0005695-18.2024.8.16.0148

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA REGIÃO METROPOLITANA DE LONDRINA - FORO REGIONAL DE ROLÂNDIA VARA CÍVEL DE ROLÂNDIA - PROJUDI Avenida Presidente Arthur Bernardes, 723 - Centro - Rolândia/PR - CEP: 86.600-117 - Fone: (43) 3015-2986 - E-mail: licb@tjpr.jus.br Autos nº. 0005695-18.2024.8.16.0148 Processo: 0005695-18.2024.8.16.0148 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Obrigação de Fazer / Não Fazer Valor da Causa: R$10.000,00 Autor(s): Rodrigo Francisco Fernandes Réu(s): UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – Relatório RODRIGO FRANCISCO FERNANDES ajuizou Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em face de UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Alegou, em síntese, que é beneficiário de plano de saúde administrado pela ré desde 01/03/2013 e que, em 12/07/2024, foi diagnosticado com neoplasia de reto médio, CID C20, com indicação médica para tratamento neoadjuvante mediante radioterapia e quimioterapia, para posterior cirurgia. Sustentou que os médicos responsáveis por seu acompanhamento indicaram a realização de radioterapia pelas técnicas IMRT e/ou VMAT, por se tratarem de modalidades mais adequadas ao seu quadro clínico e capazes de reduzir os efeitos adversos da radiação sobre órgãos vizinhos. Afirmou que a ré negou a cobertura do tratamento sob o fundamento de que o procedimento não constaria do rol da ANS para a hipótese específica apresentada. Requereu, em tutela de urgência, a determinação para que a ré custeasse integralmente as sessões de radioterapia pelas plataformas IMRT e/ou VMAT, na forma indicada pelos médicos assistentes. No mérito, postulou a confirmação da tutela, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A tutela de urgência foi deferida no mov. 7.1, determinando-se à ré que desse início, no prazo de 05 dias úteis, à integral cobertura das sessões de radioterapia pelas plataformas IMRT e/ou VMAT, na forma e periodicidade indicadas pelo médico responsável, sob pena de multa diária. A ré interpôs agravo de instrumento. O Tribunal de Justiça do Estado do Paraná indeferiu o efeito suspensivo e, posteriormente, manteve a decisão agravada. Citada, a ré apresentou contestação. Defendeu, em síntese, a regularidade da negativa, ao argumento de que a radioterapia IMRT não possui cobertura obrigatória para neoplasia de reto médio, pois o rol da ANS apenas contemplaria a técnica para tumores de cabeça e pescoço. Alegou que havia alternativa terapêutica disponível no rol, consistente na radioterapia conformada tridimensional. Sustentou, ainda, a inexistência de dano moral indenizável. Houve réplica. Em audiência de instrução e julgamento as partes deixaram de produzir provas oral e testemunha, pelo que o feito foi remetido à conclusão. É o relatório. Decido. II – Fundamentação O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A prova documental já produzida é suficiente ao julgamento da controvérsia. A questão central é eminentemente jurídica e documental: saber se, havendo cobertura contratual para a doença e prescrição médica específica, é lícita a negativa de cobertura da técnica de radioterapia indicada ao autor. A realização de perícia médica, no caso concreto, não se mostra necessária. A existência da doença, a indicação do tratamento e a negativa administrativa são fatos suficientemente demonstrados nos autos. Ademais, a escolha da técnica terapêutica adequada compete aos médicos assistentes, que acompanham diretamente o paciente, não cabendo ao plano de saúde substituir a conduta médica por critério administrativo ou econômico. Pela mesma razão, indefiro a oitiva de médico especialista e/ou auditor requerida pela ré, pois eventual esclarecimento técnico pretendido não altera a premissa jurídica essencial da demanda: havendo doença coberta e prescrição fundamentada, a operadora não pode restringir indevidamente o meio terapêutico indicado para o tratamento. Passo ao mérito. A relação jurídica mantida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, pois se trata de contrato de plano de saúde não administrado por entidade de autogestão. No caso, é incontroverso que o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e que foi diagnosticado com neoplasia de reto médio, CID C20. Também restou comprovado que houve prescrição médica para realização de radioterapia pelas técnicas IMRT e/ou VMAT, em razão das particularidades do quadro clínico do paciente e da necessidade de redução dos danos aos tecidos e órgãos adjacentes. A negativa da ré fundou-se, essencialmente, na alegação de ausência de previsão obrigatória no rol da ANS para a doença específica do autor, bem como na existência de método alternativo, consistente na radioterapia conformada tridimensional. A tese defensiva não merece acolhimento. É legítimo que os contratos de plano de saúde estabeleçam as doenças cobertas, mas, uma vez coberta a enfermidade, não se admite que a operadora restrinja, de forma abusiva, o tratamento indicado pelo médico