreu com 18 semanas de gestação, que o oligohidrâmnio severo ocorreu em 18/10/2023 eque a Autora concordou com a indução do parto com o feto vivo devido ao risco infeccioso e de displasia pulmonar (mov.49.3-folha 179). Assim, não há nexo de causalidade entre a realização da curetagem uterina em 03/07/2023, a rotura da bolsa com 18 semanas e a ocorrência de oligohidrâmnio severo em 18/10/2023, que motivou a indução do parto com feto ainda vivo. III. II QUESITOS DO RÉU, APMI -ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO A MATERNIDADE E A INFANCIA (mov.74.1) 1) Qual era o quadro apresentado pela autora quando de sua entrada no hospital requerido em 02/07/2023? Resposta: A Autora compareceu ao Hospital da APMI -ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO A MATERNIDADE E A INFANCIA, ora Réu, em 02/07/2023, ocasião em que estava em sua 3ª (terceira) gestação com antecedente de 1 cesárea há 5 anos e 1 abortamento, dia da última menstruação - 15/04/2023 equivale a 11 semanas e 1 dia de gestação, B-hcg positivo, cólicas e sangramento vaginal em grande quantidade. 1.1) De acordo com o prontuário, que horas a autora deu entrada no estabelecimento hospitalar? Resposta: A Autora deu entrada na APMI -ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO A MATERNIDADE E A INFÂNCIA no dia 02/07/2023, às 13:20 hr. 2) Qual era a idade gestacional da autora no dia 02/07/2023 segundo informações dos autos?Resposta: A Autora estava com 11 semanas e 1 dia calculada pelo dia da última menstruação informado pela Autora: 15/04/2023. 2.1) Há informação nos autos quanto à realização de pré natal antes da internação em 02/07/2023? Resposta: Não. Consta apenas o exame laboratorial de B-hcg quantitativo realizado em 28/06/2023. 2.2) A autora teve outras gestações anteriores? Resposta: Sim. A Autora teve duas gestações anteriores. 2.3) A autora teve outras complicações ou abortos? Resposta: Sim. A Autora tem antecedente de um abortamento prévio. 3) Qual foi o resultado dos exames solicitados no hospital, tais como sangue, HIV, Sífilis e Hepatite? Resposta: A Autora apresentou pesquisa de anticorpos positiva para sífilis. 3.1) E qual foi o resultado do exame de Ultrassom Obstétrica? Resposta: O exame de ultrassonografia obstétrica realizado em 02/07/2023 diagnosticou útero bicorno e a presença de restos ovulares (mov.42.6-folha 148). 3.2) O exame clínico da autora e os resultados dos demais exames indicavam a possível ocorrência de aborto espontâneo incompleto? Resposta: Sim. O quadro de cólicas, hemorragia vaginal e a presença de restos ovulares ao exame de ultrassonografia transvaginal é compatível com o diagnóstico de abortamento incompleto. 3.3) Havendo indicação clínica de aborto espontâneo incompleto, se faz necessária a realização de curetagem para retirada do material, considerando ainda o quadro clínico da autora?Resposta: Sim. A realização de curetagem uterina é a conduta preconizada frente ao quadro clínico de abortamento incompleto com restos ovulares ao exame de ultrassonografia transvaginal. 3.4) Conforme descrição da operação, houve a retirada de restos ovulares? Resposta: Sim. Foi retirado restos ovulares nos termos do relatório da cirurgia de curetagem uterina (mov.42.6-folha 157). 4) Qual era a idade gestacional do feto encontrado na Ecografia Obstétrica realizada ela autora em 30/08/2023? Resposta: O exame de ultrassonografia obstétrica realizado em 30/08/2023 (mov. 1.9-folha 38) mostrou a biometria fetal compatível com 14 semanas e 5 dias de gestação com uma variação de 14 dias na datação da gestação. Assim, a idade gestacional em 30/08/2023 poderia variar entre 12 sem e 5 dias e 16 semanas e 5 dias de gestação. 4.1) Considerando as idades gestacionais constantes dos autos (12 semanas em 02/07/2023 e 14 semanas em 30/08/2023), é possível dizer que se tratam do mesmo feto? Resposta: Não é possível afirmar com certeza que se tratam do mesmo feto devido a ausência de exame de ultrassonografia obstétrico de primeiro trimestre. Esclareço que o exame de ultrassonografia obstétrico de 1º (primeiro) trimestre realizado até as 12 semanas de gestação é o exame mais preciso para a datação da gestação com erro de apenas 3 dias enquanto os exames realizados após as 12 semanas tem uma margem de erro de 14 dias. 4.2) É possível que uma mulher engravide novamente, já estando grávida? Resposta: Sim, é possível que uma mulher engravide novamente, já estando grávida. Trata-se de um fenómeno raro, conhecido como superfetação, que ocorrequando a mulher ovula e é fecundada novamente durante uma gestação já em curso. Os bebês podem ter uma diferença de alguns dias na concepção, resultando em uma gestação de gêmeos ou até mesmo de filhos de pais diferentes, no caso da superfecundação heteropaternal. 4.3) É possível que uma gestação não apareça em exame de ultrassonografia? Quais seriam as possibilidades dessa ocultação? Resposta: Sim. Uma gestação só pode ser detectada no exame de ultrassonografia acima de 5 semanas de gestação quando pode ser visualizado o saco gestacional. 