0006247-21.2024.8.16.0103

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA LAPA - VARA CÍVEL Av. João Joslin do Vale, 1240 - JD Cidade Nova - Lapa/PR - CEP: 83.752-201 Fone: 41-3622 2576 - E-mail: varacivellapa@gmail Autos n.º 0006247-21.2024.8.16.0103 Sentença 1. RELATÓRIO: Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, proposta por MARIO TEIDER em face de UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS. A petição inicial aduz, em síntese, que em janeiro de 2015 o Autor foi incluído como beneficiário de plano de saúde ofertado pela Ré, especificamente o plano “Flex cooparticipação1 enfermaria”, sendo que o Autor é portador de insuficiência cardíaca congestiva, com queixa de cansaço e edema de membros inferiores sem melhora com o tratamento clínico otimizado implementado. Aduz que no dia 25/11/2024 houve solicitação de seu médico para realização de diversos procedimentos médicos, mas que os procedimentos foram negados pela Requerida sob o argumento de que não se encontram no rol da ANVISA. Desta feita, ajuizou a presente demanda pugnando, liminarmente, pela determinação da realização do procedimento prescrito. Por fim, pugnou pela procedência do pedido. Com a petição inicial juntou procuração (mov. 1.2) e documentos (movs. 1.3/1.12). Inicialmente, foi proferida decisão na seq. 7.1, ocasião em que o pleito liminar foi deferido, determinando-se que a parte Requerida procedesse ao fornecimento do tratamento médico prescrito. Na sequência, a inicial foi recebida, sendo deferido os benefícios da justiça gratuita ao Requerente (mov. 16.1). O Requerido compareceu espontaneamente nos autos, e apresentou contestação no item 21.1, pugnando pela improcedência daPODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA LAPA - VARA CÍVEL Av. João Joslin do Vale, 1240 - JD Cidade Nova - Lapa/PR - CEP: 83.752-201 Fone: 41-3622 2576 - E-mail: varacivellapa@gmail ação, defendendo que o plano de saúde se sujeita ao regramento imposto pela ANS, não havendo, portanto, cobertura quando o procedimento não consta no rol da ANS. Em audiência de conciliação designada, as partes compareceram e não realizaram acordo (mov. 30.1). Em impugnação à contestação (mov. 32.1), os Autores rebateram os termos alegados pela parte Requerida, reafirmando o contido na inicial. Em sede de especificação de provas, a parte Autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide (mov. 36.1). A parte Requerida, por sua vez, pugnou pela produção da prova documental, consistente no parecer do NATJUS (mov. 37.1). Foi proferida decisão saneadora na seq. 39.1, ocasião em foram fixados os pontos controvertidos e determinada a produção de prova documental, bem como requisitou-se parecer do NAT-Jus. Informações do NAT-Jus no item 61.1. A parte Requerida pugnou pela realização de perícia médica objetivando ratificar a necessidade do tratamento prescrito (mov. 64.1). Não obstante, o pleito restou indeferido, determinando-se a intimação das partes para apresentação das alegações finais (mov. 72.1). A parte Autora apresentou suas razões finais na seq. 82.1, reafirmando os fundamentos já expostos nos autos e requerendo a procedência da ação. A parte Requerida, por seu turno, apresentou alegações finais no evento 85.1, requerendo a improcedência do pleito inicial e, por consequência, a revogação da tutela de urgência concedida nos autos. Nada mais sendo requerido, vieram-me conclusos. É o relatório. Decido.PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA LAPA - VARA CÍVEL Av. João Joslin do Vale, 1240 - JD Cidade Nova - Lapa/PR - CEP: 83.752-201 Fone: 41-3622 2576 - E-mail: varacivellapa@gmail 2. Fundamentação: O feito está apto para julgamento, eis que as provas deferidas foram produzidas, nos termos da decisão saneadora proferida nos autos. Ademais, inexistem questões preliminares ou prejudiciais a serem resolvidas, bem como nulidades a serem sanadas, presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, de forma que, passo à análise do mérito. 2.1. Do mérito: A parte Autora alega que é portador de insuficiência cardíaca congestiva, com queixa de cansaço e edema de membros inferiores sem melhora no tratamento clínico otimizado implementado e, devido as comorbidades, o médico que o assiste prescreveu a realização de alguns procedimentos, justificando se tratar da medida viável ao Autor, considerando as condições clínicas e o alto risco cirúrgico do Autor. Por sua vez, o Requerido defende que a cobertura não está prevista no rol de procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Não obstante, não merece amparo as razões invocadas pela parte Requerida. Isso porque, importa ressaltar, na espécie, a parte Ré não indicou qualquer alternativa igualmente eficaz aos exames prescritos, tampouco demonstrou que houvesse outra opção prevista na referida Diretriz de Utilização aplicáveis ao diagnóstico da parte Autora. Veja-se que o médico que acompanha o tratamento do Autor, Dr. Romulo Francisco Torres - CRM/PR 29300, justificou que o paciente apresenta quadro clínico de insuficiência cardíaca congestiva, comPODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA LAPA - VARA CÍVEL Av. João Joslin do