assistente como o mais adequado ao caso concreto. O objeto do contrato de assistência à saúde não se limita à cobertura formal de procedimentos, mas à efetiva prestação de serviços destinados à preservação da saúde e da vida do beneficiário. Assim, cláusulas ou interpretações administrativas que esvaziem a finalidade do contrato devem ser afastadas, nos termos dos arts. 47 e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. A circunstância de a técnica prescrita não constar do rol da ANS para a exata hipótese clínica do autor não autoriza, por si só, a negativa de cobertura. Com a alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, o rol da ANS deve ser compreendido como referência básica, não como obstáculo absoluto à cobertura de tratamento indicado por médico assistente, especialmente quando há cobertura da doença, inexistência de exclusão contratual válida e indicação técnica fundamentada. No caso concreto, a prescrição médica não se apresenta genérica. Os profissionais que acompanham o autor apontaram expressamente a pertinência das técnicas IMRT e/ou VMAT em razão da localização do tumor e dos riscos de comprometimento de órgãos vizinhos, com potencial redução de efeitos colaterais relevantes. A ré, por sua vez, não demonstrou que o tratamento indicado fosse experimental, ineficaz ou contraindicado ao quadro do autor. Limitou-se a invocar a ausência de cobertura obrigatória no rol da ANS e a existência de alternativa terapêutica, o que não se sobrepõe à prescrição médica específica em situação de doença grave. Ressalte-se que a decisão liminar proferida nestes autos foi submetida ao Tribunal de Justiça do Estado do Paraná em agravo de instrumento, tendo sido mantida. Na ocasião, reconheceu-se, em cognição própria do recurso, a presença dos requisitos para a cobertura do tratamento prescrito. Embora a decisão do agravo tenha sido proferida em sede de tutela provisória, seus fundamentos reforçam a conclusão ora adotada, agora em cognição exauriente, à luz do conjunto documental constante dos autos. Desse modo, deve ser confirmada a tutela de urgência anteriormente deferida, para condenar a ré ao custeio integral das sessões de radioterapia pelas plataformas IMRT e/ou VMAT, conforme prescrição médica, no período, quantidade e periodicidade indicados pelos médicos responsáveis pelo tratamento do autor. Passo ao pedido de indenização por danos morais. Em regra, o mero inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral indenizável. Contudo, nos contratos de plano de saúde, a recusa indevida de cobertura de tratamento necessário a paciente acometido por doença grave ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano. No caso, a negativa ocorreu em contexto de tratamento oncológico, em que o autor, já fragilizado pelo diagnóstico de câncer, foi obrigado a recorrer ao Poder Judiciário para obter cobertura de tratamento indicado por seus médicos. A conduta da ré agravou situação de angústia, insegurança e aflição experimentada pelo beneficiário, que dependia da rápida autorização do tratamento para enfrentamento de doença grave. O dano moral, nessas circunstâncias, decorre da própria gravidade da recusa indevida. A alegação de que a negativa estaria baseada em interpretação do rol da ANS não afasta o dever de indenizar. A operadora assumiu o risco de sua interpretação restritiva, em prejuízo de consumidor em situação de especial vulnerabilidade, diante de tratamento oncológico prescrito por médicos especialistas. Quanto ao valor, a indenização deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da doença, a natureza da recusa, a capacidade econômica das partes, o caráter compensatório da medida e a vedação ao enriquecimento sem causa. Diante dessas circunstâncias, fixo a indenização por danos morais em R$ 10.000,00, quantia que se mostra adequada ao caso concreto. III – Dispositivo Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por RODRIGO FRANCISCO FERNANDES em face de UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para: a) confirmar a tutela de urgência deferida no mov. 7.1; b) condenar a ré a custear integralmente as sessões de radioterapia pelas plataformas IMRT e/ou VMAT, conforme prescrição médica, na forma, quantidade e periodicidade indicadas pelos médicos responsáveis pelo tratamento do autor, enquanto houver indicação clínica; c) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, corrigido monetariamente pelo INPC a partir desta sentença e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Considerando a sucumbência mínima da parte autora, condeno a ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Mantenho a gratuidade da justiça anteriormente concedida ao autor. Em caso de eventual descumprimento da obrigação de fazer, fica mantida a multa fixada na decisão liminar, sem prejuízo de posterior reavaliação, caso necessário. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se, observadas as cautelas de praxe. Rolândia, 11 de junho de 2026. Marcos Rogério César Rocha Juiz de Direito