4.4) Na hipótese de gestações simultâneas com diferentes estágios de desenvolvimento, é possível que o feto mais desenvolvido oculte a existência de um feto em início de desenvolvimento? Resposta: Na hipótese de gestações simultâneas com diferentes estágios de desenvolvimento, a gestação menor que 5 semanas não pode ser visualizada ao exame de ultrassonografia. 4.5) Na hipótese de gestações simultâneas, ocorrendo o aborto espontâneo incompleto de um dos fetos, qual é a indicação médica? Resposta: Nos casos de abortamento incompleto com hemorragia vaginal e restos ovulares está indicada a realização da curetagem uterina. 4.6) A permanência de feto morto no útero da gestante pode causar complicações a ela e/ou outro feto eventualmente existente? Resposta: Sim. A permanência de feto morto no útero da gestante está relacionada com distúrbios de coagulação e risco de infecção. 5) Diante das informações constantes dos autos, a ilustre Perita entende como correta a decisão dos profissionais do hospital pela realização da curetagem nainternação dos dias 02 e 03 de julho de 2023, considerando todo o quadro clínico e exames apresentados pela autora? Resposta: Sim. A conduta dos prepostos do Hospital da APMI - ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO A MATERNIDADE E A INFANCIA, ora Réu, foi correta ao realizar a curetagem uterina diante do quadro de abortamento incompleto com presença de hemorragia vaginal e restos ovulares. III. QUESITOS DO RÉU, MUNICÍPIO DE UNIÃO DA VITÓRIA/PR (mov.75.1) 1. Quanto ao Diagnóstico e Procedimento Médico a- O diagnóstico inicial de aborto espontâneo indicado nos prontuários médicos da paciente Jandira Alves é confirmável, com base nos exames e registros médicos? Resposta: Sim. O diagnóstico de abortamento incompleto foi confirmado pelas evoluções e exames médicos acostados aos autos. b- Existiam indícios clínicos e resultados de exames que justificassem a indicação do procedimento de curetagem, conforme o quadro apresentado pela paciente? Resposta: Sim. A indicação de curetagem uterina foi correta frente ao quadro de hemorragia vaginal com presença de restos ovulares ao exame de ultrassonografia transvaginal. c- A análise do exame de ultrassom realizado na data do atendimento permite concluir se havia, ou não, sinais de gestação tópica? Resposta: O exame de ultrassonografia obstétrico transvaginal realizado em 02/07/2023 mostrou útero bicorno, presença de restos ovulares e ausência de gestação tópica (mov.42.6-folha 148).2. Sobre as Condições de Atendimento a. A assistência prestada pela APMI seguiu os protocolos e padrões técnicos necessários e apropriados para a avaliação e tratamento de suspeitas de aborto em serviço de urgência? Resposta: Sim. A assistência prestada pelos prepostos da APMI - ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO A MATERNIDADE E A INFÂNCIA, ora Ré, seguiu os protocolos técnicos recomendados pela literatura obstétrica. b. A estrutura e os equipamentos utilizados para o diagnóstico na data em questão eram compatíveis com as exigências de um atendimento emergencial obstétrico adequado? Resposta: Sim. A estrutura e os equipamentos utilizados para o diagnóstico na data em questão foram compatíveis com as exigências de um atendimento emergencial obstétrico adequado. c. Os exames e procedimentos realizados no atendimento estavam completos e compatíveis com o quadro clínico da paciente no momento? Resposta: Sim. Os exames e procedimentos realizados no atendimento estavam completos e compatíveis com o quadro clínico da paciente no momento. 3. Aferição de Erro Médico e Conduta Profissional a. A equipe médica da APMI que realizou os atendimentos possuía qualificação e habilitação para o atendimento emergencial obstétrico à época dos fatos? Resposta: Sim. A equipe médica da APMI -ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO A MATERNIDADE E A INFÂNCIA, ora Ré, que prestou atendimento à Autora era composta por médicos especialistas em obstetrícia e o exame de ultrassonografia foi realizado por médico especialista em radiologia.b. Considerando a possibilidade de uma gestação tópica, a decisão de realizar a curetagem sem detecção prévia de gestação poderia ser justificada no contexto clínico apresentado? Resposta: Questão hipotética que foge do escopo do laudo pericial. c. A condição específica do útero da paciente, como a bifurcação na porção fúndica, poderia ter afetado a identificação de uma possível gestação tópica no exame de ultrassom? Resposta: Questão hipotética que foge do escopo do laudo pericial. 