Vale, 1240 - JD Cidade Nova - Lapa/PR - CEP: 83.752-201 Fone: 41-3622 2576 - E-mail: varacivellapa@gmail queixa de cansaço e edema de membros inferiores sem melhora com o tratamento clínico otimizado implementado. Ademais, destacou que o Autor é idoso, tem histórico de hipertensão, dislipidemia e passado de cirurgia para correção de aneurisma de aorta em 2007, de modo que as comorbidades, aliado a idade avançada, elevam o risco de mortalidade cirúrgica de forma expressiva. Frisou que o Autor está evoluindo com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca com resistência a melhoria diante da submissão ao tratamento farmacológico otimizado, mesmo com doses crescentes de diurético e vasodilatador, salientando ser imprescindível a realização do tratamento percutâneo como procedimento viável nesse momento, considerando as condições clínicas e o alto risco cirúrgico do paciente. Não desconhecendo do parecer técnico acostado no item 61.1, consigna-se que o parecer do NATJus possui natureza opinativa e não vinculante, não podendo prevalecer sobre a prescrição médica individualizada, especialmente quando há indicação técnica de inadequação das alternativas sugeridas. Ademais, em que pese a afirmação de que o procedimento prescrito não possui previsão nas normativas da ANS, ressalto que o rol da ANS, conforme art. 10, §12.º, da Lei n.º 9.656/98, constitui apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde, de forma que o fato de o procedimento não constar em tal rol não pode servir como fator limitante das obrigações das empresas atuantes no setor privado de planos assistenciais à saúde, vez que sua taxatividade não é absoluta. A Lei n.º 14.454/2022, a qual alterou a Lei n.º 9.656/98, em seu art. 1.º, reforça tal entendimento:PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA LAPA - VARA CÍVEL Av. João Joslin do Vale, 1240 - JD Cidade Nova - Lapa/PR - CEP: 83.752-201 Fone: 41-3622 2576 - E-mail: varacivellapa@gmail “Art. 1.º - Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”. Ademais, não cabe à operadora interferir nos procedimentos adotados a fim de definir ou questionar a necessidade do exame indicado por médico especializado, ao qual cabe definir a técnica empregada no tratamento da paciente com o intuito de se atingir o melhor resultado possível. A negativa, nesse contexto, afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, esvaziando o próprio objeto contratual, que é o acesso do beneficiário a tratamento de saúde adequado e de qualidade. Demais disso, “De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado” (AgInt no AREsp n. 1198799/SP, 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Lázaro Guimarães (Des. Conv. TRF5), julgado em 17/5/18, DJe 25/5/18). Assim, ainda que o contrato firmado entre as partes contenha cláusula que preveja que os procedimentos que não constem no Rol de Procedimentos da ANS estão excluídos da cobertura (mov. 39.4, art. 47, inciso XXXI, fl. 20), tais limitações são abusivas e nulas. Nesse sentido é o entendimento do e. Tribunal de Justiça: “RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DE EXAME. SEQUENCIAMENTO GENÉTICO. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. LIBERAÇÃO DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DA REQUERIDA NÃO PROVIDO. I. Caso em exame:I.1. A autora, beneficiária doPODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA LAPA - VARA CÍVEL Av. João Joslin do Vale, 1240 - JD Cidade Nova - Lapa/PR - CEP: 83.752-201 Fone: 41-3622 2576 - E-mail: varacivellapa@gmail plano de saúde administrado pela requerida, narrou que, em razão de investigação diagnóstica para síndrome de Ehlers-Danlos, foi-lhe prescrito o exame de exame genético de sequenciamento com análise de CNV. Afirmou que, apesar de sua necessidade e da previsão contratual, a operadora negou a cobertura do exame. Diante disso, pleiteou a condenação da requerida à cobertura do exame indicado;I.2. A sentença julgou procedente a pretensão inicial para determinar à requerida a autorização e o custeio integral do exame diagnóstico prescrito à autora, no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária de R$200,00 limitada a R$10.000,00 (mov. 37.1/39.1);I.3. A parte requerida interpôs recurso visando a reforma a decisão para o fim de julgar improcedente o pedido inicial alegando a inexistência de abusividade na negativa de cobertura do exame (mov. 45.1)II. Questões em discussão: A regularidade da negativa de cobertura do exame solicitado e o dever de cobertura. III. Razões de decidir: III.1. Acerca da negativa de cobertura, extrai-se da sentença: “O exame diagnóstico constitui meio necessário à adequada prestação do serviço de saúde, sendo instrumento essencial para a definição da conduta médica, não podendo ser tratado como procedimento eletivo ou acessório. Ainda que considerado o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.082, o rol da ANS não pode ser utilizado de forma automática para inviabilizar exame diagnóstico indispensável, sobretudo quando inexistente alternativa equivalente prevista e quando presente indicação médica fundamentada, como no caso concreto. (...) No caso concreto, a parte ré