0005400-88.2019.8.19.0045

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela de urgência ajuizada por DÉBORA FEITOSA PEDROSA em face de UNIMED RESENDE RJ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A parte autora narra, em síntese, que era portadora de obesidade mórbida, com IMC de 50,57 kg/m², tendo se submetido à cirurgia bariátrica custeada pela ré, após a qual eliminou aproximadamente 62 kg. Sustenta que, em razão da grande perda de peso, passou a necessitar de cirurgias plásticas reparadoras no abdômen, mamas, braços, coxas e face, conforme indicação médica. Aduz que a ré autorizou apenas o procedimento abdominal, recusando-se a custear os demais, sob alegação de ausência de cobertura, embora se trate de procedimentos reparadores e funcionais, decorrentes do tratamento da obesidade mórbida. Requereu a concessão da gratuidade de justiça, a condenação da ré à cobertura integral das cirurgias reparadoras e o pagamento de indenização por danos morais. Às fls. 40, foi determinada a juntada de documentos para apreciação da gratuidade de justiça e da negativa da ré. A autora se manifestou às fls. 44, juntando documentação fiscal e informando que a negativa da operadora teria ocorrido apenas verbalmente, sem fornecimento de documento escrito. Às fls.52, foi deferida a gratuidade de justiça e determinada a intimação da ré para manifestação sobre o pedido de tutela antecipada, bem como sua citação para contestação. A ré apresentou contestação às fls. 186/198, sustentando, em síntese, ausência de pedido médico para os procedimentos diversos da dermolipectomia abdominal, caráter estético das cirurgias postuladas, exclusão contratual e legal de procedimentos estéticos, ausência de previsão no rol da ANS e necessidade de observância da rede credenciada. Em réplica ( fls.207/210), a autora impugnou as alegações defensivas, sustentando que as cirurgias reparadoras pós-bariátricas possuem caráter funcional e constituem continuação do tratamento da obesidade mórbida, requerendo a procedência dos pedidos. Instadas as partes à especificação de provas, a autora se manifestou às fls.221/225, requerendo prova documental, com inversão do ônus da prova, oitiva de testemunha, depoimento pessoal do representante da ré e produção de prova técnica simplificada ou, subsidiariamente, perícia médica, para apuração do caráter reparador dos procedimentos. A ré se manifestou às fls.231 informando não ter outras provas a produzir. Decisão saneadora ( fls.246/248), decretando a inversão do ônus da prova em favor da autora, reconhecimento da relação de consumo, indeferimento inicial da tutela provisória diante da então reputada necessidade de perícia médica, fixação dos pontos controvertidos e deferimento de prova oral, documental e pericial. Às fls. 346/347, foi deferida tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse/custeasse a cirurgia reparadora descrita no laudo de fls. 208, com fornecimento dos insumos necessários, no prazo de 15 dias, sob pena de multa única de R$ 10.000,00. Naquela decisão, consignou-se que a ré, como negativa, apenas informara que os procedimentos não faziam parte do rol de procedimentos editados pela ANS e, portanto, não teriam cobertura contratual, conforme fls. 232, §1º. Também foi registrada a incidência da Súmula nº 258 do TJRJ. Posteriormente, a decisão de fls. 370 restou revogada, em razão do risco de irreversibilidade do provimento e da necessidade de suspensão do feito por força do Tema Repetitivo nº 1069 do STJ, permanecendo os autos em arquivo provisório. Após o julgamento definitivo do Tema 1069/STJ, a autora ( fls.385/389) requereu o desarquivamento e a retomada do processo, afirmando que a tese repetitiva transitou em julgado e reconheceu a obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-bariátrica. É O RELATÓRIO. DECIDO. O feito comporta julgamento imediato, na forma do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A prova documental constante dos autos é suficiente ao julgamento da lide, sendo desnecessária, neste momento, a produção de prova pericial judicial. A controvérsia jurídica central, que motivou o sobrestamento do processo, foi solucionada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº 1069, que fixou entendimento vinculante no sentido de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por constituir parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. O mesmo Tema 1069/STJ estabeleceu que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-bariátrica, a operadora de plano de saúde pode utilizar o procedimento de junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais, sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário e sem vinculação do julgador ao parecer desfavorável. No caso concreto, é incontroverso que a autora se submeteu à cirurgia bariátrica, procedimento relacionado ao tratamento de obesidade mórbida, e que apresentou perda ponderal expressiva, superior a 62 kg, conforme narrado na inicial. Também não há controvérsia quanto à autorização, pela ré, da dermolipectomia abdominal, circunstância expressamente reconhecida pela própria demandada em sua contestação e apontada pela autora quando da especificação de provas. A controvérsia remanescente diz respeito à cobertura dos demais procedimentos reparadores indicados em razão das sequelas decorrentes da perda ponderal pós-bariátrica, especialmente em mamas, braços, coxas e face. A negativa da ré não se sustenta. A Súmula nº 258 do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro estabelece que a cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador. A tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1069 confirmou esse entendimento, reconhecendo que a cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente após cirurgia bariátrica é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por integrar o tratamento da obesidade mórbida. A alegação de que os procedimentos