4.Sobre Nexo Causal e Dano à Paciente a. É possível estabelecer um nexo causal entre o procedimento de curetagem realizado e o quadro de perda de líquido amniótico e óbito fetal subsequente? Resposta: Não há nexo de causalidade entre a realização da curetagem uterina em 03/07/2023 nas dependências da APMI -ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO A MATERNIDADE E A INFÂNCIA, a rotura da bolsa com 18 semanas e a ocorrência de oligohidrâmnio severo em 18/10/2023, que motivou a indução do parto com feto ainda vivo. Cumpre destacar que o exame de ultrassonografia realizado em 02/10/2023 mostrou o volume de líquido amniótico normal e consta na evolução médica do Hospital Femina em 19/10/2023 que a rotura da bolsa amniótica ocorreu com 18 semanas de gestação, que o oligohidrâmnio severo ocorreu em 18/10/23 e que a Autora concordou com a indução do parto com o feto vivo devido ao risco infeccioso e de displasia pulmonar (mov.49.3-folha 179). b. Em caso de diagnóstico incorreto, o procedimento realizado comprometeu diretamente a continuidade da gestação ou a saúde do feto? Resposta: No caso concreto, não foi realizada a curetagem no embrião vivo, pois resultaria na sua morte. As duas hipóteses plausíveis para explicar apersistência da gestação após a realização da curetagem uterina em 03/07/23 são: A primeira hipótese é que a Autora apresentou um quadro de superfetação por ocasião da curetagem uterina e foi fecundada novamente com uma gestação já em curso. Essa outra gestação estaria com apenas 3 semanas e 3 dias, na qual o embrião ainda está na trompa caminhando em direção ao útero e, reflexamente, não foi afetado pela cirurgia de curetagem uterina realizada dentro do útero. A outra hipótese para explicar a persistência da gestação seria que a Autora estava com uma gestação de até 7 semanas e 3 dias em um dos cornos uterinos sendo que a curetagem uterina foi realizada apenas no outro corno uterino. Assim, concluo que a curetagem uterina realizada em 03/07/2023 não comprometeu diretamente a saúde do feto. c. O diagnóstico e procedimento adotados pela APMI foram a causa direta de possíveis danos ao feto, considerando o óbito fetal posterior? Resposta: Não há nexo de causalidade entre o diagnóstico e procedimento adotados pela APMI -ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO A MATERNIDADE E A INFÂNCIA, ora Ré, e o óbito fetal posterior. 5. Quanto ao Enquadramento Administrativo a. A APMI, na condição de entidade privada conveniada ao SUS, possui autonomia administrativa sobre as decisões médicas, inclusive nos casos de urgência obstétrica? Resposta: Questão de mérito que cabe ao douto Juízo e foge do escopo do presente laudo pericial.b. A eventual responsabilidade pelo atendimento e decisões tomadas é da administração hospitalar da APMI, enquanto entidade privada, ou pode ser atribuída ao Município de União da Vitória? Resposta: Questão de mérito que cabe ao douto Juízo e foge do escopo do presente laudo pericial. IV.CONCLUSÃO: A Autora, JANDIRA ALVES, na época dos fatos, estava em sua 3ª (terceira) gestação com antecedente de um parto e um abortamento. Em 26/06/2023 realizou o exame de B-hcg quantitativo e o resultado foi 21.744,00 mUI/ml. No dia 02/07/2023, com o quadro de cólicas e hemorragia vaginal, compareceu nas dependências da APMI - ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO A MATERNIDADE E A INFANCIA, ora Ré, com 11 semanas e 1 dia de gestação (calculado pela data da última menstruação informada como 15/04/23) e foi internada. Foi realizado o exame de ultrassonografia transvaginal que constatou a presença de bifurcação da porção fúndica do útero correspondendo a útero bicorno ou arqueado, cavidade endometrial com conteúdo heterogêneo com 27 mm sugestivo de restos ovulares e ausência de sinais de gestação tópica. A Autora foi diagnosticada com o quadro de abortamento incompleto e foi submetida a curetagem uterina em 03/07/2023 e recebeu a alta hospitalar em boas condições clínicas no mesmo dia às 18:00 hr. A conduta dos prepostos do hospital, APMI - ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO A MATERNIDADE E A INFANCIA, ora Réu, ao realizar a curetagem uterina foi correta diante do quadro de abortamento incompleto com a presença de hemorragia vaginal e restos ovulares. Posteriormente, em 30/08/2023, a Autora realizou o novo exame de ultrassonografia obstétrico, no Hospital Santo Ângelo, no Rio Grande do Sul,que constatou a presença de gestação estimada em 14 semanas e 5 dias pela biometria fetal. Registro que no caso concreto, não foi realizada a curetagem no embrião vivo pois resultaria na sua morte. Há 02 (duas) teses plausíveis para explicar a persistência da gestação após a realização da curetagem uterina em 03/07/2023. Na 1ª (primeira) hipótese a Autora apresentou o quadro de superfetação e foi fecundada novamente com a gestação já em curso que motivou a curetagem uterina. A nova gestação estaria com apenas 3 semanas e 3 dias, na qual o embrião ainda está na trompa caminhando em direção ao útero e, reflexamente, não foi afetado pela cirurgia de curetagem uterina realizada dentro do útero. Paralelamente, a 2ª (segunda) hipótese para explicar a persistência da gestação seria que a Autora estava com a gestação de até 7 semanas e 3 dias em um dos cornos uterinos sendo que a curetagem uterina foi realizada apenas no outro corno uterino. Sobreveio a rotura prematura de membranas em 29/09/203 com 18 semanas de