não apresentou qualquer elemento técnico apto a infirmar a prescrição médica, limitando-se à invocação genérica de cláusula contratual e do rol administrativo, o que caracteriza falha na prestação do serviço.”III.2. A Lei 14.454/2022 dispõe: “Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)”III.3. Aplicação do CDC - Súmula 608 do STJ: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. III.4. Interpretação mais benéfica - CDC: a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de forma mais benéfica ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC. III.5. Exames solicitados por médico especialista: não é possível restringir os exames e tratamentos adequados à doença apresentada pelo beneficiário, uma vez que o médico responsável pelo paciente é quem tem, de fato, as condições técnicas necessárias para indicar o tratamento mais adequado e que trará mais benefícios ao paciente, por ser ele quem acompanha a evolução do paciente e da sua doença. O Superior Tribunal de Justiça tem posicionamento firmado no sentido de que a cobertura a doença deve ser integral: “Segundo a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, é possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém o tipo de procedimento utilizado no tratamento de cada uma delas deve competir ao profissional habilitado.” (STJ, AgRg no AgRg no AREsp 635.857/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgadoPODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA LAPA - VARA CÍVEL Av. João Joslin do Vale, 1240 - JD Cidade Nova - Lapa/PR - CEP: 83.752-201 Fone: 41-3622 2576 - E-mail: varacivellapa@gmail em 15/09/2015, DJe 01/10/2015).Jurisprudência relevante: TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0039819-22.2024.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: Juíza Camila Henning Salmoria - J. 01.09.2025TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0001017-85.2023.8.16.0150 - Santa Helena - Rel.: Juíza Maria Roseli Guiessmann - J. 02.12.2024. TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0003829-43.2019.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: Juíza Manuela Tallão Benke - J. 08.06.2020” (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0021812-45.2025.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS CAMILA HENNING SALMORIA - J. 22.06.2026). Diante do exposto, comprovada a ilegalidade da negativa do procedimento, sendo imperiosa a confirmação da medida liminar deferida no mov. 7.1, para o fim de determinar que a parte Requerida seja compelida a fornecer a realização do tratamento médico pleiteado, de acordo com a prescrição médica. 2.2. Do dano moral: Para a determinação de responsabilidade civil, consubstanciada no dever de indenizar previsto nos artigos 186 e 927, do Código Civil, faz- se necessária a presença de determinados requisitos, como a ação ou omissão do agente, o dano, o nexo causal entre conduta e dano, a culpa e, ainda, a inexistência de excludentes da responsabilidade. Vejamos. A parte Autora sustenta que a negativa da parte Requerida em fornecer o tratamento de saúde adequado ao Autor, coloca em risco a piora sintomática da doença. Por sua vez, a Requerida afirma que somente agiu dentro de seu direito, aplicando cláusula contratual e normativa regulamentar, pautada no contrato firmado entre as partes. Pois bem. Consoante entendimento que vem sendo consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, tratando-se de inadimplemento de contrato que versa sobre plano de saúde, é cabível a indenização por danos morais a depender de cada caso.PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA LAPA - VARA CÍVEL Av. João Joslin do Vale, 1240 - JD Cidade Nova - Lapa/PR - CEP: 83.752-201 Fone: 41-3622 2576 - E-mail: varacivellapa@gmail Isso porque, mero descumprimento contratual não enseja a presunção de dano moral indenizável. Logo, a negativa ilegítima de cobertura do exame pleiteado por parte da parte Requerida somente enseja indenização por danos morais quando houver a demonstração de agravamento do quadro do paciente, ou prejuízo à saúde já debilitada. Assim, não desconhecendo das comorbidades que acometem o Autor, não vislumbro nos autos indícios de agravamento do quadro clínico ou comprovação de sofrimento decorrentes da negativa da parte Ré, limitando-se as alegações à narrativa genérica de que o não fornecimento dos exames poderá agravar seu quadro clínico. Nesse sentido, destaco entendimento jurisprudencial: “DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – ALEGAÇÃO DE NULIDADE POR JULGAMENTO ANTECIPADO AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA – FORNECIMENTO DE OFATUMUMABE (KESIMPTA) – ADI 7.265 DO STF – MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS PELA RN 584/2023, DUT 65.13 – INAPLICABILIDADE DA TESE DE AUSÊNCIA DE COBERTURA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO POR AUSÊNCIA DE PROVA DE AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO OU DO QUADRO CLÍNICO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.I. Caso em exame1. Trata-se de apelações cíveis interpostas pela operadora de plano de saúde e pela autora contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar o fornecimento do medicamento Ofatumumabe (Kesimpta), destinado ao tratamento de esclerose múltipla remitente recorrente, e rejeitar o pedido de compensação por danos morais. 