0005167-86.2021.8.19.0024

Trata-se de ação cominatória c/c indenização por danos materiais e morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por ROBERTO CARLOS DOS SANTOS CRUZEIRO em face de AMESC - ASSOCIAÇÃO MÉDICA ESPÍRITA CRISTÃ (GRUPO CEMERU SAÚDE). Alega o autor que, em 29/09/2017, contratou o plano de saúde Plano Ouro Empresarial junto à ré. Submeteu-se a cirurgia para implante de prótese peniana, a fim de tratar disfunção erétil. Todavia, conforme indicação médica, o procedimento não se revelou eficaz, sendo necessária nova intervenção com substituição da prótese por outra de tamanho adequado. Em 31/08/2021, a ré negou a autorização, sob o fundamento de que se trataria de procedimento estético. Requereu a condenação da ré à autorização do procedimento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00. A tutela de urgência foi indeferida (fls. 89/90). Em contestação (fls. 51/64), a ré sustentou a ausência dos requisitos da tutela de urgência. Ainda, afirmou que o procedimento tem finalidade estética, não abrangido pela cobertura obrigatória (art. 10, II, da Lei nº 9.656/98). Por fim, disse que o rol da ANS seria taxativo, inexistindo dano e nexo de causalidade para o reconhecimento da responsabilidade civil. Saneado o feito (fls. 89 e ss.), foi deferida a prova pericial, fixado como ponto controvertido se a prótese anteriormente implantada era adequada ao quadro clínico do autor e se o novo procedimento tem natureza estética. O laudo pericial juntado às fls. 185/189, sendo prestados esclarecimentos complementares (fls. 230/231). A ré requereu a declaração de nulidade da perícia e a realização de nova prova técnica (fls. 238/239). É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO II.1 - Da desnecessidade de nova perícia Indefiro o pedido de nulidade da perícia e de nomeação de novo perito formulado pela ré. Embora concisa, a perícia médica cumpriu adequadamente sua finalidade de municiar o Juízo com os elementos técnicos necessários ao deslinde da controvérsia. O perito, urologista nomeado por este Juízo, foi expresso ao concluir pela necessidade da substituição da prótese, consignando que a prótese utilizada anteriormente tinha sido de tamanho [menor] que o necessário e que a troca de próteses, em princípio, resolveria o problema da disfunção erétil , reputando mandatória a nova abordagem cirúrgica (fls. 187/188). Referida conclusão, aliada à expressa indicação do médico assistente que acompanha o autor, é suficiente ao esclarecimento do caso, tornando desnecessária a repetição da prova. Acrescente-se que a ré não apresentou laudo de assistente técnico capaz de infirmar, tecnicamente, as conclusões periciais, limitando-se a manifestar discordância pessoal quanto ao teor do laudo. A mera irresignação, desacompanhada de contraprova técnica, não autoriza a realização de nova perícia, sob pena de indevida procrastinação. Registre-se, por fim, que o feito tramita há aproximadamente 05 (cinco) anos, sendo que a renovação da prova pericial afrontaria os princípios da razoável duração do processo (art. 5º, LXXVIII, da CF, e art. 4º do CPC) e da eficiência, notadamente em causa cuja instrução já se mostra madura para julgamento. II.2 - Do mérito A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. A controvérsia central reside em definir se o procedimento pretendido pelo autor - substituição de prótese peniana por outra de tamanho adequado - possui natureza estética (excluída da cobertura, na forma do art. 10, II, da Lei nº 9.656/98, como sustenta a ré) ou terapêutica (necessária ao tratamento da disfunção erétil, moléstia efetivamente coberta). As provas dos autos são conclusivas no sentido de que a negativa da ré foi injustificada. Com efeito, o laudo do médico assistente (fl. 33) indicou expressamente a necessidade de novo procedimento cirúrgico, com substituição da prótese. Tal indicação foi integralmente corroborada pela prova pericial produzida sob o crivo do contraditório. O perito do Juízo foi categórico ao afirmar que a prótese anteriormente implantada revelou-se inadequada ao quadro clínico do autor, e que a nova cirurgia se insere na lista de medidas necessárias para a solução do problema da disfunção erétil, reputando-a mandatória (fls. 187/188 e 230/231). Ficou demonstrado, portanto, que não se trata de procedimento estético, mas sim de intervenção destinada a corrigir a inadequação da prótese anterior e a proporcionar efetiva melhora do quadro clínico apresentado pelo paciente, restaurando a função erétil comprometida - tratamento de moléstia coberta pelo contrato. A tese defensiva de que a mera coincidência do material solicitado revelaria finalidade estética não se sustenta diante da prova técnica. O que os autos evidenciam é que a primeira cirurgia foi insuficiente para atingir o resultado terapêutico esperado, justamente por conta do dimensionamento inadequado da prótese, impondo-se a nova intervenção como continuidade e complementação do próprio tratamento anteriormente custeado pela ré. Fixada a natureza terapêutica do procedimento, cai por terra o único fundamento da recusa, qual seja, o caráter supostamente estético (art. 10, II, da Lei nº 9.656/98). A hipótese não se subsome à exclusão legal, que alcança apenas os procedimentos com exclusiva finalidade estética - o que não é o caso dos autos. Ademais, cumpre assentar que compete ao plano de saúde estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou a técnica adequada à cura, incumbência que pertence ao profissional que assiste o paciente. Havendo expressa indicação médica, ratificada por perícia judicial, a negativa de cobertura mostra-se abusiva. Impõe-se, pois, a procedência do pedido cominatório. II.3 - Do dano moral Igualmente procedente o pedido indenizatório. A recusa injustificada de cobertura de procedimento necessário à saúde do autor, com indicação médica expressa, por si só, não acarreta danos morais indenizáveis, que não colorem a figura do dano in re ipsa , conforme entendimento recente do STJ. Contudo, o caso em tela ostenta particularidades que demonstram o efetivo dano moral. A negativa privou o autor, portador de disfunção erétil, de tratamento apto a restaurar sua função e sua qualidade de vida, atingindo diretamente sua dignidade e integridade psicofísica, agravada pela necessidade de socorrer-se do Judiciário e submeter-se a longo trâmite processual. O dano moral, na hipótese, restou devidamente demonstrado, inclusive pela perda do tempo útil do consumidor. Quanto ao quantum , à luz dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e considerando as circunstâncias do caso, a intensidade do abalo, o porte econômico da ré e o caráter pedagógico da condenação, fixo a indenização em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), montante que se mostra adequado a compensar o dano sem ensejar enriquecimento sem causa. III - DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos, com resolução do mérito (art. 487, I, do CPC), para: a) CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em AUTORIZAR e CUSTEAR o procedimento cirúrgico de substituição da prótese peniana, conforme indicação do médico assistente (fl. 33) e da prova pericial, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00, sem prejuízo de majoração; b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA-E, a partir desta data, e acrescido de juros desde a citação, observada a SELIC e excluída a correção monetária deste índice, sob pena de bis in idem . Condeno a ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º, do CPC). P.R.I.