gestação, realizou exame de ultrassonografia obstétrico em 02/10/203 que mostrou volume de líquido amniótico normal e, diante desse quadro, foi corretamente optado pela conduta expectante. Em 18/10/2023 foi diagnosticada com a presença de oligohidrâmnio severo ao exame de ultrassonografia obstétrico sendo internada no Hospital Femina, terceiro estranho à lide, em 19/10/2023, ocasião em que concordou com a indução do parto com o feto vivo devido ao risco infeccioso e de displasia pulmonar. Assim, não há nexo de causalidade entre a realização da curetagem uterina em 03/07/2023, a rotura da bolsa com 18 semanas e a ocorrência deoligohidrâmnio severo em 18/10/2023 que motivou a indução do parto com feto ainda vivo. A prova pericial foi clara e conclusiva no sentido de inexistir erro médico no atendimento prestado à autora. Consignou a perita que a conduta dos prepostos do Hospital APMI, ao realizar a curetagem uterina, foi correta diante do quadro de abortamento incompleto, com a presença de hemorragia vaginal e restos ovulares, tratando-se da conduta médica preconizada frente ao quadro clínico apresentado. Esclareceu, ademais, que no caso concreto não foi realizada a curetagem em embrião vivo, pois isso resultaria em sua morte, apontando duas teses medicamente plausíveis para explicar a persistência da gestação após o procedimento: a primeira, de superfetação, em que a nova gestação, com apenas 3 semanas e 3 dias, teria o embrião ainda na trompa, caminhando em direção ao útero, não sendo afetado pela cirurgia; e a segunda, de útero bicorno, em que a gestação viável, de até 7 semanas e 3 dias, estaria em um dos cornos uterinos, tendo a curetagem sido realizada apenas no outro corno. Por fim, concluiu a perita pela inexistência de nexo de causalidade entre a realização da curetagem uterina, em 03/07/2023, a rotura da bolsa com 18 semanas e a ocorrência de oligohidrâmnio severo em 18/10/2023, que motivou a indução do parto com o feto ainda vivo. Irresignada, a autora impugnou o laudo pericial e apresentou quesitos complementares, os quais foram respondidos no laudo pericial complementar (mov. 145), que assim consignou:I- QUESITOS COMPLEMENTARES DA AUTORA, JANDIRA ALVES (mov.134.1) 1. Considerando os exames que comprovam que a requerente estava com 7 semanas de gestação no momento da curetagem, bem como as datas apresentadas pela requerente, nas quais ela teve relações sexuais apenas dia 08 e 15 de abril, pode-se descartar a primeira tese de que ela estaria com apenas 3 semanas de gestação, na ocasião da curetagem? Uma vez que, restou provado, inclusive pelo exame beta HCG quantitativo apresentado e pela Ecografia (evento 1.9 dos autos), que ela já estava com 7 semanas de gestação e não 3 semanas, como deduziu a perita. Resposta: Não. O quesito parte de múltiplas premissas factualmente equivocadas e de uma interpretação metodologicamente falha, não possuindo o condão de descartar a tese 1 de superfetação. A análise pericial deve ser rigorosamente técnica baseada em evidências clínicas objetivas e na literatura científica e não em relatos subjetivos da parte interessada. Nesse sentido, a afirmação da autora de que manteve relações sexuais apenas em 8 e 15 de abril não constitui prova técnica científica. No âmbito da perícia médica, informações sobre a história sexual do paciente, especialmente quando fornecidas no contexto de um litígio em que a parte tem interesse direto no resultado, carecem de confiabilidade e não são consideradas evidências verificáveis para a datação gestacional ou pra refutar hipóteses biológicas. A datação gestacional em obstetrícia baseia-se em parâmetros clínicos (data da última menstruação-DUM) e, de forma mais acurada, em exame de imagem (ultrassonografia) não em datas de coito. A informação da Autora de que ela teve relações sexuais apenas dia 08 e 15 de abril obviamente não é confiável, uma vez que a Autora é parte e tem interesse no resultado do processo. A premissa é falsa pois demonstra umainterpretação fundamentalmente incorreta da tese pericial de superfetação. A perita não deduziu que houvesse uma única gestação com 3 semanas e, ao invés disso, a tese postula a coexistência de duas gestações distintas: • Gestação A (mais antiga): esta gestação corresponde ao nível hormonal de Beta- HCG verificado em 26.06.2023. Foi esta gestação que, segundo a tese, evoluiu para um abortamento incompleto, gerando o quadro de sangramento intenso e os restos ovulares diagnosticados pelo USG de 2.07.23. Foi para tratar essa condição que a curetagem uterina foi indicada e realizada. • Gestação B (mais nova, 3 semanas): Esta gestação seria o produto de um evento de superfetação. Uma concepção nova que, no momento da curetagem uterina em 3.07.2023, estaria em estágio embrionário muito precoce (aproximadamente 3 semanas) e, crucialmente, localizada fora da cavidade uterina, provavelmente ainda na Trompa de Falópio, em seu trajeto de migração para o útero. Plausibilidade médica e fundamentação na literatura: A superfetação é