2. A operadora sustentou nulidade da sentença por indeferimento de consulta ao NATJUS e de prova técnica, bem como defendeu a inexistência de cobertura obrigatória sob o argumento de que o medicamento somente seria exigível como segunda linha terapêutica, nos termos da DUT 65 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 3. A autora, por sua vez, requereu a reforma parcial da sentença para reconhecimento do dever de indenizar os danos morais decorrentes da negativa administrativa do tratamento. II. Questão em discussão4. A questão jurídica em discussão consiste em definir: (i) se houve nulidade da sentença por cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado; (ii) se a operadora estava obrigada ao custeio do medicamento prescrito; e (iii) se a negativa administrativa enseja indenização por danos morais. III. Razões de decidir5. A alegação de nulidade foi afastada, pois o Código de Processo Civil autoriza o julgamento antecipado quando o processo se encontra suficientemente instruído, cabendo ao magistrado, como destinatário da prova, indeferir diligências inúteis ou protelatórias, nos termos dos artigos 355, inciso I, e 370, parágrafo único, doPODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA LAPA - VARA CÍVEL Av. João Joslin do Vale, 1240 - JD Cidade Nova - Lapa/PR - CEP: 83.752-201 Fone: 41-3622 2576 - E-mail: varacivellapa@gmail CPC. 6. Reconheceu-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, com incidência do Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação contratual mais favorável à consumidora. 7. Ficou comprovado que a autora é portadora de esclerose múltipla remitente recorrente, doença grave e de evolução rápida, tendo o médico assistente prescrito o uso de Ofatumumabe (Kesimpta) como tratamento necessário para evitar sequelas irreversíveis e permitir o controle adequado da enfermidade. 8. O acórdão destacou que o medicamento tem registro regular na Anvisa e foi incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar pela Resolução Normativa 584/2023, no item DUT 65.13, circunstância que afasta a tese de ausência de cobertura contratual. 9. A referência à ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal foi examinada, concluindo-se que, ainda que se trate de discussão sobre cobertura fora do rol, os requisitos fixados pelo precedente estavam atendidos; no caso concreto, contudo, o ponto central foi que o medicamento já se encontrava expressamente previsto no rol vigente à época da negativa. 10. Quanto ao pedido de danos morais, concluiu-se pela sua improcedência, por ausência de demonstração de prejuízo concreto ao tratamento, agravamento do estado emocional ou piora do quadro clínico entre a negativa administrativa e a concessão da tutela judicial, não sendo suficiente, por si só, o inadimplemento contratual para justificar a reparação extrapatrimonial. IV. Dispositivo e tese11. Recursos desprovidos. Sentença mantida, com majoração dos honorários recursais em 2% (dois por cento), observada a gratuidade de justiça reconhecida à parte autora. Tese de julgamento: a negativa de cobertura de medicamento expressamente incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar para tratamento de esclerose múltipla é indevida. A indenização por dano moral exige prova de efetivo agravamento emocional ou clínico, não se presumindo do simples inadimplemento contratual” (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0016851-59.2024.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR ROBERTO PORTUGAL BACELLAR - J. 05.07.2026). Dessa feita, inexistindo nexo de causalidade entre a recusa e qualquer dano extrapatrimonial relevante a parte Autora, entendo pela improcedência do pedido conforme fundamentação supra. 3. DISPOSITIVO: Ante ao exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação, para o fim de determinar que a Requerida forneça o tratamento médico adequado ao Autor, conforme prescrição médica. Em face da sucumbência recíproca, condeno a parte Autora a arcar com 40% das custas e despesas processuais, cabendo à parte Requerida o equivalente a 60%.PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA LAPA - VARA CÍVEL Av. João Joslin do Vale, 1240 - JD Cidade Nova - Lapa/PR - CEP: 83.752-201 Fone: 41-3622 2576 - E-mail: varacivellapa@gmail Fixo os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa, considerando o zelo, a natureza da causa e o trabalho desenvolvido pelos advogados (artigos 85, §§2.º e 4.º, do Novo Código de Processo Civil), cujo pagamento fica rateado na mesma proporção. A condenação da parte Autora fica suspensa, haja vista a concessão do benefício da gratuidade da justiça (mov. 16.1). Publique-se, com as restrições de segredo de justiça. Registre-se. Intimem-se. 5. Cumpram-se as disposições pertinentes contidas no Código de Normas da Corregedoria-Geral da Justiça. Oportunamente, arquivem-se. 6. Demais intimações e diligências necessárias. Lapa, datado digitalmente. Ursula Boeng Juíza de Direito