0004034-48.2020.8.19.0087

Trata-se de ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência proposta por GLEICIANE DIAS MARTINS em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE. Relata a autora, na qualidade de beneficiária do plano de saúde fornecido pela parte ré, na modalidade coletivo por adesão, que é portadora de artrose degenerativa de ATM bilateral, tendo sido recomendado pelo médico responsável a realização de procedimento cirúrgico, o qual foi negado pela ré. Requer a concessão de tutela de urgência para determinar que a Ré autorize a realização do procedimento e, no mérito, indenização por danos morais. Inicial de fls. 03/09, devidamente instruída com os anexos de fls. 10/24. Decisão de fls. 27/28, deferindo JG a autora e concedendo a tutela pleiteada. Contestação nas fls. 49/164. No mérito, afirma a Ré que não havia comprovação de indicação cirúrgica para o caso, de acordo com sua junta médica. Afirma que o orçamento da cirurgia com os materiais indicados, resulta em valores exorbitantes. Requer a improcedência dos pedidos autorais. Petição da Ré na fl. 166, informando a interposição de agravo. Petição da autora na fl. 195, informando o descumprimento da tutela. Decisão de Saneamento e Organização do Processo nas fls. 210/213. Deferida produção de prova pericial. Deferida tutela no agravo conforme fls. 266/269. Petição da Ré nas fls. 280/282, informando o cumprimento da tutela. Petição da autora na fl. 284, informando que não foi submetida a cirurgia. Decisão nas fls. 312/314, determinando a intimação pessoal da Ré. Petição da Ré nas fls. 386/387, informando o cumprimento e que não assiste razão a autora. Laudo de Perícia nas fls. 536/554. Perito pede prontuários para conclusão pericial. Despacho de fl. 611, determinando ofício ao hospital responsável para disponibilizar prontuário. Documentos anexados nas fls. 650/725. Esclarecimento nas fls. 747/748, somado a manifestação das fls. 797. É O RELATÓRIO. DECIDO. De início, ressalta-se que a prova pericial deve ser analisada em conjunto com as demais provas constantes dos autos, e não de forma isolada. Embora o Perito tenha ressaltado a necessidade de acesso a outros documentos para apresentar conclusão mais fundamentada, tal circunstância não invalida o laudo pericial, nem impede o julgamento da demanda. Isso porque os elementos já constantes dos autos, somados às conclusões do laudo pericial, mostram-se suficientes para a formação do convencimento deste Juízo e para o deslinde da controvérsia. Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais e considerando inexistirem novas provas a serem produzidas, além das já constantes nos autos, passo ao exame do mérito. A relação jurídica entre as partes é de consumo, já que estão presentes os requisitos subjetivos (consumidor e fornecedor - artigos 2º e 3º da Lei 8078/90) e objetivos (produto e serviço - §§ 1º e 2º do artigo 3º da mesma lei) de tal relação. Neste sentido, confira-se o teor da Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. . Cuida-se de ação em que a autora alega que houve negativa indevida da Ré, quanto a autorização de procedimento cirúrgico indicado pelo médico da autora. O ponto controvertido consiste em verificar se houve falha na prestação de serviços, quando da negativa da Ré, verificando se de fato não era caso de indicação cirúrgica. No caso, a autora é segurada do plano fornecido pela ré, como se verifica na fl. 20. O laudo médico acostado nas fls. 15/16, revela que a demandante é portadora de artrose degenerativa de ATM bilateral, sendo- lhe indicado procedimento cirúrgico. Na produção de prova pericial para dirimir a controvérsia, analisando os apontamentos pelo Perito nas fls. 536/554, em cotejo com os esclarecimentos de fls. 747/748 e 797, ressalto os trechos: De qualquer forma a cirurgia parece ter alcançado o seu resultado já que a Autora informou melhora sintomatológica. . E também: A melhora da paciente, em nosso entendimento, é a melhor evidência de que o tratamento tinha indicação. . Somado a isso, ressalta-se o disposto no Enunciado de Súmula nº 211 do TJRJ, segundo o qual: Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. . Nesse sentido, indevida a negativa por parte do plano sob a prerrogativa apresentada, uma vez que o médico do autor detém capacidade técnica para avaliar a necessidade quanto ao procedimento e ao material a ser empregado na cirurgia. Na mesma linha de raciocínio o entendimento consolidado no enunciado 340 da Súmula deste Egrégio TJRJ, cujo teor abaixo se transcreve: Ainda que admitida a possibilidade do contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. referência: processo administrativo nº. 0053831 70.2014.8.19.0000 - julgamento em 04/05/2015 - relator: desembargador Jesse torres. votação por maioria. De mais a mais, frise-se que os contratos devem ser interpretados à luz da boa-fé objetiva e de maneira favorável à parte hipossuficiente, de modo a manter o equilíbrio na relação contratual. Destaco que os contratos de assistência médica possuem como finalidade o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde e a vida do beneficiário e de sua família ou dependentes. Logo, deve a operadora de Saúde concentrar-se nos deveres de cuidado e cooperação oriundos do princípio da boa-fé objetiva, uma vez que o tratamento de saúde deve ser prestado ao beneficiário com lealdade, razão pela qual se revela, na hipótese dos autos, a pertinência do contido na inicial. Portanto, evidenciada a falha na prestação de serviços que consiste na negativa por parte da Ré, deve ser responsabilizada nos termos do art. 14 do CDC. Nesse sentido: Apelação cível. Direito do consumidor. Contrato de plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Autora portadora de hérnia de disco lombar no nível L5-S1. Dores incapacitantes. Necessidade de cirurgia de coluna por via endoscópica. Negativa da operadora. Sentença de procedência. Recurso da ré. Manutenção. Laudo médico que atesta a imprescindibilidade do procedimento. Paciente que não respondeu aos inúmeros tratamentos conservadores anteriormente efetuados. O plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato (REsp 183719/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2008, DJe 13/10/2008). É do médico a atribuição de definir o cabimento da técnica e meio adequado. Havendo cobertura contratual para a doença, afigura-se abusiva a restrição ou limitação de procedimentos, tratamentos médicos. Incidência das Súmulas 211 e 340 do TJRJ. Os materiais considerados determinantes ao sucesso da cirurgia, por serem partes integrantes do procedimento cirúrgico e fundamentais ao próprio êxito da intervenção, não podem ser excluídos da cobertura contratual. Súmula 112 desta Corte. Falha na prestação do serviço. Dano moral configurado. Verba extrapatrimonial, fixada na sentença, que atende aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e demais parâmetros jurisprudenciais. Desprovimento do recurso. (0803288-12.2023.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). LUCIANO SABOIA RINALDI DE CARVALHO - Julgamento: 07/11/2024 - DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª CÂMARA CÍVEL)) Desse modo, impõe-se confirmar a tutela de fls. 266/269 e 464/472, tornando-a definitiva. Com relação ao pedido de indenização por danos morais, este também merece acolhimento, conforme preceitua a súmula 339 do TJRJ: A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. A compensação por danos morais, ao contrário do que ocorre com a indenização por danos patrimoniais, não se funda na restitutio in integrum , considerando a impossibilidade de reposição ao status quo anterior à lesão. Além disso, o dano moral há de ser considerado não só sob um aspecto meramente ressarcitório, mas também sob o ângulo preventivo-pedagógico, visando a chamar a atenção para que os fatos lesivos não tornem a ocorrer. Na busca de fixar um valor que seja suficiente para reparar o dano de forma mais completa possível, sem importar em enriquecimento sem causa por parte do ofendido, deve o quantum debeatur ser fixado de forma proporcional, moderada, razoável e compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado, a capacidade econômica e as condições sociais do causador do dano e do lesado, dentre outras circunstâncias relevantes. Desse modo, considerando as peculiaridades observadas, entendo que o valor da compensação deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Com fundamento, JULGO PROCEDENTES os pedidos com resolução do mérito, na forma do art. 487, I do CPC, para: 1) confirmar a tutela de fls. 266/269 e 464/472, tornando-a definitiva. 2) condenar a ré ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pelo dano moral sofrido pela autora, com incidência de juros legais a partir da data da citação e de correção monetária, pelos índices da CGJ do TJRJ, a contar a partir da publicação desta sentença. Condeno a ré nas despesas processuais e nos honorários advocatícios que arbitro em 10% do valor da condenação. Advirto, desde já, que embargos declaratórios não se prestam à revisão de fatos e provas, nem à impugnação da justiça da decisão, cabendo sua interposição nos estreitos limites previstos no artigo 1.022 do CPC. A interposição de embargos declaratórios meramente protelatórios ensejará a aplicação de multa, nos termos do artigo 1.026, § 2.º, do CPC. Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se. P.R.I.