definida como a fertilização e subsequente implantação de um segundo oócito durante uma gravidez já estabelecida. Embora seja um fenômeno de extrema raridade em seres humanos, com menos de 10 casos robustamente documentados na literatura médica mundial, sua plausibilidade biológica é reconhecida. O mecanismo requer uma falha na cascata de supressão hormonal que normalmente impede uma nova ovulação durante a gestação. A literatura documenta caso de superfetação que resulta em gestação heterotópica, a coexistência de uma gravidez intrauterina e uma gravidez extrauterina (comumente tubária). Um relato de caso publicado por Badran et al (2024) descreve exatamente esse cenário: uma paciente com uma gestação intrauterina de 5 semanas e 3 dias e, simultaneamente, uma gestação ectópica tubária de 10 semanas e 5 dias, confirmando a possibilidade de duas concepções em momentos distintos e em locais distintos.Conclusão: A tese 1 de superfetação postula um cenário análogo e medicamente defensável. O procedimento de curetagem uterina realizado em 3.07.2023 é, por definição, intrauterino e foi executado para remover os restos ovulares da gestação A, que estava em processo de abortamento e causando sangramento. Este procedimento não teria como afetar a estação B (a superfetação de 3 semanas), que estaria segura e intacta na trompa (localização extrauterina). Posteriormente, a gestação B teria migrado para o útero (agora “limpo” pela dilatação e curetagem) implantando-se e desenvolvido normalmente, resultando no feto viável de 14 semanas e 5 dias visto na ultrassonografia de 30.08.2023. Portanto, a tese 1 de superfetação não foi descartada. O quesito falha ao: • usar a história sexual da autora como prova científica • confundir as duas gestações postuladas pela tese • ignorar a possibilidade literária de uma gestação tubária (gestação B) coexistir com um evento intrauterino (a curetagem na gestação A). 2. Sobre a segunda tese apresentada, na qual supostamente a requerente teria útero bicorno e que a curetagem uterina foi realizada apenas no outro corno uterino, não atingindo o outro corno com o feto. Em qual exame médico, que comprove a existência de útero bicorno a perita se respaldou para chegar à esta tese? Uma vez que, não há nos autos, nenhum exame que comprova que a paciente tenha útero bicorno. Lembrando que o exame acostado no prontuário referente ao evento 1.8, apenas aduz Bifurcação da porção fúndica, PODENDO CORRESPONDER a útero bicorno ou arqueado. Ademais, consta nos autos exame que aduz que o útero da paciente tem condições normais (exame anexo) Resposta: O quesito novamente parte de premissas equivocadas e demonstra um entendimento incorreto sobre a semiologia radiológica e o diagnóstico dasanomalias Mullerianas. A tese 2 (útero bicorno) está correta e solidamente respaldada no laudo do exame de ultrassonografia realizado na APMI em 02.07.23. Este exame realizado por via transvaginal, que oferece maior resolução para a cavidade uterina, descreve objetivamente: “Bifurcação da porção fúndica do útero e de sua cavidade, podendo corresponder a útero bicorno ou arqueado”. A tentativa da Autora de desqualificar este achado como uma mera suposição (“PODENDO CORRESPONDER”) ignora a realidade da prática radiológica. O útero bicorno é uma anomalia de fusão dos ductos müllerianos. Em um ultrassom bidimensional (2D), a distinção exata entre um útero bicorno (que possui uma indentação fúndica externa maior que 1 cm) e um útero arqueado (indentação menor que 1 cm) ou um útero septado (contorno fúndico normal) é notoriamente difícil. Essa dificuldade é um “pitfall” diagnóstico clássico. O radiologista ao descrever “bifurcação da porção fúndica” fez um achado positivo de uma anomalia Mulleriana. A ressalva “podendo corresponder a” é a conduta semiológica correta e prudente na ausência de exames mais avançados como ultrassonografia 3 D ou Ressonância Magnética Pélvica. Para os fins da tese pericial, o ponto central é a bifurcação da cavidade, a existência de 2 cornos uterinos, o que o laudo afirma. A existência de um exame de ultrassonografia obstétrico com 37 semanas de gestação realizado por via abdominal descrevendo um útero normal não invalida a tese 2 de útero bicorno. A literatura médica é vasta ao documentar que anomalias Mullerianas são frequentemente não diagnosticadas (“missed”) em exames de rotina. O diagnóstico é descrito como “difícil”, apresentando “ambiguidade diagnóstica” e depende da habilidade do operador e do foco do exame. Assim, é perfeitamente plausível que um exame realizado por via abdominal numa gestante de 37 semanas tenha “perdido” a anomalia, enquanto o examerealizado em 02.07.23, por via transvaginal e focado na cavidade endometrial devido ao quadro de sangramento, a detectou corretamente. Plausibilidade médica da tese 2: A Tese 2 postula que a Autora tinha uma gestação viável de 7 semanas em um corno uterino e, simultaneamente, restos ovulares (de uma gestação gemelar que foi abortada ou de um evento gestacional anterior) no