teriam caráter meramente estético não prevalece diante da documentação médica constante dos autos e da própria natureza das sequelas decorrentes de perda ponderal acentuada após gastroplastia. A finalidade das cirurgias reparadoras pós-bariátricas não é embelezadora, mas terapêutica, funcional e reparadora, voltada à restauração da integridade física e psíquica da paciente, bem como à prevenção de complicações decorrentes do excesso de pele, como dermatites, assaduras, infecções, dificuldade de higienização, limitação funcional e sofrimento psicológico. Também não prospera a alegação de ausência de previsão no rol da ANS. A negativa fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol ou em cláusula contratual excludente de procedimento estético não pode afastar a cobertura de procedimento de natureza reparadora e funcional, especialmente quando relacionado a doença coberta pelo plano de saúde e indicado como continuidade do tratamento de obesidade mórbida. A ré, caso tivesse dúvida técnica justificada e razoável acerca do caráter reparador ou estético dos procedimentos indicados, poderia ter instaurado junta médica, às suas expensas, como admitido pela tese do Tema 1069/STJ. Não há demonstração nos autos de que tenha adotado tal providência, limitando-se a negar a cobertura sob fundamentos genéricos de ausência no rol, exclusão contratual e suposto caráter estético. Ressalte-se que a decisão de fls. 346/347 já havia reconhecido, em juízo de cognição sumária, que a negativa da ré se limitava à alegação de ausência dos procedimentos no rol da ANS, conforme fls. 232, e que a cirurgia reparadora descrita no laudo de fls. 208 atraía a incidência da Súmula nº 258 do TJRJ. A posterior revogação da tutela não decorreu do afastamento do direito material da autora, mas do risco de irreversibilidade da medida e da suspensão nacional então determinada no Tema 1069/STJ. Superado o motivo da suspensão, com o julgamento definitivo do repetitivo, impõe-se a procedência do pedido de obrigação de fazer, observados os limites da rede credenciada e da efetiva indicação médica dos procedimentos reparadores ou funcionais decorrentes da cirurgia bariátrica. Quanto à pretensão de realização dos procedimentos com médico livremente escolhido pela autora, independentemente da rede credenciada, o pedido não comporta acolhimento irrestrito. O contrato de plano de saúde, em regra, vincula a cobertura à rede credenciada, salvo inexistência de profissional ou estabelecimento apto, recusa injustificada, demora excessiva ou impossibilidade concreta de realização do procedimento na rede própria ou referenciada. Assim, a ré deverá autorizar e custear os procedimentos preferencialmente em sua rede credenciada, cabendo o custeio fora da rede apenas se inexistente profissional habilitado ou se houver demora injustificada na autorização ou agendamento. Passo ao dano moral. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico necessário, sobretudo em contexto de cirurgia reparadora decorrente de tratamento de obesidade mórbida, ultrapassa o mero inadimplemento contratual. A negativa impôs à autora insegurança, angústia e prolongamento de sofrimento físico e psíquico relacionado às sequelas da perda ponderal expressiva após cirurgia bariátrica. A conduta configura falha na prestação do serviço e enseja reparação moral, em consonância com a jurisprudência do TJRJ em casos de negativa indevida de cobertura de tratamento de saúde. Na fixação do valor, devem ser observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a finalidade compensatória da indenização, a função pedagógica da condenação e a vedação ao enriquecimento sem causa. Considerando as circunstâncias do caso concreto, fixo a indenização por danos morais em R$ 5.000,00, quantia adequada aos parâmetros usualmente adotados em casos semelhantes e suficiente à compensação do dano experimentado. Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) condenar a ré UNIMED RESENDE RJ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a autorizar e custear integralmente as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas à autora em decorrência da cirurgia bariátrica, abrangendo abdômen, mamas, braços, coxas e face, desde que indicadas pelo médico assistente como necessárias à reparação funcional das sequelas decorrentes da perda ponderal pós-bariátrica; b) determinar que a ré providencie a autorização e o agendamento dos procedimentos no prazo de 30 dias, em rede credenciada apta, sob pena de multa única de R$ 10.000,00, sem prejuízo de majoração ou adoção de outras medidas coercitivas em caso de resistência injustificada; c) determinar que, inexistindo profissional ou unidade credenciada apta, ou havendo demora injustificada no agendamento ou autorização, a ré custeie os procedimentos fora da rede credenciada, em estabelecimento e com profissionais habilitados, nos limites necessários à efetiva realização do tratamento; d) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 ( cinco mil reais), devendo os juros moratórios incidirem desde a citação, na forma do artigo 405, do código civil, aplicando-se aos juros a taxa SELIC, deduzido o IPCA, conforme o disposto no parágrafo primeiro do artigo 406 do Código Civil, e incidência de correção monetária a partir da sentença, momento em que se aplicará a taxa SELIC cumulativamente nos juros e correção monetária. Julgo improcedente apenas o pedido de autorização irrestrita para realização dos procedimentos com profissional livremente escolhido pela autora, independentemente da existência de rede credenciada apta, ressalvada a hipótese de inexistência de prestador credenciado habilitado ou demora injustificada, nos termos acima fixados. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil, considerada a sucumbência mínima da parte autora. Publique-se. Intimem-se. Transitada em julgado, nada sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se