outro corno. Há um relato de caso publicado pela Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Rio Grande do Sul (SOGIRGS) que descreve um cenário idêntico ao postulado na tese 2: paciente com diagnóstico de útero bicorno foi submetida a uma cesárea e os achados cirúrgicos intraoperatórios foram: “feto vivo em corno esquerdo e restos placentários em ambos os cornos”. Aplicação no caso concreto e conclusão: A tese 2 é a explicação mais provável para o caso. A autora apresentou- se em 2.07.2023 com sangramento intenso, um sinal clássico de abortamento. O exame de USG visualizou o corno uterino que continha os restos ovulares com 27 mm de espessura e não viu gestação tópica naquela cavidade. O feto viável de 7 semanas estava “escondido” no corno oposto. A dilatação e curetagem realizada em 03.07.2023 foi, portanto, realizada seletivamente no corno que continha os restos ovulares, deixando o corno oposto, que continha a gestação viável, intacto. A tese é, portanto, robusta, respaldada pela evidência imagiológica de morfologia uterina nos autos e o desafio do diagnóstico explica porque o feto viável não foi visto. Mais importante, a coexistência de um feto vivo em um corno uterino e restos ovulares exigindo curetagem no outro é um fenômeno medicamente documentado em literatura. 3. Nesse sentido, se descartadas as duas teses acima, pode-se afirmar que resta provado que a requerente estava gravida de 7 semanas durante a curetagem e queela não possui útero bicorno? Sendo assim, há nexo de causalidade entre a conduta da APMI em realizar a curetagem com feto vivo, e posterior perda do feto? Resposta: A premissa é falsa pois os argumentos suscitados não descartam as duas teses apresentadas no laudo pericial. Reitero que o exame de ultrassonografia realizado no primeiro trimestre em 02.07.23 é uma evidência robusta do diagnóstico de útero bicorno ou arqueado. A Autora não apresentou qualquer evidência técnica (como um exame de Ressonância Magnética pélvica) que comprove a existência de um útero anatomicamente normal e descarte definitivamente uma anomalia Mulleriana. O nexo causal entre a curetagem uterina realizada em 03.07.23 e a perda fetal é inexistente em qualquer um dos cenários plausíveis: • Se Tese 1 (superfetação): a curetagem (procedimento intrauterino) não tem relação causal com a gestação que estava na trompa (extrauterina). • Se Tese 2 (útero bicorno): a curetagem realizada no corno A, contendo restos ovulares não tem relação causal com a gestação viável que estava no corno B. O fato mais contundente contra o nexo causal é a sobrevivência do feto ao procedimento. O feto foi visto vivo, saudável e com biometria normal para 14 semanas e 5 dias em 30.08.2023 quase 2 meses após a curetagem uterina. A curetagem uterina é um procedimento cirúrgico ablativo que utiliza uma cureta para raspar ou aspirar o conteúdo da cavidade uterina. Se a curetagem tivesse sido realizada em um útero normal (“não bicorno”) contendo uma gestação de 7 semanas (como sugere o quesito), o procedimento teria resultado na remoção imediata e completa do feto e do tecido placentário. A sobrevivência do feto por semanas após o procedimento é a prova definitiva de que ele não estava no local onde a curetagem foi realizada.Concluo que não há anexo de causalidade. A premissa do quesito é falsa e a própria evidência dos autos da sobrevivência fetal após a curetagem uterina corrobora as teses periciais de que o feto estava em local diverso do procedimento cirúrgico. 4. Por fim, mesmo que a perda do feto não tenha sido ocasionada pela curetagem, pode-se dizer que houve negligência da APMI em realizar a curetagem, sem observar sinais da gestação tópica da requerente, haja vista ter um feto vivo de 7 -8 semanas no momento da curetagem? Resposta: Não. A conduta da APMI não configurou negligência. A atuação da equipe médica foi estritamente aderente ao padrão de cuidado (standard of care) exigido para o quadro clínico e os achados diagnósticos apresentados pela paciente em 02.07.2023. A autora procurou atendimento de emergência no dia 2.07.2023 referindo “fortes dores na região abdominal e um sangramento intenso pelo canal vaginal, expelindo muitos coágulos”. Este quadro clínico configura uma emergência obstétrica sugestiva de abortamento em curso. O exame mandatório, a ultrassonografia endovaginal, foi realizado e seus achados foram inequívocos para a conduta que se seguiu, realização de curetagem uterina: • “cavidade endometrial com conteúdo heterogêneo, tendo a espessura de cerca de 27 mm” (achado clássico de abortamento). • “A possibilidade de restos ovulares deve ser considerada” • “Não se observa, no presente estudo, sinais de gestação tópica” (ausência de saco gestacional ou embrião visível naquela cavidade) Diante de um diagnóstico de aborto incompleto associado a um sangramento vaginal intenso (hemorragia pós- aborto), a conduta médica padrão, segura e indicada é a realização de curetagemuterina, com o objetivo de prevenir a hemorragia grave (choque hipovolêmico) e infecção (sepse). Concluo que a equipe da APMI não foi negligente; pelo contrário, seguiu o protocolo da emergência: avaliou a paciente, realizou o USG e executou o tratamento padrão (curetagem uterina) para patologia diagnosticada (aborto incompleto com restos ovulares). A premissa do quesito é falsa (“sem observar os sinais de gestação tópica”), uma vez que não há nenhum exame anexado aos autos que documente a existência de um feto vivo de 7-8 semanas no momento da curetagem uterina. O laudo do exame de ultrassonografia obstétrica transvaginal realizado em 02/07/2023 pela APMI -ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO A MATERNIDADE E A INFÂNCIA constatou a ausência de gestação tópica e diagnosticou aborto incompleto com restos ovulares. A equipe médica preposta da APMI observou sinais claros de abortamento incompleto (conteúdo heterogêneo, 27 mm, restos ovulares, ausência de gestação tópica) e tratou corretamente o que foi diagnosticado ao realizar a curetagem uterina. Concluo que não houve negligência. 5. É prática comum na medicina a realização de curetagem quando a paciente apresenta sinais de gestação (entre 7 e oito semanas) e não tem útero bicorno? Resposta: O quesito foi formulado de maneira capciosa e descontextualizada criando uma falácia de espantalho (straw man argument). A resposta literal ao quesito é não, mas esta resposta é irrelevante por não se aplicar ao caso concreto. 1- Na literalidade: Não é prática comum a curetagem em uma paciente com útero normal e uma gestação tópica viável de 7-8 semanas visível ao ultrassom, a menos que seja a pedido da paciente para interrupção da gravidez nos termos da lei. 2- Inaplicabilidade ao caso concreto: O quesito é irrelevante pois descreve um cenárioque não é o da Autora um 2.07.2023. O quadro fático da Autora, conforme os autos, era: • sinais de abortamento incompleto: sangramento intenso e coágulos • achados de ultrassom de ausência de gestação tópica • achados de USG de presença de restos ovulares • achadas de USG sugestivo de útero bicorno. Nesse sentido, o quesito falha ao assumir como premissas que o diagnóstico de feto vivo era óbvio e que o útero era normal. Os autos provam o oposto: o diagnóstico era de restos ovulares, a gestação tópica estava ausente na cavidade uterina examinada e o útero era suspeito de anomalia Mulleriana (útero bicorno). Esclareço que a realização de curetagem uterina é o padrão-ouro de tratamento e a conduta médica esperada para prevenir hemorragia e infecção em pacientes com sangramento intenso e exame de USG mostrando restos ovulares e ausência de gestação tópica. Também configura prática correta a realização de curetagem uterina em um corno de útero bicorno que contém restos ovulares e está sangrando mesmo que haja uma gestação viável (não diagnosticada) no outro corno uterino. Esse tratamento visa resolver a patologia aguda (o aborto incompleto e o sangramento) no corno uterino afetado. A literatura confirma cenários onde restos placentários coexistem com fetos vivos em úteros bicornos, exigindo intervenção seletiva. II- CONCLUSÃO PERICIAL: Diante do exposto nas respostas aos quesitos complementares e com base na análise aprofundada dos autos e da literatura médica pertinente, as conclusões do laudo pericial são integralmente reiteradas: • As teses de Superfetação (Tese 1) e Anomalia Mulleriana/Ùtero Bicorno (Tese 2) são ambas medicamente plausíveis e fundamentadas na literatura científicacomo explicações para a rara ocorrência de sobrevivência fetal após uma curetagem uterina. • A conduta da equipe do hospital APMI em 3.07.2023 que consistiu na realização de curetagem uterina foi correta e aderente ao padrão de cuidado, pois foi indicada para tratar a emergência clínica apresentada (sangramento intenso) e o diagnóstico ultrassonográfico (restos ovulares, ausência de gestação tópica). • A sobrevivência do feto, comprovada em 30.08.2023, é evidência mais forte de que a gestação viável não estava no local onde o procedimento cirúrgico foi realizado, validando assim as teses periciais. • Resta, portanto, afastado o nexo de causalidade entre o procedimento de curetagem uterina realizado em 3.07.2023 e o eventual destino da gestação da Autora bem como resta afastada qualquer alegação de negligência, imperícia ou imprudência por parte da equipe médica. No laudo pericial complementar, a perita reiterou integralmente as conclusões anteriormente lançadas. Esclareceu que a datação gestacional em obstetrícia baseia-se em parâmetros clínicos e, de forma mais acurada, em exame de imagem, e não em relatos subjetivos da parte interessada, razão pela qual a alegação da autora quanto às datas de suas relações sexuais não constitui prova técnica apta a descartar a tese da superfetação. Ressaltou, ainda, que a tese do útero bicorno encontra respaldo no laudo do exame de ultrassonografia transvaginal realizado em 02/07/2023, que descreveu a bifurcação da porção fúndica do útero, sendo notoriamente difícil, ao ultrassom bidimensional, a distinção exata entre as anomalias müllerianas.Assentou a perita, de forma contundente, que o fato mais relevante contra o nexo de causalidade é a própria sobrevivência do feto ao procedimento — visto vivo, saudável e com biometria normal para 14 semanas e 5 dias em 30/08/2023, quase dois meses após a curetagem —, o que constitui prova de que ele não estava no local onde a intervenção foi realizada. Concluiu, por fim, que a conduta da equipe médica não configurou negligência, sendo estritamente aderente ao padrão de cuidado exigido, e reafirmou o afastamento do nexo de causalidade entre o procedimento e o destino da gestação, bem como de qualquer alegação de negligência, imperícia ou imprudência. Como se observa, a prova técnica, produzida de forma indireta a partir dos exames e prontuários médicos, foi categórica ao afastar a ocorrência de erro médico e o nexo de causalidade entre a curetagem realizada em 03/07/2023 e o posterior óbito fetal. Com efeito, o quadro clínico apresentado pela autora quando de sua entrada no Hospital APMI — cólicas e hemorragia vaginal em grande quantidade — associado aos achados do exame de ultrassonografia — cavidade endometrial com conteúdo heterogêneo de 27 mm, sugestivo de restos ovulares, e ausência de sinais de gestação tópica — configurava emergência obstétrica compatível com abortamento incompleto, para o qual a realização da curetagem uterina constitui a conduta médica padrão, segura e indicada, com o objetivo de prevenir hemorragia grave e infecção. A persistência da gestação, longe de evidenciar o alegado erro, foi tecnicamente explicada pela perita, que apontou, com amparo na literatura médica, duas hipóteses plausíveis — a superfetação e a anomalia mülleriana (útero bicorno) —, em ambas as quais a gestação viável se encontrava em localdiverso daquele em que realizada a curetagem, o que se corrobora, de forma decisiva, pela própria sobrevivência do feto por semanas após o procedimento. Ainda, o lamentável óbito fetal, ocorrido em outubro de 2023, decorreu de oligohidrâmnio severo, provocado por rotura prematura de membranas amnióticas manifestada em 29/09/2023, com 18 semanas de gestação — intercorrência obstétrica grave e trágica, mas desprovida de qualquer liame causal com o atendimento emergencial prestado meses antes, em União da Vitória. Assim, tratando-se de obrigação de meio, e tendo a prova pericial demonstrado que os profissionais que atenderam a autora empregaram os meios adequados e a conduta preconizada pela literatura médica para o quadro apresentado, não há falar em ato ilícito, culpa ou nexo de causalidade a autorizar a responsabilização dos réus. Não demonstrada a existência de erro médico, tampouco de falha na prestação do serviço público de saúde, e ausente o nexo de causalidade entre a conduta e o dano alegado, resta afastado o dever de indenizar, restando prejudicada a análise da existência e do arbitramento do dano moral. No mesmo sentido, aliás, manifestou-se o Ministério Público, opinando pela improcedência da demanda, ante a demonstração da ausência de ato ilícito, de falha na prestação do serviço e de nexo de causalidade (mov. 184). Portanto, inexistindo qualquer culpa por parte das rés ou dos profissionais que atenderam a autora, não há que se falar em indenização, sendo a presente ação improcedente.3. DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo improcedentes os pedidos formulados por JANDIRA ALVES em face de APMI – ASSOCIAÇÃO DE PROTEÇÃO À MATERNIDADE E À INFÂNCIA e do MUNICÍPIO DE UNIÃO DA VITÓRIA/PR, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condeno a autora ao pagamento das custas e despesas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, em favor dos patronos de cada uma das rés, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. A autora é beneficiária da gratuidade da justiça ficando suspensos os ônus sucumbenciais e somente poderão ser executados se, nos 5 (cinco) anos subsequentes ao trânsito em julgado da decisão que as certificou, o credor demonstrar que a hipossuficiência que justificou a concessão de gratuidade deixou de existir, nos termos do artigo 98, § 3º, do CPC. Ultrapassado o prazo de 5 (cinco) anos, extinguem-se as obrigações da parte sucumbente. Dou por publicada e registrada. Intimem-se. Intime-se o ESTADO DO PARANÁ para o pagamento de 50% (cinquenta por cento) do valor dos honorários periciais que incumbiam à autora, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), à DRA. TÂNIA ANDRADE DECOUSSAU MACHADO pelo trabalho desempenhado como perita judicial nos presentes autos, acrescidos de correção monetária pelo IPCA-E, nos termos da Resolução 232/2016, artigo 2º, §5º, a partir da juntada do laudopericial (22/05/2025, seq. 128), considerando ser a autora beneficiária da gratuidade da justiça. Cumpram-se as demais disposições pertinentes do Código de Normas do Foro Judicial da Corregedoria Geral da Justiça. União da Vitória, data da assinatura digital. Leonor Bisolo Constantinopolos Severo Juíza de Direito